梅小紅，陳昌蕊，黃 超，黃小紅，2*

1.遵義醫(yī)科大學(xué),貴州563000；2.深圳市龍崗中心醫(yī)院

非傳染性疾病已是全球人群死亡的主要原因，腫瘤將成為21 世紀各國第一死因，我國腫瘤發(fā)病率遠高于全球平均水平，肺癌、食管癌、胃癌居于病人病死率前3 位[1‐2]。自20 世 紀40 年 代 第 一 代 抗 腫 瘤 藥 物（antineoplastic drugs，ADs）問世，揭開了現(xiàn)代腫瘤化療的序幕，之后ADs 的臨床應(yīng)用越來越廣，并呈逐年上升趨勢。ADs 可經(jīng)皮膚直接接觸、呼吸道吸入和經(jīng)口吞食等多種途徑侵入人體，且絕大部分ADs 具有一定致癌性、致畸性和致突變性[3]。醫(yī)務(wù)人員由于工作環(huán)境特殊，接觸該類藥物較為頻繁，極易導(dǎo)致職業(yè)暴露發(fā)生，出現(xiàn)皮疹、脫發(fā)、惡心、頭痛、不孕、流產(chǎn)等一系列臨床癥狀?，F(xiàn)將ADs 對我國醫(yī)務(wù)人員的健康影響及其防護進展進行梳理，以期增強醫(yī)務(wù)人員的自我防護意識，提高管理人員對職業(yè)安全防護的重視程度，改善ADs 職業(yè)防護現(xiàn)狀。

1 ADs 對健康的影響

1979 年，F(xiàn)alck 等[4]首 次報 道 了 在 處 理ADs 的 醫(yī) 務(wù)人員尿液樣本中發(fā)現(xiàn)突變物質(zhì)，此后醫(yī)務(wù)人員接觸ADs 造成的健康影響逐步受到關(guān)注。ADs 的治療劑量與中毒劑量接近，藥物侵入人體后毒性可以直接作用于細胞水平，既可與基因物質(zhì)結(jié)合，也可干擾細胞蛋白質(zhì)合成，從而對機體造成健康危害[5‐6]。

1.1 早期臨床表現(xiàn) 職業(yè)接觸ADs 對醫(yī)務(wù)人員的健康影響早期主要表現(xiàn)為對頭發(fā)、皮膚、血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)等方面的影響，如醫(yī)務(wù)人員會出現(xiàn)異常脫發(fā)、咳嗽、打噴嚏、皮疹、皮膚干燥、惡心、嘔吐、疲乏、貧血、頭痛等癥狀。黃曉林等[7‐8]指出，職業(yè)接觸ADs 可引起醫(yī)務(wù)人員異常脫發(fā)，正常人頭皮約有10 萬根頭發(fā)，85%以上頭發(fā)均處于活躍生長狀態(tài)，毛囊上皮細胞生長迅速，其對ADs 敏感，藥物進入人體后將導(dǎo)致毛發(fā)根部細胞群有絲分裂受到抑制，阻礙細胞及時更新，進而引起頭發(fā)脫落。王鳳等[9]研究后指出，ADs 對皮膚具有一定刺激作用，未合理穿戴防護用具接觸ADs 可導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員皮膚損傷，包括皮膚充血、干燥、增厚、皸裂脫皮、皮疹、紅斑、色素沉著，嚴重時甚至出現(xiàn)水皰、淺表潰瘍及剝脫性皮炎等癥狀。蓋垚等[10]對132 名腫瘤相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員進行職業(yè)暴露現(xiàn)狀調(diào)查，結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員惡心與嘔吐、角膜炎、感覺異常、腹瀉、皮炎及皮膚水泡等不良反應(yīng)發(fā)生率大于60%，口腔炎、疲乏、便秘及食欲不振等不良反應(yīng)發(fā)生率大于40%，與胡書娟等[11‐12]研究結(jié)果一致?？梢娽t(yī)務(wù)人員在ADs 治療操作中存在職業(yè)暴露問題。已知環(huán)磷酰胺類、鉑類、氮芥、阿霉素類等ADs 存在骨髓抑制作用，骨髓抑制是ADs 對人體造成的最嚴重的毒性反應(yīng)，主要表現(xiàn)為血小板、白細胞、紅細胞計數(shù)下降[13‐14]。孫妍等[15]將某院20 個臨床科室的醫(yī)務(wù)人員作為研究對象，依據(jù)其對ADs 的接觸頻率將醫(yī)務(wù)人員劃分為未暴露組、低暴露組和高暴露組，通過對醫(yī)務(wù)人員血液毒性情況進行比較，結(jié)果顯示，暴露組醫(yī)務(wù)人員紅細胞、白細胞、血小板計數(shù)均顯著低于未暴露組（P＜0.05）。已有研究指出，職業(yè)接觸ADs 的醫(yī)務(wù)人員中，33%發(fā)生外周血血小板減少，42%發(fā)生外周血血細胞減少[16]，且血液中的粒細胞及單核細胞凋亡率均顯著高于未接觸者[17]，對ADs 接觸的時間越長，不良反應(yīng)發(fā)生率越高[14,18]；肖玉婉[19]在對某醫(yī)院護理人員進行問卷調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，接觸ADs 的護理人員神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)發(fā)生率為30%，與未接觸ADs 的護理人員相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明ADs 的職業(yè)暴露可引發(fā)醫(yī)務(wù)人員中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)，使醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)注意力不集中、頭痛、頭暈、困倦等現(xiàn)象。

