楊生孜，金彩元，王珺琰，張亞婷，靳鋒

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730030；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

0 引言

慢性腎臟病( chronic kidney disease，CKD)是持續(xù)性腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常(GRF[60mL/min/1.73m2]或蛋白尿≥30mg/24h)>3個(gè)月[1]，包括腎臟組織病理學(xué)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)等輔助檢查表現(xiàn)異常，或原因不明的腎小球?yàn)V過率（GRF）下降[2]。我國成人CKD的患病率為10.8%[3]。CKD病位涉及多臟腑，主要與肺、脾、腎三臟關(guān)系密切[4]。微炎癥和慢性腎臟病瘀血、濁毒之邪有密切關(guān)系[5]，濁毒互為因果，相互倚行，互宅互生；而瘀血，濁毒阻滯經(jīng)絡(luò)，損傷脾腎；或致脾腎不足，運(yùn)化失常，進(jìn)一步加重病情。因此活血化瘀，化濁解毒，溫腎健脾乃CKD的治療大法。故將CKD從濁毒瘀虛論治探討如下。

1 CKD 的濁毒瘀虛致病理論

1.1 濁毒

外感六淫，內(nèi)傷飲食，情志失調(diào)，勞倦體虛，藥石毒物等病因，損傷機(jī)體，臟腑功能失調(diào)。肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開闔，三焦氣化失司，水液代謝異常，停滯四肢肌腠，經(jīng)絡(luò)臟腑，諸邪叢生，氣血運(yùn)行不暢,代謝產(chǎn)物蓄積，郁而化為濁毒,進(jìn)一步損傷機(jī)體。

1.1.1 肺失通調(diào)

肺主行水、主治節(jié)、通調(diào)水道，肺氣推動和調(diào)節(jié)機(jī)體水液運(yùn)行、輸布及排泄。肺宣發(fā)肅降功能失常，人體水液代謝不暢，導(dǎo)致眼瞼、頭面水腫，小便不暢等?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩唬骸捌浔驹谀I，其末在肺，皆積水也”指出肺腎協(xié)同維持機(jī)體津液的正常代謝。又金水相生，經(jīng)絡(luò)相通，可相互為病。若外邪襲表，肺衛(wèi)受邪，宣降失常，通調(diào)水道失職，風(fēng)水相搏，水濕停聚，則邪濁蘊(yùn)久成毒，故臨床常見 CKD患者因感邪，出現(xiàn)惡寒、顏面水腫、小便短少兼有咽喉紅腫熱痛，進(jìn)而引發(fā)全身水腫、蛋白尿、血尿等癥狀復(fù)發(fā)或加重。

1.1.2 脾失傳輸

脾為氣機(jī)升降、水液代謝之樞?！端貑?經(jīng)脈別論》云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾......揆度以為常也”，概括了水液代謝過程，即脾傳輸、肺宣降、腎氣化等作用，但脾之運(yùn)化功能，須賴腎氣、腎陽的溫煦、推動，故依賴命門相火調(diào)節(jié)。腎脾先天后天互資養(yǎng)互生, 維持機(jī)體健旺。脾氣健旺，升清降濁，固攝氣血精微。脾氣虛，則失于統(tǒng)攝，精微不能藏泄；氣機(jī)升降失常，氣血津液運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)阻滯不通，水濕內(nèi)蘊(yùn)。常見CKD 患者易出現(xiàn)氣短乏力、倦怠、食少納呆、身腫便溏等癥狀；CKD終末期患者則因中焦不暢，代謝毒物如肌酐蓄積而出現(xiàn)惡心嘔吐、面目發(fā)黃、全身瘙癢等癥狀。

1.1.3 腎失開闔

腎氣充盛，陰平陽秘、氣化如常，則水液代謝正常。臨床水液疾病多從究于腎陽不足。腎陽乃一身陽氣之根本，溫養(yǎng)全身，腎水不寒，氣化如常，水火濟(jì)既，上下疏通，脈絡(luò)通暢，若病者當(dāng)以溫藥施治。《景岳全書》記載 “五臟之傷，窮必及腎”，病久及腎，腎陽虛，陽不化氣，陰邪凝聚，水濕瘀濁，蓄積體內(nèi)，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，首犯下焦，日久泛溢三焦。故患者晚期易出現(xiàn)畏寒肢冷、體胖浮腫、少尿嘔惡、心悸喘咳、面色晄白或黧黑干枯，舌苔厚膩，舌體胖大、邊有齒痕等陽虛之象。

