孫霽雯，袁思瑤，沈南平，陸 紅，何夢(mèng)雪

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心,上海200127

標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語（standard nursing terminologies，SNT）具有精準(zhǔn)的概念和代碼，且其基本框架結(jié)構(gòu)可使原始信息數(shù)據(jù)保持一致，是解決語義互操作性、知識(shí)表達(dá)一致性以及信息交換的有效手段[1]，亦是構(gòu)建護(hù)理決策支持系統(tǒng)的基礎(chǔ)[2]。采用標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語記錄臨床護(hù)理過程是實(shí)現(xiàn)護(hù)理價(jià)值數(shù)據(jù)化的過程。隨著標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語不斷更迭，新術(shù)語不斷涌現(xiàn)，并用于描述新現(xiàn)象。新術(shù)語被提出后必須經(jīng)過內(nèi)容效度驗(yàn)證[3]以提升其在臨床應(yīng)用的可用性。在測(cè)量學(xué)中，內(nèi)容效度被定義為測(cè)試項(xiàng)目對(duì)所要測(cè)試內(nèi)容范圍的代表性程度[4]。由于最早的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語，如北美的護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（North American Nursing Diagnosis Association，NANDA）的護(hù)理診斷名稱和定義特征（癥狀或體征）[5]是基于文獻(xiàn)、書籍等提出的，其內(nèi)容有效性并沒有足夠證據(jù)（包括源于專家或臨床的證據(jù)）予以證實(shí)，故Fehring 提出了Fehring 法用于驗(yàn)證標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語的內(nèi)容效度[6]。如今，F(xiàn)ehring 法已成為標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語中被廣泛應(yīng)用的內(nèi)容效度驗(yàn)證方法[7]。標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語中護(hù)理診斷的內(nèi)容效度是指某特定護(hù)理診斷的定義特征是否確實(shí)發(fā)生，并能充分代表臨床實(shí)踐中所經(jīng)歷的這種情況[8]。其后標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語內(nèi)容效度驗(yàn)證又進(jìn) 一 步 被 推 廣 至 護(hù) 理 措 施[9‐10]、護(hù) 理 結(jié) 局[11‐12]。本 研 究從方法學(xué)角度對(duì)Fehring 法的實(shí)施步驟及應(yīng)用情況進(jìn)行描述，以期規(guī)范研究方法，并指導(dǎo)后續(xù)研究的開展。

1 Fehring 法的適用范圍

Fehring 法僅在NANDA、護(hù)理措施分類（nursing interventions classification，NIC）、護(hù)理結(jié)局分類（nursing outcomes classification，NOC）的NNN 術(shù)語體系中被廣泛應(yīng)用，且其主要作用為：①驗(yàn)證某標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語中所包含的元素；②驗(yàn)證某?？祁I(lǐng)域或特定研究問題中所包含的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語。一方面，可能是由于NNN 術(shù)語體系本身均有二級(jí)條目，即護(hù)理診斷的下級(jí)元素為定義特征，護(hù)理措施的下級(jí)元素為護(hù)理活動(dòng)，護(hù)理結(jié)局的下級(jí)元素為指標(biāo)。而其他術(shù)語無更具體的下級(jí)元素。另一方面，NNN 術(shù)語體系內(nèi)部存在鏈接，即某一護(hù)理診斷會(huì)對(duì)應(yīng)若干護(hù)理措施和若干護(hù)理結(jié)局。研究者在篩選特定?？祁I(lǐng)域或特定研究問題時(shí)，只需從已有鏈接中挑選若干護(hù)理診斷，并將其各鏈接作為條目池進(jìn)一步驗(yàn)證即可，操作較為方便。而其他術(shù)語在提出時(shí)并未建立相應(yīng)鏈接作為參考，故在驗(yàn)證時(shí)需要在原始條目池中篩選，前期準(zhǔn)備工作耗費(fèi)時(shí)間較多。Fehring 法分為專家驗(yàn)證和臨床驗(yàn)證2 種方法，專家驗(yàn)證可融入Delphi 法以增加共識(shí)的一致性，但其可能花費(fèi)大量時(shí)間并降低響應(yīng)速度。無論采用哪種方法，核心均有2 個(gè)層次，即確定所屬元素個(gè)數(shù)；確定各元素的主要和次要排序，以便更好地輔佐臨床護(hù)理決策。例如，在護(hù)理診斷中的定義特征即癥狀和體征，其中，主要的定義特征是一定存在的單個(gè)或多個(gè)癥狀和體征；次要定義特征是可能存在的癥狀和體征[13]。正是由于護(hù)理診斷多為一系列癥狀和體征所形成的特定聚類，這些聚類會(huì)形成獨(dú)特性線索（cue），因此才能更好地區(qū)分各診斷[8]。研究發(fā)現(xiàn)，與護(hù)理新手相比，護(hù)理專家能使用更少的線索得到正確的護(hù)理診斷[14]，即使用主要的定義特征判斷護(hù)理診斷。在NNN 的術(shù)語體系中，2 種適用范圍均采用主要的和次要的排序。而其他術(shù)語，如臨床照顧分類系統(tǒng)（clinical care classification system，CCC）[15]、國 際 護(hù) 理 實(shí) 踐 分 類（international classification for nursing practice，ICNP）[16]、圍術(shù)期護(hù)理數(shù)據(jù)集（perioperative nursing data set，PNDS）[17]等僅采用Delphi 法專家咨詢，其可確定所屬元素個(gè)數(shù)，但并未給定優(yōu)先順序排序，故在臨床護(hù)理決策輔助時(shí)不能很好地展現(xiàn)護(hù)理決策中存在優(yōu)先順序的特性。建議其他術(shù)語在驗(yàn)證某專科領(lǐng)域或特定研究問題中所包含的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語時(shí)考慮采用Fehring 法以得到更多信息量。