1.2 遠期毒性作用 長期接觸ADs，人體藥物毒性累積，可導(dǎo)致遠期毒性作用，主要表現(xiàn)為對人體免疫系統(tǒng)、遺傳及肝功能、腎功能、生殖系統(tǒng)的影響。多數(shù)ADs 均為免疫抑制劑，其識別性較差，在殺傷及治療癌癥細胞過程中也可對正常人體組織、器官造成一定損傷。殷爽等[20]為評估ADs 對醫(yī)務(wù)人員的健康危害，將靜配中心接觸ADs 的醫(yī)務(wù)人員分為暴露組與未暴露組，結(jié)果顯示，暴露組醫(yī)務(wù)人員淋巴細胞凋亡率高于非暴露組（P＜0.05）。李茂蓮等[17]研究結(jié)果顯示，與無接觸ADs 的健康志愿者相比，職業(yè)接觸ADs 的護士血清免疫球蛋白IgG 明顯下降（P＜0.05），同時免疫球蛋白IgA、IgM 及淋巴細胞也有下降趨勢，職業(yè)接觸ADs的護士體液免疫功能受到損傷。Aristizabal‐Pachon等[21‐22]研究指出，ADs 侵入人體可使正常人體淋巴細胞染色體畸變，姊妹染色體交換頻率增大，DNA 斷裂增多，發(fā)生外周血淋巴細胞的細胞遺傳學(xué)損傷。包健安等[23]以接觸ADs 的靜脈用藥調(diào)配中心(PIVAS)醫(yī)務(wù)人員為暴露組，同單位無接觸ADs 者為控制組，采用Ames 試驗檢測醫(yī)務(wù)人員尿液濃縮物的致突變性，發(fā)現(xiàn)暴露組人員尿液濃縮致突變性較控制組明顯增加。薛嵐等[24]通過單細胞凝膠電泳法對血液中淋巴細胞脫氧核糖核酸（DNA）損傷情況進行檢測，發(fā)現(xiàn)接觸ADs組護士淋巴細胞DNA 斷裂程度與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。Buschini 等[25‐27]研究結(jié)果也顯示，職業(yè)接觸ADs 可導(dǎo)致淋巴細胞DNA 及染色體損傷，醫(yī)務(wù)人員暴露于ADs 可增加染色體畸變率，且工齡與染色體畸變率呈正相關(guān)；肝臟為人體藥物代謝的主要場所，藥物經(jīng)肝臟代謝由腎臟排出體外，ADs 侵入人體后主要表現(xiàn)為黃疸及血清肌酐、尿素氮、轉(zhuǎn)氨酶增高等[28]。一項回顧性研究結(jié)果顯示，接觸ADs 的醫(yī)務(wù)人員與未接觸者肝功能（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）有顯著差異[29]，說明頻繁接觸ADs可使肝功能發(fā)生異常，強調(diào)遵守ADs 衛(wèi)生防護規(guī)范的重要性。此外，ADs 對生殖系統(tǒng)的影響研究表明，ADs對不同性別醫(yī)務(wù)人員影響不同，未婚或未孕女性主要表為月經(jīng)行經(jīng)周期異常、行經(jīng)天數(shù)異常、閉經(jīng)或經(jīng)期疼痛等，孕期女性主要表現(xiàn)為妊娠貧血、劇吐、胎兒先天發(fā)育不良、畸形、早產(chǎn)及流產(chǎn)等；男性主要表現(xiàn)為生殖能力降低，出現(xiàn)睪丸萎縮、精子減少及精子質(zhì)量變差等[15,30‐34]。趙樹芬等[35]早期對京津地區(qū)約600 名醫(yī)務(wù)人員的715 次妊娠進行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)妊娠期接觸ADs 的醫(yī)務(wù)人員早產(chǎn)率、胎兒自然流產(chǎn)率及胎兒先天缺陷率顯著高于未接觸者(P＜0.01)，而胎兒足月生產(chǎn)率明顯低于未接觸者(P＜0.01)，胎兒早產(chǎn)率與胎兒先天缺陷與孕期接觸ADs 的濃度及頻次呈正相關(guān)。李亞潔等[36]對廣東省的1 300 名護理人員職業(yè)接觸ADs后妊娠并發(fā)癥及結(jié)局調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護士接觸ADs 后死胎發(fā)生率、先天畸形率顯著增加，護士接觸ADs 與一些妊娠并發(fā)癥及不良妊娠結(jié)局緊密相關(guān)。此外，接觸ADs 還可影響女性卵泡生長和成熟，使卵巢各級卵泡數(shù)量減少，對卵巢造成不可逆?zhèn)27]。