1.2 瘀是多因素共同作用的結(jié)果

瘀血貫穿病程始終，既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。

1.2.1 久病致瘀

《臨證指南醫(yī)案》說:“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”。血液的正常運(yùn)行須賴于氣的推動和固攝及機(jī)體內(nèi)環(huán)境的寒熱溫涼。CKD病久及脾腎，氣血陰陽乏源，運(yùn)血無力，血滯經(jīng)脈；或脈絡(luò)瘀滯，導(dǎo)致腎絡(luò)受損，加重病情。

1.2.2 因?qū)嵵吗?/p>

氣滯致瘀：“氣為血帥，血為氣母”，氣形則血行，氣滯則血停，若氣虛或濕濁毒邪久積、藥石毒物致氣機(jī)不暢，壅積于腎，阻于脈道形成瘀血。血寒致瘀：CKD后期，脾陽腎陽虛損，陽不化氣，氣虛則血運(yùn)無力，陽虛則血脈失于溫煦，陰寒凝聚，血脈拘攣，留滯機(jī)體，形成瘀血。反過來，瘀血則會影響和加重氣機(jī)郁滯，導(dǎo)致氣滯血瘀或血瘀氣滯的循環(huán)往復(fù)，損傷腎脈，加重出血?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》載“瘀血不去，其水乃成”。津血同源，瘀血阻滯，經(jīng)氣不利，反而阻滯氣機(jī)，影響津液輸布，水瘀互結(jié)，加重濁毒。因此“去菀陳莝”即活血化瘀治水，成為臨床治療大法。

1.2.3 因虛致瘀

本虛標(biāo)實(shí)是CKD的主要病機(jī)，脾腎虛衰為本，脾腎兩虛，失于固攝，精微泄下，臟腑之精虧虛，氣化不足，正氣虛損，故可出現(xiàn)蛋白尿。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，尿液中蛋白丟失過多，則誘發(fā)腎臟靜脈血栓形成，加重病情。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中認(rèn)為“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”?！耙驕绿摗薄疤摎饬魷痹谀I臟疾病體現(xiàn)了精與氣一方為病牽連一方的病機(jī)演變特點(diǎn)。

2 虛病之機(jī)

“精氣奪則虛” 正虛機(jī)體御邪和調(diào)節(jié)臟腑功能低下，表現(xiàn)為虛弱、衰退和不足的癥狀。在復(fù)雜及長期病程中，因虛致實(shí)，則會出現(xiàn)虛實(shí)錯(cuò)雜之象。《諸病源候論·水腫病諸候》說:“水病無不由脾腎虛所為。”腎氣、腎陰和腎陽主司和調(diào)控其他各臟腑之氣，在機(jī)體水液代謝中起中流砥柱作用。腎陽虛則蒸騰氣化不利,導(dǎo)致血瘀水停。腎藏精，藏真陰而寓元陽，腎精宜藏不宜瀉；腎精化腎氣，腎陽溫煦推動血脈走而不滯。脾為氣血生化之源，化生氣血以充養(yǎng)全身；統(tǒng)攝血液運(yùn)、水谷之精輸布而不外泄。若命門火衰，則不能暖脾以促運(yùn)化，水濕之邪蘊(yùn)結(jié)，內(nèi)蘊(yùn)成毒，臨床多見倦怠乏力、氣短懶言、食少納呆、腰膝酸軟等癥為主，常兼見舌淡有齒痕、脈沉細(xì)、脘腹脹滿、形體消瘦或浮腫、大便不實(shí)及各種出血或失精之癥。