1.1 用于驗(yàn)證某標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語中所包含的元素

Fehring 法可用于驗(yàn)證某標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語所包含的各項(xiàng)元素，如驗(yàn)證某護(hù)理診斷中的各項(xiàng)定義特征（defining characteristics）、某護(hù)理措施中的各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)（activities）、某護(hù)理結(jié)局中的各項(xiàng)指標(biāo)（indicators）。其中，在驗(yàn)證某護(hù)理診斷中的各項(xiàng)定義特征方面，Rueda Diaz 等[18]驗(yàn)證了“照顧者角色壓力”護(hù)理診斷的35 條定義特征，包括主要特征22 條和次要特征13 條；在驗(yàn)證某護(hù)理措施中的各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)方面，Lopes Jde等[11]針對(duì)“體液過多”護(hù)理診斷病人驗(yàn)證了“體液管理”“體液監(jiān)測(cè)”“高血容量管理”等護(hù)理措施中的80 條護(hù)理活動(dòng)，包括主要護(hù)理活動(dòng)50 條和次要護(hù)理活動(dòng)30條；在驗(yàn)證某護(hù)理結(jié)局中的各項(xiàng)指標(biāo)方面，De Fátima等[19]驗(yàn)證了“急性疼痛”護(hù)理診斷的7 個(gè)對(duì)應(yīng)護(hù)理結(jié)局（“疼痛水平”“生命體征”“疼痛控制”“舒適水平”“癥狀水平”“焦慮水平”“壓力水平”）中的103 條指標(biāo)，包括主要指標(biāo)27 條和次要指標(biāo)76 條。

1.2 用于驗(yàn)證某專科領(lǐng)域或特定研究問題中所包含的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語 Fehring 法可用于驗(yàn)證某?？祁I(lǐng)域或特定研究問題中所包含的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語，包括護(hù)理診斷、護(hù)理措施、護(hù)理結(jié)局。如秦苗苗[20]在踝關(guān)節(jié)疼痛護(hù)理中確立了4 條護(hù)理診斷、6 條護(hù)理措施、6 條護(hù)理結(jié)局；De Souza Teixeira 等[9]在糖尿病病人中驗(yàn)證了針對(duì)“皮膚完整性受損”護(hù)理診斷的11 條護(hù)理措施（8 條主要的護(hù)理措施、3 條次要的護(hù)理措施）、針對(duì)“知識(shí)缺乏”的12 條護(hù)理措施（9 條主要的護(hù)理措施、3 條次要的護(hù)理措施）、針對(duì)“治療方案管理無效”的20 條護(hù)理措施（17 條主要的護(hù)理措施、3 條次要的護(hù)理措施）；Seganfredo 等[21]針對(duì)外科和重癥病人中最常見的“有感染的風(fēng)險(xiǎn)”護(hù)理診斷驗(yàn)證了19 條護(hù)理結(jié)局（8 條主要的結(jié)局、11 條次要的結(jié)局），針對(duì)“沐浴/衛(wèi)生自理缺陷”護(hù)理診斷驗(yàn)證了27 條護(hù)理結(jié)局（5 條主要的結(jié)局、22 條次要的結(jié)局）。