2 我國ADs 的職業(yè)防護現(xiàn)狀

目前，我國ADs 職業(yè)暴露的主要問題表現(xiàn)為防護意識缺乏、防護設(shè)施配備不足及管理落后3 方面。已有研究對陜西、四川、江蘇、新疆、寧夏、安徽等約40 所醫(yī)院的5 151 名醫(yī)務(wù)人員進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)我國醫(yī)務(wù)人員存在明顯的ADs 職業(yè)暴露問題，主要原因為醫(yī)務(wù)人員對ADs 毒性認識不深刻、防護知識知曉率低、防護意識欠缺、防護執(zhí)行力度不足等[37‐44]。工作時間短、缺乏工作經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員更易發(fā)生職業(yè)暴露[11,37]。黃運燕等[45]對長沙市5 所三級綜合醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)，配藥是醫(yī)務(wù)人員接觸ADs 最頻繁的環(huán)節(jié)，占89%，有專門ADs配制室的科室僅44%，且僅37%的科室配有生物安全柜。顧怡蓉等[46]對59 所醫(yī)院靜脈輸液設(shè)施配備狀況進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有39 所醫(yī)院未實行ADs 集中配制和供應(yīng)，10 所醫(yī)院未配備生物安全柜。

3 職業(yè)安全防護措施

職業(yè)安全防護措施主要遵循兩大原則：①減少對ADs 的非必須接觸；②減少工作環(huán)境中ADs 污染。

3.1 加強職業(yè)安全培訓(xùn)，增強防護意識 丁建玲等[47]指出，接受安全教育培訓(xùn)越頻繁的醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護態(tài)度、防護理論知識、防護行為越好，因此，重視醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全培訓(xùn)很有必要。加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括防護用具的選擇和穿戴及流程、ADs 的存放與管理、藥物配制環(huán)境準備、稀釋及抽吸藥液的操作規(guī)范、醫(yī)療廢棄物的合理處置以及發(fā)生職業(yè)暴露后的應(yīng)急流程等。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視主動學(xué)習(xí)意識，提高自我執(zhí)行力。管理者應(yīng)積極建立職業(yè)衛(wèi)生安全管理體系，定期進行知識宣教及理論和操作考核，尤其需重視低年資醫(yī)務(wù)人員的管理培訓(xùn)[48]，加強臨床醫(yī)務(wù)人員的規(guī)范操作監(jiān)察力度。

