袁曦玉 韓婧 吳澤鈺 從兆霞 趙今

在固定義齒修復(fù)治療中，排齦是制取印模前的重要步驟之一。排齦術(shù)是指使用某種排齦材料或方法使牙齒游離齦緣與牙面分離,暴露出齦下區(qū)域的方法，目的是在不侵犯生物學(xué)寬度的同時保證肩臺預(yù)備的質(zhì)量及印模的精確性。臨床所使用的排齦方法主要有機械法，化學(xué)機械法，旋轉(zhuǎn)牙齦刮除法，電外科法和激光法［1］。目前臨床中最常用的方法為機械化學(xué)法，即排齦線排齦法。近年來，激光被廣泛應(yīng)用于口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，激光排齦法以其安全、舒適、無痛、高效等優(yōu)勢逐漸受到廣大口腔醫(yī)師的關(guān)注［2］。本研究旨從多方面綜合評價目前較受關(guān)注的激光排齦法和傳統(tǒng)的排齦線排齦法的臨床效果，以期為其臨床應(yīng)用提供參考。

1.資料和方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型隨機對照試驗（RCT）

1.1.2 干預(yù)措施試驗組使用激光排齦法排齦，對照組使用排齦線排齦法排齦。

1.1.3 結(jié)局指標(biāo)①術(shù)中疼痛程度（數(shù)字疼痛分級法NRS評分：0無痛，1～3輕度疼痛，4～6中度疼痛，7～9重度疼痛，10劇痛)；②對預(yù)備體、印模和模型的滿意度；③術(shù)中止血效果；④1周后牙齦健康狀況。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②無法獲取原文的文獻(xiàn)；③原始數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略計算機檢索PubMed，The Cochrane Library，EMbase，Scopus，Web ofScience，CBM，CNKI，WanFang Data，VIP數(shù)據(jù)庫，搜集與激光排齦法相關(guān)的RCT，檢索時限均為建庫至2020年2月。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的檢索方法，中文檢索詞包括：激光排齦、半導(dǎo)體激光排齦、鉺激光排齦、排齦線排齦、排齦方法、隨機對照試驗、臨床效果；英文檢索詞包括：Gingival Retraction、Gingival Displacement、Laser、Semiconductor laser、Erbium laser、Randomized control trial，以PubMed檢索策略為例，見框1。

#1Gingival Retraction

#2 Gingival Displacement

#3#1 OR#2

#4 Laser

#5 Semiconductor laser

#6Erbium laser

#7#4 OR#5 OR#6

#8 Randomized control trial

#9#3 AND#7 AND#8

框1 Pubmed檢索策略圖圖1文獻(xiàn)檢索流程

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取2位研究者根據(jù)研究的納入排除標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選文獻(xiàn)，按照統(tǒng)一的資料提取表獨立提取資料，并交叉核對。如遇到分歧，則通過討論解決或轉(zhuǎn)交第三方裁決。文獻(xiàn)篩選時先閱讀文題和摘要，排除不相關(guān)文獻(xiàn)后，進一步下載閱讀全文，剔除重復(fù)及數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)，以確定最終納入的文獻(xiàn)。資料提取內(nèi)容主要包括：①納入研究的基本特征：發(fā)表年份、作者等；②研究對象的基線特征包括研究對象的數(shù)量，各組牙數(shù)及牙位等；③具體干預(yù)措施和結(jié)局測量方法及指標(biāo)。

1.4 納入研究的質(zhì)量評價2位評價員按照Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.0版針對RCT的偏倚風(fēng)險評估工具評價納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險。

表1 納入研究的基本特征

1.5 統(tǒng)計分析 統(tǒng)計學(xué)分析使用Rev-Man5.3軟件進行Meta分析。計量資料采用均數(shù)差（mean difference，MD）為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出其點估計值及其95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性檢驗采用χ2檢驗（檢驗水準(zhǔn)為α=0.1），并且結(jié)合I2值定量判斷異質(zhì)性大小。若研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＞0.1，I2＜50%），則采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析;若研究間具有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P≤0.1，I2≥50%），則進一步尋找異質(zhì)性來源，針對明顯的異質(zhì)性因素進行亞組分析或敏感性分析。如不能排除明顯臨床異質(zhì)性可考慮采用隨機效應(yīng)模型Meta分析或只行描述性分析。

2.結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)127篇，其中包括中文文獻(xiàn)114篇，英文文獻(xiàn)13篇，經(jīng)過文獻(xiàn)篩選，最終納入7篇RCT［3-10］。