3 濁毒瘀虛在CKD中的相互作用

水蘊(yùn)成毒，血滯成瘀，瘀滯水停，濁毒益甚。毒能致瘀，久瘀蘊(yùn)毒，毒瘀膠結(jié)，頑疾難愈。CKD病程中，正氣漸衰，無力抗邪，易出現(xiàn)水濕、濁毒、瘀血等病理產(chǎn)物蓄積，反之使CKD加重，最終形成虛實(shí)夾雜之況?！疤撜哐a(bǔ)之，實(shí)者瀉之”，CKD先期則主要瀉實(shí)為主，活血化濁解毒，減輕腎臟負(fù)荷，減輕腎損傷；CKD后期，主要以益氣扶正為本，兼以化濁解毒，活血化瘀利水。

4 現(xiàn)代醫(yī)家從濁毒瘀虛論治經(jīng)驗(yàn)

何立群教授[6]認(rèn)為CKD證屬本虛標(biāo)實(shí)，且多虛實(shí)夾雜，尤以脾腎虧虛為本，濕濁、血瘀、風(fēng)邪互結(jié)為實(shí)，治以補(bǔ)腎健脾、祛風(fēng)勝濕、清熱利濕、活血化瘀，扶助正氣的同時(shí)，兼顧祛除邪氣，多法聯(lián)用；選用黨參、黃芪、陳皮、茯苓、白術(shù)等益氣健脾，菟絲子、仙靈脾、肉蓯蓉、肉桂、益智仁等溫腎助陽，車前子、茯苓、豬苓等健脾利水，赤白芍、當(dāng)歸、牛膝、桃仁、丹參，制大黃、活血化瘀，蒼術(shù)、藿香、佩蘭、肉豆蔻、紫蘇?；瘽?，芡實(shí)、金櫻子等固精縮脲，療效益佳。孫偉教授[7]認(rèn)為CKD病機(jī)為腎虛濕瘀，以腎虛為核心，腎虛及脾，運(yùn)化失常，濕濁內(nèi)生，絡(luò)阻成瘀；治療以益腎為關(guān)鍵，以大補(bǔ)元煎為治腎要方，選用黃芪、黨參溫補(bǔ)腎氣，山藥、枸杞子潤填腎精，杜仲補(bǔ)腎陽，白術(shù)安脾胃、助脾陽，脾腎互資；山茱萸、熟地黃滋肝養(yǎng)腎，以上述諸藥作為基礎(chǔ)藥物，臨床收效顯著。余承惠教授[8]強(qiáng)調(diào)CKD病機(jī)多為“腎虛濕瘀”，發(fā)病主因是腎虛，促進(jìn)因素是濕瘀。常用平補(bǔ)之品以益腎氣、溫腎陽、養(yǎng)腎陰，選干姜、肉桂、益智仁、杜仲、肉蓯蓉、菟絲子、桑椹、補(bǔ)骨脂、川斷、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、烏藥等溫補(bǔ)之藥，以生地、丹皮、麥冬、山萸肉、生牡蠣等滋陰潛陽，臨證取得良好的效果。諸多醫(yī)家臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，治療大多從肺脾腎論治，以濁毒瘀虛濕熱為基本病機(jī)，謹(jǐn)守病機(jī)，臨床效果顯著。

5 結(jié)語

防治CKD已成為世界各國所面臨的重要公共衛(wèi)生問題。目前西醫(yī)主要以對癥治療為主，早期及時(shí)有效控制血壓、控制血糖及尿蛋白，限制蛋白飲食，防治并發(fā)癥，如糾正水、電解質(zhì)代謝紊亂，改善蛋白質(zhì)、糖類、脂類和維生素代謝紊亂；改善貧血，預(yù)防感染等。腎臟替代治療及腎移植是比較有效的方法，但有局限性，價(jià)格高昂，花費(fèi)巨大，CKD是中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢病種，中西醫(yī)結(jié)合具有獨(dú)特的優(yōu)勢，因其病程長，病理因素復(fù)雜，病性虛實(shí)夾雜，易涉及多個(gè)臟腑而導(dǎo)致病重難治。在病程中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)辨證、要抓主要矛盾中醫(yī)從整體出發(fā)，辨證論治，抓主要矛盾，緊扣病機(jī)，以活血化瘀，祛邪解毒，健脾溫腎之法，減輕腎臟損傷，控制病情，延緩病情進(jìn)展，改善全身癥狀，提高患者生存治療。