張國霞 董斐 柳紅良

脾胃病是臨床常見病和多發(fā)病,治療方法很多。葉天士云:“肝為起病之源,胃為傳病之所,醒胃必先制肝,培土必先制木?！泵鞔t(yī)學(xué)家薛己明確指出:“凡脾之得疾,必先察其肝。蓋肝者脾之賊?！敝嗅t(yī)臨床上,“從肝論治脾胃病”已成為共識。從中醫(yī)基礎(chǔ)理論的角度而言,肝與脾胃在生理和病理上關(guān)系密切。因此,治療脾胃病,從肝論治不可忽視。清代著名醫(yī)家王旭高認(rèn)為“肝病最雜而治法最廣”,被后人稱為“治肝楷?！?總結(jié)出著名的“治肝三十法”。筆者通過精讀王旭高《西溪書屋夜話錄》[1],發(fā)現(xiàn)其對于肝病的治療并非雜亂無章,而是有一套思維縝密、邏輯清晰、階段遞進(jìn)的病機(jī)體系,且適用于脾胃病的辨證論治,因此通過閱讀的點(diǎn)滴體會,基于“肝氣、肝火、肝風(fēng)”的角度,將脾胃病與肝的證治關(guān)系淺析如下。

1 肝與脾胃的生理病理關(guān)系

1.1 同屬中焦

從解剖位置來說,二者同屬中焦,相互毗鄰,相互影響?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》言:“中焦,亦并胃中,出上焦之后,此所受氣者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脈,乃化而為血”;《難經(jīng)》歸納為“中焦者,主腐熟水谷”。此“中焦如漚”的過程,需要脾胃的受納和化生,也需要肝膽的疏泄[2]。

1.2 經(jīng)絡(luò)循行

經(jīng)絡(luò)是中醫(yī)理論的基礎(chǔ),是機(jī)體氣血運(yùn)行、臟腑關(guān)系的通道?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》記載:“肝足厥陰之脈……交出太陰之后……挾胃,屬肝,絡(luò)膽?！贝送?肝經(jīng)與脾經(jīng)經(jīng)氣匯聚于三陰交穴。由此可見,肝與脾胃在經(jīng)絡(luò)循行上互相交錯(cuò),三者經(jīng)氣可相互影響。

1.3 五行生克

脾胃屬土,肝屬木,《金匱要略·藏腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》和《難經(jīng)·七十七難》都論述了“見肝之病,知肝傳脾”的思想。李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中論述甚詳:“所勝妄行者,言心火旺能令母實(shí),母者,肝木也,肝木旺則挾火勢,無所畏懼而妄行也,故脾胃先受之。”生理情況下,木為土所不勝,木土相互依賴,相互制約;病理情況下,若肝木亢勝則橫逆侵犯脾胃,脾胃虛弱也容易招致肝木乘之,正如《雜病源流犀燭·胃病源流》曰:“胃病,邪干胃脘病也……惟肝氣相乘為尤甚,以木性暴,且正克也?！?/p>

1.4 功能相互影響

脾主運(yùn)化,胃主受納,脾胃為氣血生化之源、后天之本;肝主疏泄,主藏血,肝氣升發(fā)、調(diào)暢、順達(dá)?！端亻g·寶命全形論篇》云:“土得木而達(dá)之”,即木能疏土,脾胃發(fā)揮其正常的生理功能依賴于肝主疏泄功能正常,只有肝氣暢達(dá),脾氣方得升,胃氣方得降?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》言“食氣入胃,散精于肝”,“肝體陰而用陽”功能的正常發(fā)揮依賴于脾胃的生化充足[3]。

2 “肝氣”與脾胃病

何為“肝氣”?肝氣指肝臟的精氣或氣機(jī)[2],與肝血相對而言,表現(xiàn)為肝主疏泄和肝主藏血的功能活動[3],有升發(fā)透泄和舒暢全身氣機(jī)的作用。因此,“肝氣”在病理狀態(tài)下,大體分為三類:一曰肝氣郁;二曰肝氣實(shí);三曰肝氣虛。

2.1 肝氣郁

肝氣郁者,失于疏泄,這便是最常見的“肝氣郁結(jié)”。肝氣不舒,氣機(jī)逆亂,脾氣不能升清,胃氣不能降濁,發(fā)為脾胃病。《血證論·臟腑病機(jī)論》云:“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,水谷乃化。”此時(shí)總體治療原則為疏肝、散肝。