2.2 納入研究的基本特征納入研究的基本特征見表1，納入7篇研究總?cè)藬?shù)共422人，總牙位數(shù)530顆，研究對象的年齡在18～63歲，干預(yù)措施：實驗組為激光排齦，對照組為單純機械排齦、納入4個結(jié)局指標(biāo)等。

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險評價偏倚風(fēng)險評價結(jié)果如圖2，其中包括選擇性偏倚，實施偏倚和測量偏倚的評估等。

圖2 納入研究偏倚風(fēng)險評價

圖3 激光排齦組和排齦線排齦組術(shù)中疼痛程度的比較

圖4 激光排齦組和排齦線排齦組術(shù)中牙齦止血效果的比較

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 排齦術(shù)中疼痛程度共納入7個研究［3-7］根據(jù)疼痛程度進行亞組分析后，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示激光排齦組和排齦線排齦組術(shù)中無痛比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD＝95.57，95%CI(50.73，180.06)，P＜0.00001］。術(shù)中輕度疼痛比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD＝0.02，95%CI(0.01，0.04)，P＜0.00001］。術(shù)中中度疼痛比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD＝0.10，95%CI(0.02，0.44)，P＝0.002］。激光排齦組和排齦線排齦組術(shù)中均無重度疼痛患者（圖3）。結(jié)果表明激光排齦組使患者術(shù)中無痛效果優(yōu)于排齦線排齦組，排齦線排齦術(shù)中通常會給患者帶來輕度至中度疼痛。

2.4.2 排齦術(shù)中牙齦止血效果共納入6個研究［3，5，6，8，9］固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示對激光排齦組和排齦線排齦組排齦術(shù)中牙齦止血效果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD＝9.31，95%CI(4.70，18.41)，P＜0.00001］（圖4）。結(jié)果表明激光排齦組術(shù)中牙齦止血效果優(yōu)于排齦線排齦組。

2.4.3 排齦術(shù)后對預(yù)備體、印模、模型滿意度共納入6個研究［3，5-9］根據(jù)模型種類進行亞組分析后，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示對激光排齦組和排齦線排齦組排齦術(shù)后預(yù)備體滿意度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD＝3.12，95%CI(1.45，6.75)，P＝0.004］。對排齦術(shù)后印模滿意度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD＝2.06，95%CI(1.10，3.87)，P＝0.02］。對排齦術(shù)后模型滿意度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD＝2.04，95%CI(1.14，3.67)，P＝2.04］（圖5）。結(jié)果表明激光排齦組排齦術(shù)后預(yù)備體、印模、模型的滿意度優(yōu)于排齦線排齦組。

圖5 激光排齦組和排齦線排齦組排齦術(shù)后預(yù)備體、印模、模型滿意度的比較

2.4.4 排齦1周后牙齦健康狀況共納入6個研究［4-8］固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示激光排齦組和排齦線排齦組排齦1周后牙齦健康狀況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD＝2.53，95%CI(1.37，4.66)，P＝0.003］（圖6），結(jié)果表明激光排齦組排齦1周后牙齦健康狀況優(yōu)于排齦線排齦組。

