羅慧嫦 吳偉娟 唐杏明 向新陽 肖慶璇

（東莞東華醫(yī)院血液凈化中心，廣東東莞523110）

患者接受血液透析治療的基礎(chǔ)在于血管通暢、動靜脈吻合口良好[1]。然而部分患者經(jīng)常出現(xiàn)內(nèi)瘺閉塞問題，以至于難以進(jìn)行血液透析。經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，超過30%左右接受血液透析治療的患者存在內(nèi)瘺閉塞情況。因此，分析引發(fā)內(nèi)瘺閉塞的原因，提高護(hù)理質(zhì)量至關(guān)重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2017 年1 月至2019 年12 月接受血液透析治療且出現(xiàn)內(nèi)瘺閉塞情況的患者45 例進(jìn)行研究，男性28 例，女性17 例，年齡21～78 歲，平均（45.4±1.3）歲，內(nèi)瘺使用時間2～45個月，平均（17.4±2.4）個月。其中18 例診斷罹患慢性腎炎，15 例高血壓腎病，9 例糖尿病腎病，3 例痛風(fēng)性腎病。所有患者均采取扣針法實施穿刺。

1.2 方法

1.2.1 血壓監(jiān)測護(hù)理：在血液透析過程中極易發(fā)生血壓快速下降情況，因此治療過程中需對其血壓指標(biāo)進(jìn)行實時監(jiān)控。護(hù)理人員需定時巡房，并記錄患者血壓指標(biāo)，如在一定時間內(nèi)出現(xiàn)血壓持續(xù)性下降的情況，應(yīng)立即停止透析治療，同時通知主治醫(yī)生對患者進(jìn)行檢查。如患者癥狀相對較輕，可采取補充高滲液體的方式提升患者血壓；如患者病情較重，則需立即停止透析治療，采取藥物調(diào)節(jié)的方式，直至患者血壓穩(wěn)定后方可繼續(xù)進(jìn)行治療。待患者血壓恢復(fù)后，還需繼續(xù)開展血壓監(jiān)測，并確保透析內(nèi)瘺處于良好的顫動狀態(tài)。

1.2.2 穿刺護(hù)理：強化護(hù)理人員血液透析穿刺的操作技巧，最大程度保證“一針率”，避免因穿刺失敗導(dǎo)致的皮下軟組織、血管等結(jié)構(gòu)損傷，降低透析中皮下血腫的發(fā)生幾率。在實際操作時，應(yīng)對穿刺點進(jìn)行規(guī)劃，要求選擇患者血流量較為豐富的血管，且對同一穿刺點不可在短時間內(nèi)多次重復(fù)穿刺，保證每一個穿刺點的自我愈合時間在7d 以上，從而保證皮下血管和組織的健康。在每次透析治療結(jié)束后，護(hù)理人員拔除穿刺針的力度需輕柔，速度要快[2]。并叮囑患者對穿刺點進(jìn)行按壓，但需控制按壓力度，避免出現(xiàn)滲血，當(dāng)患者按壓時感覺血管仍存在震顫即可。

1.2.3 內(nèi)瘺健康宣教：做好內(nèi)瘺健康宣教護(hù)理，強化患者對內(nèi)瘺自我護(hù)理的認(rèn)知，掌握相關(guān)護(hù)理技巧。叮囑患者內(nèi)瘺所在上肢禁止劇烈運動，也不能拉扯、提拎重物，在日常生活中盡量不使用該側(cè)手部，避免用力過度引起滲血或血管損傷。同時在接受其他治療時，應(yīng)避免對內(nèi)瘺所在肢體的靜脈進(jìn)行穿刺輸液、采血等操作，如需測量血壓時應(yīng)選擇對側(cè)上肢。日常還需加強對內(nèi)瘺肢體的保暖，盡量穿著長袖衣物，且袖管需保持寬松狀態(tài)。在睡眠過程中應(yīng)保持內(nèi)瘺對側(cè)臥位或仰臥位，在內(nèi)瘺側(cè)需采取相應(yīng)的制動手段，以免造成局部皮膚壓迫[3]。