《西溪書屋夜話錄》前兩法為“疏肝法”,一法曰:疏肝理氣;一法曰:疏肝通絡(luò)。王旭高言:“肝氣自郁于本經(jīng),兩脅氣脹或痛者”,影響到脾胃升降,大多出現(xiàn)胃脘脹痛的表現(xiàn),臨床癥狀多表現(xiàn)為實(shí),法宜疏肝和胃,經(jīng)方代表為小柴胡湯,時(shí)方代表方為柴胡疏肝散;若肝木不能疏土,影響脾土不運(yùn),出現(xiàn)濕濁困中的表現(xiàn),《增補(bǔ)內(nèi)經(jīng)拾遺方》記載的經(jīng)典名方柴平湯,正中病機(jī)[4];若夾痰,王旭高言:“加半夏、茯苓?！迸R床這類患者多見,表現(xiàn)為脘腹脹滿,咽中異物感,舌苔白膩,此為肝氣郁滯,痰氣相搏,柴胡劑合半夏厚樸湯主之。另外,初病在氣,久病入絡(luò),肝郁脅痛,病勢纏綿,此時(shí)不獨(dú)疏肝,又需通絡(luò)。王旭高言:“營氣痹窒,絡(luò)脈瘀阻,宜兼通血絡(luò)?！辈窈鷦┖系嬇R床較為常用[5],丹參飲來源于陳修園的《時(shí)方歌括》,是化瘀行氣止痛之良方。因此,王旭高談?wù)摰摹笆韪畏ā眰?cè)重于肝胃的關(guān)系。

對于肝氣郁者,另一重要的法是“散肝法”?！案误w陰用陽”,肝氣的另一重要功能是主藏血的功能活動。因此,肝木正常的疏泄功能有賴于肝血的充盛,《素問·臟氣法時(shí)論篇》言:“肝欲散,急食辛以散之。”王旭高列出的專方為逍遙散,取其“木郁則達(dá)之”。逍遙散來源于《太平惠民和劑局方》,是疏肝解郁、健脾養(yǎng)血的名方。因此,王旭高談?wù)摰摹吧⒏畏ā备N近肝脾同治。

2.2 肝氣實(shí)

肝氣實(shí)者,疏泄太過,俗稱“肝氣旺”。秦伯未云:“肝氣證是作用太強(qiáng),疏泄太過,故其性橫逆;肝氣郁結(jié)是作用不及,疏泄無能,故其性消沉?！备螝鈱?shí)與肝氣郁二者病機(jī)截然不同,臨床應(yīng)注意區(qū)分。木疏土,是生理過程。不管是肝氣郁還是肝氣實(shí),二者均可影響肝主疏泄的生理功能,均可表現(xiàn)為脾胃病。肝氣郁,患者多憂思抑郁,木不疏土,表現(xiàn)為腹脹噯氣、脘腹堵悶等;但肝氣實(shí),患者多大怒傷肝,肝氣暴漲,木克土,大多表現(xiàn)為胃氣上逆的癥狀[6]。

若平素脾胃虧虛,肝氣更易乘之,稱為“木乘土”;若肝氣過旺,克犯脾胃,稱為“木克土”?！段飨獣菀乖掍洝穼ⅰ督饏T要略》中“見肝之病,知肝傳脾”的思想根據(jù)木土二者的先后順序,輕重緩急進(jìn)一步發(fā)揮:若木乘土,王旭高將其分為“培土泄木”“泄肝和胃”“緩肝”三法;若木克土,王氏選用“泄肝”之法。

“培土泄木”與“泄肝和胃”兩法,一者脾氣虧虛,肝木乘脾;一者胃氣虧虛,肝木乘胃。脾以升為順,以運(yùn)為健,故肝氣橫逆犯脾,致肝脾不和,運(yùn)化失司,王旭高言“脘腹脹痛”,選用“六君子湯加吳茱萸、白芍藥、木香”。吳茱萸辛溫,疏肝下氣,為王旭高疏肝之主藥。葉天士《本草經(jīng)解》云:“吳萸氣溫,稟天春和之木氣,入足厥陰肝經(jīng)?！蓖瑫r(shí)白芍抑木,結(jié)合六君子湯健脾,共奏“培土泄木”之法。胃以降為順,以通為健,故肝氣橫逆則犯胃,致肝胃不和,通降失司,王旭高言“脘痛嘔酸”,選用“二陳加左金丸,或白蔻、金鈴子”。左金丸源自《丹溪心法》,由黃連和吳茱萸兩味藥組成,是清肝降逆止嘔的名方,合用二陳湯通降胃腑,共奏“辛散苦降,泄肝和胃”之法。