3.2 加強藥物配制過程的規(guī)范操作 黃運燕等[45]指出，89%的醫(yī)務(wù)人員接觸ADs 是在配藥環(huán)節(jié)，因此，加強配藥流程的規(guī)范操作對減少醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露具有重要意義。①藥物配制前注意生物安全柜中單獨放置銳器盒，藥物配制完畢后關(guān)閉銳器盒，直接放入雙層醫(yī)療垃圾袋中；②藥物配制前配制臺面覆蓋防護墊，防止藥物直接污染工作臺；③注射器使用前旋緊針頭連接處，調(diào)整針尖與刻度線位置；④安瓿藥物配制前輕彈其頸部，確保無藥物滯留，用紗布包裹后背向操作者掰開，防止藥物溢出；⑤溶解稀釋藥品時，溶媒經(jīng)瓶壁緩慢注入，藥物完全溶解后再進行下一步操作；⑥抽取藥液時保證瓶內(nèi)負壓，避免針頭拔出后藥物噴濺；⑦采用一次性注射器配制藥物時，藥量不超過注射器的3/4；⑧針管排氣應(yīng)在密閉容器內(nèi)；⑨配制完藥物的注射器無須分離針頭，可直接投放至銳器盒；⑩操作完畢后立即用流動水及肥皂規(guī)范洗手。

3.3 優(yōu)化防護用品和設(shè)備，重視職業(yè)暴露 嚴格按照防護要求配置防護用具及設(shè)備，包括一次性防護衣、防護手套、防護眼鏡、N95 口罩等。使用生物安全柜可顯著減少ADs 對醫(yī)務(wù)人員健康的損害。陳嫻[49]強調(diào)，應(yīng)在垂直層流生物安全柜內(nèi)配制ADs，生物安全柜至少為Ⅱ級B2 型。醫(yī)院應(yīng)結(jié)合經(jīng)濟實力，完善醫(yī)院靜脈藥物配制中心建設(shè)，定期監(jiān)測環(huán)境中ADs 含量，優(yōu)化、完善防護用品及設(shè)備，以減少ADs 對醫(yī)務(wù)人員的健康危害。建立醫(yī)務(wù)人員健康檔案，定期進行常規(guī)體檢，包括血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、B 超等，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，調(diào)整人員。加強醫(yī)務(wù)人員的人文關(guān)懷，重視醫(yī)務(wù)人員心理健康，避免特殊人群接觸ADs，孕期、哺乳期及備孕期醫(yī)務(wù)人員暫時調(diào)離工作崗位。

3.4 正確處理藥物溢出及廢棄物 發(fā)生藥物溢出后立即標注污染范圍，避免他人接觸，醫(yī)務(wù)人員及時穿戴防護裝備進行處理，液體用吸濕性強的紗布或棉球處理，固體則用濕紗布輕輕擦去。擦拭溢出物時由邊緣向中間靠攏，防止污染面積擴大。操作完畢后及時脫去防護用品，用流動清水或肥皂洗手，有條件者可進行沐浴，如溢出事件導(dǎo)致眼睛或皮膚污染，應(yīng)及時就醫(yī)檢查，做好相關(guān)登記及健康備案[50]。對ADs 廢棄物進行科學(xué)處理：①操作過程中所有被污染的一次性耗材、棉球、手套、空針頭等需放入專用銳器盒內(nèi)，操作完成后封閉銳器盒，裝入雙層醫(yī)用塑料垃圾袋中，貼好“危害藥品標記物”標識由專業(yè)人員及時處理；②接受化療的病人在治療后2 d 內(nèi)血液和體液中的藥物濃度較高，因此，其污染的衣物及被套應(yīng)首先進行預(yù)處理，之后再與其他衣物進行清洗，使用過的器具需反復(fù)清洗[51]。

4 小結(jié)

我國醫(yī)務(wù)人員ADs 職業(yè)防護現(xiàn)狀不容樂觀，防護意識缺乏、防護設(shè)施配備不足及管理落后是各醫(yī)院普遍存在的問題，相關(guān)部門應(yīng)深入進行ADs 職業(yè)暴露知識培訓(xùn)，加強ADs 安全使用管理，重視防護知識宣教，積極培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員對職業(yè)暴露防護知識學(xué)習(xí)的主動性與規(guī)范性，管理者應(yīng)提供良好的工作環(huán)境，采取優(yōu)化的管理方法，合理完善防護設(shè)備，從而有效減少醫(yī)務(wù)人員ADs 職業(yè)暴露發(fā)生風(fēng)險，改善我國ADs 職業(yè)防護現(xiàn)狀。