顧文方，田沖，王培，于昌玉

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手足外科，河北 承德 067000)

0 引言

從布帶纏繞肢體止血到橡皮管止血帶，再到馬丁橡膠止血帶，而后逐漸發(fā)展為手動(dòng)氣壓止血帶，直至目前廣泛使用的電動(dòng)氣壓止血帶，止血帶的演變伴隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展[1]。1864年Joseph Lister 首次使用止血帶創(chuàng)造了無(wú)血的手術(shù)視野，極大的促進(jìn)了四肢骨科手術(shù)的進(jìn)步[2]。1904 年Harvey Cushing 發(fā)明了可以控制壓力的手動(dòng)充氣氣壓止血帶[3]。1981 年James A McEwen 推出了由輸入顯示系統(tǒng)，電腦控制系統(tǒng)，壓力檢測(cè)系統(tǒng)，傳感器和報(bào)警系統(tǒng)構(gòu)成的自動(dòng)氣壓止血帶，如今使用的氣壓止血帶基本上由以上部分構(gòu)成[4]。氣壓止血帶被廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷緊急止血、急診手術(shù)與擇期手術(shù)等醫(yī)護(hù)人員的臨床工作之中，是一種簡(jiǎn)便、實(shí)用的止血工具[5]?，F(xiàn)將氣壓止血帶在骨科手術(shù)中的應(yīng)用和近來(lái)止血帶的發(fā)展綜述如下。

1 止血帶的適用范圍

氣壓止血帶在四肢手術(shù)中發(fā)揮著重要的作用，氣壓止血帶不僅用于外傷止血、骨折內(nèi)固定、清創(chuàng)縫合、神經(jīng)血管及肌腱修復(fù)等手術(shù)，還應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)鏡等手術(shù)[5]。但并非所有手術(shù)都適合應(yīng)用氣壓止血帶，2020 年止血帶應(yīng)用達(dá)成專家共識(shí)，當(dāng)患者存在：鐮狀細(xì)胞型貧血，患肢止血帶縛扎部位皮膚損傷，四肢嚴(yán)重的血管疾病(如血栓性靜脈炎)和患有嚴(yán)重的高血壓糖尿病等情況時(shí)應(yīng)避免止血帶[6]。Hosam 等[7]薈萃分析了403 組隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(共47,675 例患者)后得出結(jié)論，在標(biāo)準(zhǔn)的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，無(wú)論使用止血帶與否，都可以獲得滿意的止血效果。一些研究者認(rèn)為，WALANT(wide awake local anaesthesia no tourniquet)技術(shù)應(yīng)用在如正中神經(jīng)、尺神經(jīng)松解，屈、伸肌腱修復(fù)，手指骨折復(fù)位固定等相較于傳統(tǒng)應(yīng)用止血帶的手術(shù)方式更具優(yōu)勢(shì)[8-10]。Tahir 等[11]在一項(xiàng)橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，不使用止血帶的局麻手術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)較快，住院費(fèi)用低，患者滿意度高等優(yōu)點(diǎn)，并且臨床手術(shù)效果及預(yù)后與使用止血帶組比較無(wú)明顯差異。止血帶雖然是效果較好的止血儀器，但是某些特殊的四肢手術(shù)是否使用止血帶還存在爭(zhēng)議[12]。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)手術(shù)方式，難易程度，禁忌適用征等因素在術(shù)前制定縝密的手術(shù)計(jì)劃，綜合決定是否使用止血帶。