“緩肝”之法,《西溪書屋夜話錄》為“肝氣甚而中氣虛者”而設(shè)?！把茌d氣”,脾胃為氣血生化之源。若中氣虧虛,則急迫之肝氣無所藏而乘犯中焦,表現(xiàn)為腹部緊張急迫,或痛或脹,脈細(xì)弱。《素問·臟氣法時(shí)論篇》云:“肝苦急,急食甘以緩之。”王旭高選用“炙甘草、白芍、大棗、橘餅、淮小麥”,即甘麥大棗湯加白芍、陳皮抑木之品,共奏“緩肝補(bǔ)中”之法[7]。

“泄肝”之法,專為“肝氣旺”而設(shè)。肝木過旺,克犯脾胃,此時(shí)木氣過盛為主,甚則上沖,當(dāng)以泄木為先。王旭高選用“金鈴、延胡、吳萸、川連”,即左金丸合金鈴子散,一者清肝降逆,一者泄肝止痛,分清緩急,中病即止。若病勢稍緩,可佐白芍柔肝,因此王旭高言“蓋苦、辛、酸三者,為泄肝之主法也”。

2.3 肝氣虛

肝氣虛者,肝氣升發(fā)不及。素有“肝無虛證,腎無實(shí)證”之說,其實(shí)不然。早在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期就指出“肝氣虛證”的存在?！鹅`樞·本神》言:“肝氣虛則恐,實(shí)則怒?！?《素問·方盛衰論篇》言“肝氣虛,則夢見菌香生草,得其時(shí),則夢伏樹下不敢起”,明確指出肝氣虛可以導(dǎo)致情緒、情志的變化。《內(nèi)經(jīng)》又言“五十歲,肝氣始衰”“丈夫……七八,肝氣衰,筋不能動”,指出肝氣虛可致周身動力不足,臨床常見周身乏力,情緒低落等癥狀[8]。綜上,肝氣升發(fā)不足導(dǎo)致的相關(guān)癥狀,從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來看,與自主神經(jīng)關(guān)系密切。這在部分功能性胃腸病的患者身上體現(xiàn)的尤為顯著。因此,肝氣虛證亦應(yīng)受到醫(yī)者的重視。

王旭高采用“補(bǔ)肝氣”之法,藥用“天麻、白術(shù)、菊花、生姜、細(xì)辛、杜仲、羊肝”,即“順其性為補(bǔ)”。《輔行訣臟腑用藥法要》完整地記載了治療肝氣虛的經(jīng)典方劑大補(bǔ)肝湯,言:“大補(bǔ)肝湯,治肝氣虛,其人恐懼不安……干嘔不能食,脈弱而結(jié)?！狈街泄鹬Α⒏山缎林斡?五味子味酸、山藥味甘補(bǔ)肝體,體現(xiàn)了“以辛補(bǔ)之,以酸瀉之,肝苦急,急食甘以緩之”的用藥法則[9]。另三味能補(bǔ)心,使子壯而無需索食于肝,故有利于肝虛之恢復(fù)[10]。這與《太平圣惠方》中記載的防風(fēng)散合白茯苓、五味子治療肝氣虛如出一轍[11]。

3 肝火(熱)與脾胃病

何為肝火?朱丹溪在《丹溪心法》中言:“氣有余便是火?！币虼?肝火病多由肝氣病發(fā)展而來,即肝氣旺甚者。大體分為兩類,一者肝火熾盛,肝火沖擊脾胃,表現(xiàn)為灼熱嘔逆等癥;一者肝郁化火,橫逆脾胃,表現(xiàn)為胃痛嘔酸等癥。

3.1 肝火熾盛

肝火熾盛者,王旭高采用“清肝”法和“瀉肝”法治之。《類證治裁》記載的“肝火沖激”之證正是言此,肝火游行于三焦,上下內(nèi)外無不到。火性燔灼炎上,上逆沖激,頭痛、頭暈,甚則狂躁、吐衄等,表現(xiàn)在脾胃可見胃脘灼痛、煩熱口苦、舌紅苔黃,脈弦數(shù)等一派熱象。《素問·至真要大論篇》云:“火淫于內(nèi),治以咸冷,佐以苦辛,以酸收之,以苦發(fā)之?！惫蚀藭r(shí)治宜清肝或?yàn)a肝,苦寒直折,中病即止,不可久用?！段飨獣菀乖掍洝分扒甯巍狈?藥用“羚羊、丹皮、黑梔、黃芩、竹葉、連翹、夏枯草”;“瀉肝”法,藥用龍膽瀉肝湯、瀉青丸、當(dāng)歸龍薈丸之類。