1.2.4 透析前血管選擇：在血液透析前需開展造瘺手術(shù)，在選擇具體造瘺和血管位置時，需先對目標(biāo)側(cè)肢體的原發(fā)性疾病進(jìn)行確認(rèn)，利用彩超方式檢查肢體皮下血管直徑、血液流通情況、具體位置等，確認(rèn)目標(biāo)血管無血栓、外壁硬化、內(nèi)腔狹窄等問題后方可進(jìn)行造瘺。

1.2.5 穿刺后壓迫止血技巧：拔除穿刺針后，需使用面積為1.5cm×2cm 以上的棉球覆蓋穿刺點，并進(jìn)行至少30min 的壓迫，如患者自身年齡過大或凝血功能較差，則需使用彈性繃帶進(jìn)行加壓包扎處理。在實際按壓時，需在保證不出血的前提下保證力度，要求以指腹觸及下可感覺血管搏動或震顫為準(zhǔn)，如出現(xiàn)無法感覺震顫的情況，則說明用力過大；如適當(dāng)放松壓力后仍無法感覺血管震顫，則需立即通知主治醫(yī)生[4]。

1.3 觀察指標(biāo)：歸納分析患者出現(xiàn)內(nèi)瘺閉塞的具體原因，分析占比概率。

2 結(jié)果

45 例血液透析內(nèi)瘺閉塞患者中，22 例患者因低血壓所致，占48.89%，11 例患者因缺少內(nèi)瘺保護(hù)觀念所致，占24.44%，7 例患者因穿刺不當(dāng)所致，占15.56%，5 例患者因按壓包扎不當(dāng)所致，占11.11%，詳見表1。

3 討論

血液透析在實際應(yīng)用時，常出現(xiàn)血管內(nèi)瘺閉塞的情況，導(dǎo)致該問題的原因有很多種，具體如下：①低血壓。根據(jù)相關(guān)研究顯示，透析治療后發(fā)生內(nèi)瘺閉塞的患者中近50%者并發(fā)低血壓癥狀，這是因為血液透析治療需要借助人工方式將體內(nèi)血液引出體外，導(dǎo)致血液循環(huán)速度和血容量均大幅度降低。同時，血液被引出人體外時機體會出現(xiàn)體質(zhì)量短時間內(nèi)大幅提升的情況，也就導(dǎo)致了“超濾脫水”現(xiàn)象的出現(xiàn)[5]，當(dāng)毛細(xì)血管內(nèi)血液充盈情況低于過濾速率時，就會使血管內(nèi)瘺中血液流動速度大幅下降，進(jìn)而容易產(chǎn)生血栓，使內(nèi)瘺發(fā)生閉塞；②內(nèi)瘺保護(hù)意識薄弱。透析中或透析后患者對內(nèi)瘺的保護(hù)意識不足，就會導(dǎo)致內(nèi)瘺血液流速降低，同樣會導(dǎo)致血栓的形成風(fēng)險大幅增高，繼而產(chǎn)生內(nèi)瘺閉塞現(xiàn)象。部分患者在休息或睡覺時并未對內(nèi)瘺側(cè)肢體采取足夠的保護(hù)，在長時間壓迫后也會導(dǎo)致血栓形成概率上升。此類原因占內(nèi)瘺閉塞中的15%左右，可通過強化健康宣教的方式提高患者的自我保護(hù)意識，同時叮囑家屬日常需盡心看護(hù)；③穿刺操作不當(dāng)。血液透析穿刺常用的方式為區(qū)域法、扣針法，如實際操作時熟練度不足，就會對皮下血管或組織造成損傷，進(jìn)而造成血管內(nèi)膜增生或受壓迫的情況，嚴(yán)重時還可能引起血管硬化，進(jìn)而造成閉塞的情況[6]；④壓迫不當(dāng)。透析治療結(jié)束后需對內(nèi)瘺進(jìn)行適當(dāng)壓迫止血，如壓迫力量過大，就會引起皮下組織血腫或損傷；如壓迫時間過長，會導(dǎo)致內(nèi)瘺血管血液流通不暢，形成血栓風(fēng)險增加。

綜上所述，患者接受血液透析治療過程中可能因多種因素引起內(nèi)瘺閉塞情況，應(yīng)做好護(hù)理干預(yù)，從而減少內(nèi)瘺閉塞問題。