2 Fehring 法的類型

Fehring 法包括專家驗(yàn)證和臨床驗(yàn)證，專家驗(yàn)證即診斷內(nèi)容驗(yàn)證（diagnostic content validation，DCV），臨床驗(yàn)證即臨床診斷驗(yàn)證（clinical diagnostic validation，CDV）[7]。DCV 是獲取專家意見作為證據(jù)，而CDV 是獲取臨床效果作為證據(jù)，即采納基于真實(shí)世界的研究，是從臨床中獲取足夠證據(jù)用于證明現(xiàn)存的某特定護(hù)理診斷[7]。二者通常有一定的先后順序，一般先進(jìn)行DCV，后采用CDV 以提高證據(jù)層級(jí)[6]。原始CDV 采用臨床觀察方法，由2 名臨床專家對(duì)具有某護(hù)理診斷的同一病人進(jìn)行觀察并評(píng)分。最初專家是由醫(yī)師擔(dān)任，后來發(fā)展為通過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士也可以擔(dān)任此工作?？紤]到并非所有護(hù)理診斷都偏向行為或生理類，對(duì)于部分偏向認(rèn)知或情感反應(yīng)類的護(hù)理診斷，需傾聽病人的聲音，以便更好地進(jìn)行驗(yàn)證。故Fehring 對(duì)CDV 進(jìn)行改良，可從病人主觀評(píng)價(jià)中直接獲得所需臨床信息，以適用認(rèn)知或情感類的護(hù)理診斷驗(yàn)證。驗(yàn)證者可以基于所需驗(yàn)證的護(hù)理診斷的本質(zhì)屬性，確定選用CDV 或改良CDV。

2.1 DCV

2.1.1 DCV 條目池的確定 驗(yàn)證某標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語中所包含的元素時(shí)，確定其條目池常采用文獻(xiàn)分析、內(nèi)容分析（content analysis）、概念分析（concept analysis）[6]、整合性文獻(xiàn)綜述（integrative literature review）等。Brukwitzki 等[22]在形成“清理呼吸道無效”護(hù)理診斷的各條定義特征時(shí)使用了文獻(xiàn)綜述。Shelley‐Rae 等[23]在形成“渴望”護(hù)理診斷的各條定義特征時(shí)采用了概念分析。

2.1.2 專家選擇

2.1.2.1 專家納入標(biāo)準(zhǔn) Fehring 提出的專家納入標(biāo)準(zhǔn)為：①具有碩士及以上學(xué)歷；②有護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；③從事過相關(guān)研究；④發(fā)表過相關(guān)文章；⑤參加過相關(guān)會(huì)議，完成了相關(guān)課程[7]。Santos 等[24]采用賦值法優(yōu)化了專家納入標(biāo)準(zhǔn)，即根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)專家總分達(dá)5 分及以上：①護(hù)理學(xué)碩士（4 分）或護(hù)理學(xué)博士（6 分）；②有1 年以上臨床經(jīng)驗(yàn)（1 分）或術(shù)語相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)（2 分）；③有相關(guān)的護(hù)理碩士學(xué)位論文（1 分）或博士論文（2 分）；④在期刊上發(fā)表過相關(guān)文章（2 分）。Gengo 等[10]進(jìn)一步對(duì)Santos 等[24]的專家納入標(biāo)準(zhǔn)賦值標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行改進(jìn)，將臨床經(jīng)驗(yàn)改為2 年，并將相關(guān)的專業(yè)進(jìn)行了明確，提高了可操作性。采用專家納入標(biāo)準(zhǔn)賦值法計(jì)分進(jìn)行專家篩選，可從權(quán)威程度、熟悉程度等方面確保專家質(zhì)量，以便得到更有效的結(jié)果。

2.1.2.2 專家來源和數(shù)量 專家的質(zhì)和量在一定程度上決定了驗(yàn)證的效果及可推廣性。Fehring 建議從專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體中的專家成員中篩選專家，通常需要25～50 人[7]，也有研究者指出當(dāng)專家人數(shù)在某領(lǐng)域達(dá)到200人時(shí)可獲得更為準(zhǔn)確的結(jié)果[25]。我國相關(guān)研究所納入的專家人數(shù)為14～30 人[3,20,26]，國外相關(guān)研究多在學(xué)術(shù)專家團(tuán)體（如學(xué)會(huì)、協(xié)會(huì)或?qū)＜規(guī)欤┲泻Y選所需要的專家[9,27]，專家人數(shù)為15～202 人[18,28]，且很多研究的參與專家人數(shù)在50 人以上[27,29‐30]，其代表性較好，研究結(jié)果推廣性較強(qiáng)。我國可借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，從國內(nèi)學(xué)術(shù)專家團(tuán)體中挑選專家，并擴(kuò)大專家納入人數(shù)，保障專家質(zhì)和量，從而得到更具科學(xué)性的結(jié)果。