2 氣壓止血帶相關(guān)副損傷和發(fā)病機(jī)制

盡管氣壓止血帶在骨科手術(shù)中應(yīng)用十分廣泛，但是關(guān)于止血帶使用的相關(guān)副損傷方面的報(bào)道也很多。大多數(shù)學(xué)者將止血帶副損傷歸為以下幾類：①神經(jīng)損傷：目前認(rèn)為造成此種損傷的原因主要是：袖帶中點(diǎn)到邊緣存在一定的壓力梯度，神經(jīng)纖維束被周圍的纖維結(jié)締組織固定，可移動(dòng)范圍有限，骨骼肌等周圍組織擠壓神經(jīng)造成急性神經(jīng)卡壓[13]。再者，缺血再灌注導(dǎo)致神經(jīng)水腫和脫髓鞘，再灌注后的氧化作用會(huì)使受損的內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生脂質(zhì)過(guò)氧化物(LOP)，使得氧自由基攻擊含有大量不飽和脂肪酸的髓鞘[14]。目前認(rèn)為止血帶導(dǎo)致的神經(jīng)損傷屬于Sunderland 分型Ⅰ度或Seddon 分型神經(jīng)震蕩型，即神經(jīng)軸索仍保持完整或有部分脫髓鞘改變，神經(jīng)發(fā)生腫脹，但無(wú)明顯的組織結(jié)構(gòu)改變，不發(fā)生瓦勒式變性[14]。止血帶致神經(jīng)損傷主要表現(xiàn)為暫時(shí)失去傳導(dǎo)功能，手術(shù)后肢體運(yùn)動(dòng)麻痹，肢體運(yùn)動(dòng)遲緩或喪失，受損神經(jīng)支配區(qū)域?qū)μ弁?、冷熱感覺(jué)的遲鈍或喪失，這種神經(jīng)損傷從輕度短暫功能喪失到永久性不可逆損傷不等，但大多數(shù)神經(jīng)損傷數(shù)日可完全恢復(fù)[15]。②肌肉損傷：造成此種損傷的原因主要是止血帶應(yīng)用壓力過(guò)大，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。骨骼肌對(duì)缺血的耐受力較差，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用止血帶可致骨骼肌長(zhǎng)期處于缺血缺氧狀態(tài)[16]。橫紋肌組織纖維基質(zhì)水腫，線粒體可見(jiàn)空泡變性和絮狀變性，細(xì)胞核可見(jiàn)早期凋亡表現(xiàn)[17]。黎筆熙等[18]發(fā)現(xiàn)止血帶放氣后的短暫時(shí)間內(nèi)，患者會(huì)短暫的出現(xiàn)肌酸激酶(CK)和乳酸脫氫酶(LDH)升高，心率加快，平均動(dòng)脈壓(MAP)升高。③止血帶休克：止血帶休克是指肢體使用止血帶完畢后，由于肢體缺血再灌注，出現(xiàn)的有效循環(huán)血量減少，血壓進(jìn)行性降低的全身反應(yīng)[19]。輕度止血帶休克機(jī)體可以代償，表現(xiàn)為一過(guò)性血壓降低，心率加快；重度止血帶休克表現(xiàn)為口唇肢體發(fā)紺，脈搏細(xì)速、血壓進(jìn)行性下降，呼吸增快，甚至出現(xiàn)意識(shí)模糊[20]。其發(fā)病原因可能是由于止血帶放氣后，血液迅速充盈止血的肢體，短時(shí)間內(nèi)引起血容量重新分布，重要臟器有效循環(huán)血量相對(duì)突然減少[21]。另外，肢體長(zhǎng)時(shí)間缺血缺氧產(chǎn)生的組胺等有毒代謝物返回循環(huán)導(dǎo)致全身代謝功能障礙，其特征為代謝性酸中毒、高鉀血癥、肌球蛋白血癥、肌紅蛋白尿癥和急性腎衰竭[22,23]。為了預(yù)防止血帶休克的出現(xiàn)，止血帶的放氣速度必須放緩，最好分批次緩慢放氣，有利于降低止血帶休克的發(fā)生[24]。④止血帶疼痛：止血帶使用一段時(shí)間后，止血帶壓迫部位和肢體遠(yuǎn)端出現(xiàn)劇烈的麻木、脹痛、燒灼感。其發(fā)生可能是因?yàn)闄C(jī)械性壓迫和局部缺血缺氧導(dǎo)致代謝產(chǎn)物聚積，刺激無(wú)髓神經(jīng)纖維和C類神經(jīng)纖維傳導(dǎo)至神經(jīng)中樞有關(guān)[25,26]。增加止血帶袖帶的寬度、減少止血帶使用時(shí)間、根據(jù)患者個(gè)體化設(shè)置最低充氣壓力可能會(huì)降低止血帶疼痛的發(fā)生[27]。⑤其他：止血帶副損傷還常見(jiàn)皮膚瘀斑和壓痕，嚴(yán)重者可出現(xiàn)皮膚水皰。止血帶壓痕幾乎無(wú)法避免，止血帶覆蓋手術(shù)貼膜防止消毒液滲漏至袖帶可避免皮膚出現(xiàn)化學(xué)性損傷。