3.2 肝郁化火(熱)

肝郁日久化熱,則表現(xiàn)為肝熱病。《溫病正宗》言:“熱為火之用,火為性之體。”肝熱與肝火本質(zhì)相同,但肝熱多癥輕,肝火多癥重;肝火性燔灼炎上,肝郁化熱多克犯脾胃[12]。因此,肝郁化熱與脾胃關(guān)系更加密切。王旭高采用“化肝”法,清化肝經(jīng)之郁火,方用《景岳全書》化肝煎,藥用“青皮、陳皮、丹皮、山梔、芍藥、澤瀉、貝母”,癥見“郁怒傷肝,氣逆動火,煩熱脅痛,脹滿動血等”。

4 肝風(fēng)與脾胃病

何為肝風(fēng)?肝風(fēng)又稱“內(nèi)風(fēng)”。與脾胃相關(guān)者,多為“風(fēng)泄”。大體分為兩類,一者,肝實(shí)致風(fēng),《素問·舉痛論篇》言:“怒則氣逆,甚則嘔血及飧瀉”;一者,肝虛致風(fēng),《素問·風(fēng)論篇》言:“久風(fēng)入中,則為腸風(fēng)飧瀉。”

4.1 肝實(shí)致風(fēng)

肝實(shí)致風(fēng)者,多為木實(shí)克土,木氣盜泄,而成痛瀉。吳琨《醫(yī)方考》曰:“瀉責(zé)之脾,痛責(zé)之肝,肝責(zé)之實(shí),脾責(zé)之虛,脾虛肝實(shí),故令痛瀉?！被颊叨嘤袘n思焦慮,肝失其條達(dá)舒暢之性,肝郁日久亢逆而成肝風(fēng),正如《吳中珍本草集》云:“肝氣郁勃化風(fēng),肝氣亢逆,化風(fēng)內(nèi)動?！备物L(fēng)乘脾,脾失健運(yùn),故見腹部疼痛,走竄不定,腸鳴泄瀉,便意急迫,瀉后痛減,藥用《醫(yī)學(xué)正傳》經(jīng)典名方痛瀉要方。后世有學(xué)者遵從其旨,從肝風(fēng)論治泄瀉取得很好的效果[13]。

4.2 肝虛致風(fēng)

肝虛致風(fēng)者,多為久泄?！鹅`樞·百病始生》謂之為“虛邪之風(fēng)”,即此病的發(fā)病基礎(chǔ)為正氣不足,肝陰虧虛。肝熱、肝火日久,耗傷陰血,肝陽無所藏,致肝風(fēng)內(nèi)動,而致久泄。臨床多采用王旭高“補(bǔ)肝陰”合“搜肝”法。王旭高言“補(bǔ)肝陰”法,藥用“地黃、白芍、烏梅”;關(guān)于“搜肝”法,王旭高言:“肝風(fēng)門中,每多夾雜,則搜風(fēng)之藥,亦當(dāng)引用也?！迸R床治療肝風(fēng)而致久泄,可以酌加王旭高所言風(fēng)藥,如“防風(fēng)、白僵蠶”。這與《傷寒論·厥陰病脈證并治》烏梅丸“又主久利”有異曲同工之妙。

5 肝氣、肝風(fēng)、肝火三者勿截然分開,應(yīng)整體聯(lián)系

《西溪書屋夜話錄》開宗明義地指出:“肝氣、肝風(fēng)、肝火,三者同出異名?！绷硗?“氣有余便是火”“內(nèi)風(fēng)多從火出”等論述,都指出肝氣、肝火、肝風(fēng)三者聯(lián)系密切,為疾病發(fā)展的不同階段。同時(shí),肝與脾胃在生理、病理方面密切相關(guān),肝分虛實(shí),脾胃亦分虛實(shí)。因此,臨床基于“肝氣、肝火、肝風(fēng)”辨治脾胃病時(shí),不應(yīng)將其截然分開,既要分清其所在的發(fā)展階段,用藥有所側(cè)重,又要謹(jǐn)記“肝氣、肝火、肝風(fēng)”三者之間的聯(lián)系,將其作為一個(gè)整體看待?？傊?應(yīng)見微知著,以常達(dá)變,總以恢復(fù)肝氣的調(diào)達(dá)舒暢為目標(biāo),正所謂“氣血沖和,萬病不生”,這樣才能更好地從肝論治脾胃病。