2.1.3 評(píng)分方法 專家對(duì)條目池中的各個(gè)條目進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分方法均采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法。在護(hù)理診斷中，完全沒有特征或不能表示診斷計(jì)1 分，診斷的特征很少計(jì)2 分，有點(diǎn)特征計(jì)3 分，相當(dāng)大的特征計(jì)4 分，非常有特征計(jì)5 分[7]。在護(hù)理措施和護(hù)理結(jié)局中，不相關(guān)計(jì)1 分，幾乎不相關(guān)計(jì)2 分，相關(guān)計(jì)3 分，非常相關(guān)計(jì)4分，特別相關(guān)計(jì)5 分。

2.1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)評(píng)分計(jì)算每個(gè)元素（定義特征、護(hù)理活動(dòng)、指標(biāo)等）的加權(quán)值。權(quán)重如下：1=0.00，2=0.25，3=0.50，4=0.75，5=1.00[7]?！爸饕摹痹貫榧訖?quán)值≥0.80,“次要的”元素為加權(quán)值＞0.50～＜0.80,刪除加權(quán)值≤0.50 的元素[7]。將各個(gè)元素的加權(quán)值總和除以元素總數(shù)，得出DCV 總分[7]。但實(shí)際研究中，部分學(xué)者為獲得更多的“主要的”元素，降低了“主要的”元素標(biāo)準(zhǔn)，如Zeleníková 等[31]將“主要的”元素改為加權(quán)值≥0.75；部分學(xué)者為獲得更少的元素，提高了“次要的”元素標(biāo)準(zhǔn)，如Fernández‐Donaire 等[32‐34]將“次要的”元素改為加權(quán)值＞0.60～＜0.80。為了研究結(jié)果間更具可比性，建議采用Fehring 法的原始判斷標(biāo)準(zhǔn)，若所獲得的元素?cái)?shù)量過多，可適當(dāng)提高標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 CDV

2.2.1 CDV 條目池的確定 CDV 條目源于已經(jīng)被驗(yàn)證過的NNN 術(shù)語體系[7]，可適當(dāng)根據(jù)文獻(xiàn)增加相應(yīng)元素，但須經(jīng)過DCV 驗(yàn)證。條目池各元素均需要有明確的操作性定義[7]，以方便后期實(shí)施。

2.2.2 被驗(yàn)證對(duì)象的確定 被驗(yàn)證對(duì)象（如病人是否有某護(hù)理診斷、需要采取某護(hù)理措施、可依據(jù)某護(hù)理結(jié)局評(píng)價(jià)）需要由研究者以外的專業(yè)護(hù)士進(jìn)行預(yù)判斷[7]，確定需被驗(yàn)證對(duì)象的正確性。最好采用針對(duì)性的測(cè)量工具進(jìn)行驗(yàn)證，如缺乏相應(yīng)測(cè)量工具，則需臨床護(hù)理專家（clinical nurse specialist）進(jìn)行確認(rèn)[7]。Fadden 等[35]使用狀態(tài)特質(zhì)焦慮量表驗(yàn)證了“焦慮”的護(hù)理診斷；Caldeira 等[36]使用Portu Guese 版本的精神健康問卷驗(yàn)證了精神病病人的定義特征；Pehler[37]使用Qualtrics 研發(fā)的渴望量表驗(yàn)證了“渴望”的護(hù)理診斷。隨著病人報(bào)告結(jié)局指標(biāo)(patient reported outcome,PRO)相關(guān)測(cè)量工具的不斷涌現(xiàn)，針對(duì)特殊人群的測(cè)量工具[如針對(duì)兒童普適性的兒童病人報(bào)告結(jié)局測(cè)量信息系統(tǒng)(Pediatric PROMIS)[38]、針對(duì)某一類疾病的糖脂代謝病患者報(bào)告結(jié)局量表[39]]不斷成熟，為采用針對(duì)性的量表確認(rèn)被驗(yàn)證對(duì)象提供了便捷。