3 止血帶的壓力設(shè)定

止血帶充氣壓力的問(wèn)題一直存在爭(zhēng)議，目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院大部分按照氣壓止血帶廠家推薦的壓力范圍設(shè)定止血帶壓力。但是患者個(gè)體情況存在差異，每個(gè)人的血壓、肢體周徑、年齡、肌肉厚薄程度不一，若止血帶壓力設(shè)置達(dá)不到合理的止血帶壓力，則只能閉塞肢體靜脈而無(wú)法閉塞肢體動(dòng)脈，會(huì)導(dǎo)致術(shù)中出血量增加，達(dá)不到理想的止血效果；若設(shè)置的止血帶壓力過(guò)高，則會(huì)明顯升高止血帶副損傷發(fā)生的概率[28]。如何確定合適的止血帶壓力，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了大量的研究。劉延錦等[29]研究發(fā)現(xiàn)，小兒止血帶壓力與收縮壓、肢體周長(zhǎng)、年齡具有相關(guān)性，他認(rèn)為用四肢周徑預(yù)測(cè)小兒手術(shù)氣壓止血帶壓力與實(shí)際需要壓力值最接近，上肢止血帶壓力與肢體周長(zhǎng)的關(guān)系：Y=8.116+0.830 X2(Y=止血帶壓力；X2：肢體周徑);下肢止血帶壓力與肢體周徑的關(guān)系：Y=0.793+1.078 X2(Y=止血帶壓力；X2：肢體周徑)。林淑俐等[30]報(bào)道對(duì)152 例骨科四肢手術(shù)患者采用動(dòng)脈搏動(dòng)消失法設(shè)定止血帶充氣壓力，主張?jiān)趧?dòng)脈搏動(dòng)消失壓力基礎(chǔ)上個(gè)體化設(shè)置止血帶壓力，上肢加壓2～3 kPa(15～22.5 mmHg)，下肢加壓3～5 kPa(22.5 mmHg～37.5mmHg)。在保證止血效果的前提下設(shè)置越低的止血帶壓力越有利于減少止血帶副損傷的發(fā)生。止血帶壓力應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的年齡、收縮壓、止血帶袖帶寬度、患肢肢體周徑等因素，尤其是在肢體動(dòng)脈血流阻斷壓力的基礎(chǔ)上個(gè)性化設(shè)定[31]。肢體動(dòng)脈血流阻斷壓力(Limb occlusion pressure,LOP)的概念是在特定時(shí)間通過(guò)特定止血帶袖帶在特定位置施加到特定患者肢體上以阻止動(dòng)脈血液流入袖帶遠(yuǎn)端肢體所需的最小壓力[32]。2009 年美國(guó)圍手術(shù)期執(zhí)業(yè)護(hù)士協(xié)會(huì)根據(jù)LOP 推薦的氣壓止血帶充氣壓力為：成年人肢體動(dòng)脈血流阻斷壓(LOP)＜17.3kPa(130mmHg)者為L(zhǎng)OP+5.3kPa(40mmHg)，LOP:17.3kPa～25.3kPa(130mmHg～190m mHg) 者 為L(zhǎng)OP+8.0kPa(60mmHg)，LOP＞25.3 kPa(190mmHg) 者為L(zhǎng)OP+10.7 kPa(80mmHg)；兒童則為L(zhǎng)OP+6.7 kPa(50mmHg)[33]。近年來(lái)，有研究者提出使用激光多普勒血流灌注成像儀個(gè)體化調(diào)節(jié)止血帶充氣壓力，這些方法可能優(yōu)于固定參數(shù)的LOP 設(shè)置法，但使用的安全性和可行性有待于進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證[35]。