圖6 激光排齦組和排齦線排齦組排齦1周后牙齦健康狀態(tài)的比較

3.討論

激光作為現(xiàn)代微創(chuàng)牙科最有發(fā)展?jié)摿Φ念I(lǐng)域之一。目前國內(nèi)已廣泛應(yīng)用于齲病、牙髓病、根尖周疾病、口腔粘膜病、口腔腫瘤等疾病的治療［10，11］。激光種類繁多，本研究納入文獻(xiàn)中5篇文獻(xiàn)激光排齦組均使用的100mJ，25Hz Er：YAG激光，1篇文獻(xiàn)使用的2W，20Hz Nd∶YAG激光，1篇文獻(xiàn)使用的0.8W，25Hz半導(dǎo)體激光.波長是決定傷口愈合，控制炎癥和緩解疼痛的因素之一。激光排齦時半導(dǎo)體激光或釹激光所用的紅外光譜通常為800～1100nm區(qū)間。此階段的激光光子能量易于被血紅蛋白和組織色素選擇性吸收，利用其光熱效應(yīng)，完成齦溝上皮切除定位切除、塑形，完成臨床排齦操作;常用的鉺激光紅外光譜通常為2780～2940nm區(qū)間，利用其波長能被牙齦上皮細(xì)胞組織中的水分子選擇性吸收，引起水的溫度和壓力快速上升，使升溫的靶組織被爆裂性地去除，定位切削牙齦溝內(nèi)上皮，預(yù)備體周緣間隙增寬，最終達(dá)到排齦效果［12］。激光排齦法可以通過適當(dāng)調(diào)節(jié)激光的能量，脈寬及頻率等參數(shù)從而使牙齦得到麻醉，使患者達(dá)到無痛效果。SoboutiF學(xué)者研究分析表明激光鎮(zhèn)痛原理是由于激光照射激活了針對疼痛誘導(dǎo)因子的酶，抑制神經(jīng)去極化，ATP的產(chǎn)生和前列腺素的減少。此外，也可能通過影響腦、內(nèi)啡肽和許多其他神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)的合成、釋放和代謝而改變神經(jīng)傳導(dǎo)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果［13］。Karlekar A學(xué)者研究分析表明激光通過光生物調(diào)節(jié)起作用，而光生物調(diào)節(jié)通過增加β-內(nèi)啡肽和一氧化氮的產(chǎn)生，減少緩激肽的水平，使離子通道正?；柚笴傳入纖維神經(jīng)的去極化，增加神經(jīng)細(xì)胞的動作電位和乙酰膽堿的釋放以及軸突發(fā)芽和神經(jīng)細(xì)胞再生，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用［14］。目前國內(nèi)外對于激光鎮(zhèn)痛機制尚未完全清楚，還有待進一步研究。且激光排齦法較排齦線法止血效果好。排齦后齦溝寬度增寬，牙齦退縮，印模材料與預(yù)備好的牙體充分接觸，使肩臺部分準(zhǔn)確清晰的暴露在終印模上［15］。Atkinson BT學(xué)者通過體外動物模型證明了激光可快速激活小動脈內(nèi)皮細(xì)胞，活化后的內(nèi)皮細(xì)胞可導(dǎo)致靶細(xì)胞和鄰近細(xì)胞的快速活化，可有待凝血酶的生成，從而使血小板聚集達(dá)到快速有效的凝血效果［16］。據(jù)報道，最小的齦溝寬度為0.22mm時即可實現(xiàn)高精度的印模［17］，研究［18，19］結(jié)果顯示激光排齦法和排齦線法排齦后平均齦溝寬度均大于0.22mm，表示兩種方法均可獲得清晰有效的印模。但排齦線法比較耗時，研究［20］報道去除排齦線60s后齦溝寬度將迅速減小到＜0.2mm，且齦溝內(nèi)不斷有血性液體及齦溝液滲出，對醫(yī)師的操作有一定程度地影響。而激光排齦耗時短，短時間內(nèi)齦溝不會出現(xiàn)閉合，為臨床取模提供時間和空間，使得醫(yī)師對預(yù)備體，印模和模型的滿意度更高。對于排齦1周后激光排齦組牙齦健康狀況優(yōu)于排齦線組，分析由于排齦線法需施加一定的壓力在牙齦溝內(nèi)放置牽拉繩，其可能會對齦上皮造成損傷導(dǎo)致術(shù)后牙齦炎癥。而激光不僅具有消毒殺菌作用，同時可對細(xì)胞產(chǎn)生生物刺激，包括DNA和RNA合成，cAMP水平增加，蛋白質(zhì)和膠原蛋白合成以及細(xì)胞增殖，并且有研究表明Er：YAG和Er：Cr：YSGG激光可顯著提高人牙齦纖維細(xì)胞的增殖，這些活動導(dǎo)致受損組織快速正常化，再生和愈合，減輕排齦術(shù)后牙齦炎癥［21-23］。

本研究的局限性：①由于國外關(guān)于激光排齦對固定義齒修復(fù)的臨床隨機對照研究較少，本文納入文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，文獻(xiàn)質(zhì)量參差不齊，存在一定的選擇性偏倚及發(fā)表偏倚，對結(jié)果具有一定的影響。②納入文獻(xiàn)中激光排齦組所用激光種類并未完全一致，排齦線組中排齦線的類型也未完全統(tǒng)一。③在對患者的疼痛評估時，客觀因素如患者的情緒和心理等會一定程度影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上所述，當(dāng)前研究證據(jù)顯示，在固定義齒修復(fù)應(yīng)用中，激光排齦法在減輕患者疼痛程度，術(shù)中牙齦止血效果，醫(yī)師對預(yù)備體、印模、模型滿意度，術(shù)后1周牙齦健康狀況均優(yōu)于傳統(tǒng)排齦線排齦組。受納入研究質(zhì)量和隨訪時間的限制，此結(jié)論還需要更高質(zhì)量、大樣本、更長隨訪時間的隨機對照試驗來進一步驗證。