2.2.3 驗(yàn)證者的要求 臨床觀察法需要2 名來自臨床的專家作為驗(yàn)證者對(duì)一定數(shù)量的被驗(yàn)證對(duì)象（如被預(yù)判斷的病人）進(jìn)行觀察，確定每條需被驗(yàn)證的元素（如護(hù)理診斷中的各個(gè)定義特征）是否存在[7]；病人為中心法由研究者確定所需納入的病人，通常是某醫(yī)院或某科室的所有病人或部分病人[7]。已檢索獲得的文獻(xiàn)中報(bào)道的病人納入標(biāo)準(zhǔn)為18 歲及以上；沒有任何的并發(fā)癥；住院多天內(nèi)出現(xiàn)相對(duì)應(yīng)護(hù)理診斷的定義特征；愿意完成問卷[30,36,40‐48]。尚未檢索獲得將兒童作為驗(yàn)證者的文獻(xiàn)報(bào)道，但隨著患兒報(bào)告結(jié)局測(cè)量信息系統(tǒng)的推廣，未來可納入兒童數(shù)據(jù)以增加驗(yàn)證廣度。目前，對(duì)于驗(yàn)證者的數(shù)量尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，需要考慮實(shí)際情況，如可獲及的病人數(shù)量等。在臨床觀察法中，相關(guān)文獻(xiàn)納入的護(hù)士數(shù)量通常為條目池的1～20 倍[40,43‐44,47‐48],而在病人為中心法中，相關(guān)文獻(xiàn)納入的病人數(shù)量通常為條目池的0.6～50.0 倍[30,36‐37,41‐42,46]。驗(yàn)證者的數(shù)量和廣度會(huì)影響驗(yàn)證效果，因此，建議參考測(cè)量學(xué)中條目數(shù)的5倍以上[49]制定驗(yàn)證者數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)，以確保研究樣本量充足且具有一定代表性。此外，建議在多個(gè)特定人群中進(jìn)行驗(yàn)證，包括不同文化背景、不同臨床條件和環(huán)境[36]，如有研究者分別在70 例乳腺癌初期病人[30]和170 例癌癥化療期病人[36]中驗(yàn)證了“精神困擾”護(hù)理診斷，有利于保證不同臨床條件人群中驗(yàn)證結(jié)果的穩(wěn)定性。

2.2.4 評(píng)分方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)

2.2.4.1 臨床觀察法 臨床觀察法通過Fehring 中的公式計(jì)算每個(gè)元素（如定義特征）的一致性權(quán)重值[7]，該評(píng)分方法與Kappa 法的一致性得分不同，其不僅考慮了判定一致性的程度，也考慮了該元素發(fā)生的頻率。有研究者比較了Kappa 法和Fehring 中公式計(jì)算結(jié)果的一致性，發(fā)現(xiàn)對(duì)于發(fā)生率為0 的元素，Kappa 值無法輸出結(jié)果，但使用Fehring 中的公式可獲得“0”這一計(jì)算結(jié)果；而對(duì)于小概率發(fā)生的元素，Kappa 法一致性可能相對(duì)較高，但其計(jì)算結(jié)果相對(duì)較低[40]。除Fehring 中的公式外，臨床觀察法其余計(jì)算步驟和判斷標(biāo)準(zhǔn)同DCV。

2.2.4.2 病人為中心法 病人為中心法中的條目池需轉(zhuǎn)化為L(zhǎng)ikert 5 級(jí)的等級(jí)量表，其中1 分代表完全不符合，2 分代表稍微符合，3 分代表一般符合，4 分代表大部分符合，5 分代表非常符合[7]。其余計(jì)算方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)同DCV。Bartek 等[46]為了精煉納入元素?cái)?shù)量，將“次要的”元素判斷標(biāo)準(zhǔn)提高為0.7～＜0.8。

3 小結(jié)

Fehring 法適用于驗(yàn)證某標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語中所包含的元素、驗(yàn)證某專科領(lǐng)域或特定研究問題中所包含的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語。目前，其僅在NANDA、NIC、NOC 術(shù)語驗(yàn)證中被廣泛應(yīng)用，建議其他術(shù)語在驗(yàn)證某?？祁I(lǐng)域或特定研究問題中所包含的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語時(shí)，考慮采用Fehring 法獲得“主要的”元素和“次要的”元素優(yōu)先順序，以便更好地輔助臨床護(hù)理決策。其次，在進(jìn)行DCV 專家選擇時(shí)，可從我國學(xué)術(shù)專家團(tuán)體中挑選專家，并擴(kuò)大專家納入人數(shù)，從而保障專家的質(zhì)和量。為保證研究結(jié)果間的可比性，建議DCV 和CDV 均采用Fehring 法的原始判斷標(biāo)準(zhǔn)，若所獲得的元素?cái)?shù)量過多，可適當(dāng)提高標(biāo)準(zhǔn)。此外，CDV中確認(rèn)驗(yàn)證對(duì)象時(shí)，可借助病人報(bào)告結(jié)局指標(biāo)，并考慮納入兒童；建議制定CDV 驗(yàn)證者數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)，推薦其數(shù)量至少為條目數(shù)的5 倍，以保證樣本量具有代表性。