4 止血帶袖帶寬度與壓力的研究

夏霆等[16]認(rèn)為當(dāng)袖帶寬度一定時(shí)，動(dòng)脈管壁受到的血流壓力越大需要的止血帶壓力越大；當(dāng)止血帶壓力一定時(shí)，袖帶寬度越寬肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈血流越小。Shaw 等[34]在尸體上使用直型袖帶測(cè)量了氣壓止血帶下肢體的組織壓力分布，氣壓止血帶施加到袖帶下方肢體的實(shí)際壓力變化較大。在肢體表面軸向觀察時(shí)，位于止血帶袖帶中間位置的皮下組織壓力最高，越靠近袖帶邊緣位置皮下組織壓力越低，從袖帶中間部位壓力最高點(diǎn)到袖帶邊緣位置壓力下降約90%。止血帶壓力隨著組織深度的增加同樣會(huì)降低，固定袖帶位置測(cè)量，從肢體表面到動(dòng)脈周圍的壓力降低2%左右。在不影響手術(shù)操作的前提下，較寬的袖帶僅需要較低的止血帶壓力阻止血液流動(dòng)，止血帶應(yīng)用副損傷較少。止血帶袖帶向著更寬和壓力更均勻的止血帶袖帶發(fā)展，推動(dòng)了如弧形氣壓止血帶，均壓氣囊止血帶等新型止血帶的出現(xiàn)[37,38]。

5 止血帶的縛扎位置

上肢手術(shù)一般選擇上臂中上1/3 處，下肢手術(shù)一般選擇大腿中上1/3 處縛扎止血帶，為了符合無(wú)菌要求，止血帶袖帶的位置至少距離手術(shù)部位15cm 以上[39]。Natalie 等[40]認(rèn)為區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉配合前臂止血帶對(duì)腫物切除等門診手術(shù)比上臂止血帶更具有優(yōu)勢(shì)。James 等[38]認(rèn)為足踝區(qū)域神經(jīng)阻滯后將止血帶置于踝上方，有利于前足和中足部的門診手術(shù)開(kāi)展。張敬等[19]設(shè)計(jì)了捆扎于腋肩部的氣壓止血帶，解決了上肢中上段無(wú)法使用止血帶的問(wèn)題。但對(duì)于大腿中上端的手術(shù)，目前仍然沒(méi)有好的解決方案。止血帶縛扎位置需要手術(shù)醫(yī)生根據(jù)手術(shù)方式合理選擇。

6 止血帶應(yīng)用時(shí)間的研究

沒(méi)有完全安全的止血帶時(shí)限，所以普遍接受的觀點(diǎn)是在院前急救和手術(shù)中最大限度地精確監(jiān)控和減少止血帶時(shí)間，以期降低止血帶副損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[39]。研究表明，隨著止血帶應(yīng)用時(shí)間的增加，止血帶袖帶遠(yuǎn)端的肢體因缺血缺氧對(duì)細(xì)胞的損傷和釋放的有害物質(zhì)也隨著時(shí)間增加[41]。氣壓止血帶的充氣時(shí)間是止血帶安全使用的重要因素。2020 年止血帶應(yīng)用專家共識(shí)給出指導(dǎo)意見(jiàn)：止血帶的使用時(shí)間應(yīng)盡量控制在60min 左右；若60min 內(nèi)無(wú)法完成手術(shù)，則在術(shù)中壓迫性止血的情況下松開(kāi)止血帶10min 左右，隨后再次驅(qū)血加壓；術(shù)中應(yīng)用止血帶的時(shí)間不宜超過(guò)3h[6]。潘凡武等[32]認(rèn)為在高原地區(qū)低壓、低氧、寒冷等條件下，肢體對(duì)缺血缺氧的耐受能力明顯降低，止血帶的應(yīng)用時(shí)間應(yīng)嚴(yán)格限制在1h 以內(nèi)，并盡可能的縮短使用時(shí)間。

綜上所述，止血帶是四肢骨科手術(shù)中不可缺少的工具，是手術(shù)順利進(jìn)行的可靠保證。止血帶使用所帶來(lái)的副損傷可能無(wú)法完全避免，但是隨著對(duì)氣壓止血帶使用時(shí)間、壓力設(shè)置、副損傷及其防治的認(rèn)識(shí)不斷加深，可以通過(guò)研制新型止血帶、個(gè)體化使用、嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范和加強(qiáng)護(hù)理等措施，使止血帶的使用達(dá)到止血效果滿意和副損傷降低的最佳平衡點(diǎn)。目前對(duì)止血帶的使用時(shí)間、副損傷及其防治有了較為統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，但是對(duì)止血帶的使用部位、使用范圍、充氣壓力還存在爭(zhēng)議。隨著研究的深入和臨床驗(yàn)證，未來(lái)設(shè)計(jì)的止血帶應(yīng)具有合適的形狀和寬度，個(gè)體化使用最低的充氣壓力達(dá)到滿意的止血效果，進(jìn)一步提高止血帶的使用安全性和有效性。