張悅鳴 張?chǎng)?/p>

大葉性肺炎是兒童時(shí)期常見肺炎之一，是指病變累及整個(gè)或多個(gè)肺葉的感染性疾病[1]。臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，呼吸急促等。影像學(xué)表現(xiàn)為肺部片狀密度增高影。大葉性肺炎[2]后期有可能形成壞死性肺炎、肺膿腫等并發(fā)癥，因此，早期積極治療尤為重要。支氣管鏡檢查及灌洗治療是目前治療大葉性肺炎的重要介入治療手段，經(jīng)過局部灌洗，將分泌物引流排出，可以有效減輕炎癥反應(yīng)[3]。因患兒的炎癥程度不同，肺部炎癥吸收情況存在一定差異，故行支氣管鏡灌洗次數(shù)不同。本研究回顧性分析122例大葉性肺炎患兒臨床資料，分析影響大葉性肺炎鏡下灌洗次數(shù)的危險(xiǎn)因素，從而盡早識(shí)別需多次灌洗的患兒，盡早積極處理，減輕后期不必要的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，給臨床工作提供幫助。

資料與方法

一、一般資料

選取2017年1月-2019年8月在西安市兒童醫(yī)院呼吸二科住院確診大葉性肺炎并行支氣管鏡檢查的患兒作為研究對(duì)象。所有患兒胸部影像學(xué)均提示大片狀密度增高影,符合大葉性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且年齡為>1個(gè)月～≤13周歲的患兒。符合以下任何1項(xiàng)者予以排除：①院內(nèi)獲得性肺炎；②支氣管異物；③肺結(jié)核；④肺部腫瘤；⑤先天性免疫缺陷??；⑥有嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)以及其它系統(tǒng)等基礎(chǔ)病史者?；純喝朐汉缶诔Ｒ?guī)抗感染，化痰等治療基礎(chǔ)上行支氣管鏡灌洗治療，經(jīng)抗感染對(duì)癥治療1周左右后，仍有反復(fù)發(fā)熱，和/或胸部影像學(xué)提示炎癥未明顯好轉(zhuǎn)者，可予以行第2次支氣管鏡下灌洗治療，繼續(xù)治療1周，如癥狀、體征或影像學(xué)仍未好轉(zhuǎn)，則依據(jù)病情必要時(shí)再次行支氣管灌洗治療。根據(jù)病程中支氣管鏡輔助治療次數(shù)，將患兒分為單次組和多次組(≥2次)，2組分別為67例和55例，男/女分別為0.91 ∶1.00、0.81 ∶1.00年齡分別為(65.5±32.8)月、(69.1±31.5)月，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。所有患兒行支氣管鏡檢查前，均征得監(jiān)護(hù)人同意并簽署檢查知情同意書。該研究為回顧性分析，非干預(yù)性研究，監(jiān)護(hù)人無需簽署臨床研究知情同意書。

二、方法

1 臨床資料收集

包括患兒年齡、性別、行支氣管鏡前熱程(鏡前熱程)，胸部影像學(xué)，支氣管鏡檢查結(jié)果以及主要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，如白細(xì)胞總數(shù)(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)等。

2 標(biāo)本采集及行氣管鏡的方法

所有患兒入院后48小時(shí)內(nèi)空腹抽取靜脈血4～5 mL，進(jìn)行血常規(guī)、CRP、ESR、PCT等相關(guān)檢測(cè)并行胸部CT檢查。所有患兒行支氣管鏡檢查前均常規(guī)術(shù)前禁飲食6～8 h。術(shù)前30 min肌注阿托品(0.02 mg/kg)，操作前靜推咪達(dá)唑侖(0.2 mg/kg)以松弛肌肉及局部麻醉作用。術(shù)中給予生理鹽水局部灌洗治療。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析采用SPSS22.0軟件。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以氣管鏡次數(shù)為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，行二元Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組鏡前熱程比較

多次組患兒鏡前熱程(≥10天)比例明顯高于單次組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 支氣管鏡下灌洗治療單次組與多次組大葉性肺炎患兒做支氣管鏡前熱程比較[例(%)]

二、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

將白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于12×109視為白細(xì)胞總數(shù)升高，兩組患兒在白細(xì)胞總數(shù)升高比例及CRP≥10 mg/L比例方面，單次組均高于多次組。PCT≥0.1 ng/ml比例在兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。

表2 支氣管鏡下灌洗治療單次組與多次組大葉性肺炎患兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

三、影像學(xué)表現(xiàn)

兩組患兒在影像學(xué)上均表現(xiàn)為大葉性肺炎，多次組患兒中出現(xiàn)胸腔積液及肺不張的比例明顯高于單次組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表3 支氣管鏡下灌洗治療單次組與多次組大葉性肺炎患兒影像學(xué)表現(xiàn)比較

四、支氣管鏡下粘液栓形成

多次組患兒鏡下粘液栓形成比例明顯高于單次組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)(見表4)。

表4 支氣管鏡下灌洗治療單次組與多次組大葉性肺炎患兒鏡下粘液栓形成率比較

五、影響大葉性肺炎患兒支氣管鏡下灌洗次數(shù)的危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

以支氣管鏡下灌洗次數(shù)為因變量，將上述卡方檢驗(yàn)中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的因素包括鏡前熱程，白細(xì)胞總數(shù)升高比例，CRP≥10mg/L比例，胸腔積液，肺不張，鏡下粘液栓形成等作自變量，行二元Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，得到鏡前熱程、CRP≥10mg/L，胸腔積液，肺不張，鏡下粘液栓形成為5個(gè)危險(xiǎn)因素(見表5)。

表5 支氣管鏡下灌洗治療單次組與多次組大葉性肺炎患兒多因素Logistic回歸分析

討 論

大葉性肺炎是兒童時(shí)期常見的肺炎之一， 其臨床特點(diǎn)有反復(fù)高熱不退，肺部感染面積較大，進(jìn)展快，如治療不及時(shí)可迅速進(jìn)展為壞死性肺炎或肺膿腫，出現(xiàn)胸膜炎，胸腔積液，肺不張，支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥。近年來文獻(xiàn)表明[5]，早期應(yīng)用支氣管鏡灌洗治療，可及時(shí)稀釋或清除呼吸道分泌物，使氣道通暢，有助于肺部氣體交換，對(duì)病情恢復(fù)有益。有一部分患兒在治療過程中僅需一次支氣管鏡下治療，有相當(dāng)一部分患兒需多次鏡下治療后方可痊愈。本文旨在分析影響支氣管鏡下灌洗次數(shù)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，旨在早期發(fā)現(xiàn)需多次鏡灌洗治療的患兒，予以積極處理，有利于患兒后期病情恢復(fù)，減少并發(fā)癥。

在多次組中，鏡前熱程≥10天，是增加支氣管鏡下灌洗治療次數(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。發(fā)熱是對(duì)抗感染的重要機(jī)制，使機(jī)體處于“戰(zhàn)斗”狀態(tài)，提示存在炎癥反應(yīng)。反復(fù)發(fā)熱是大葉性肺炎患兒的重要臨床特點(diǎn)之一。支氣管鏡檢查可及時(shí)將氣道內(nèi)產(chǎn)生的分泌物及炎性介質(zhì)清除，減輕肺部炎癥反應(yīng)[6]。首次支氣管鏡治療前發(fā)熱時(shí)間越長，肺部炎癥反應(yīng)越顯著，支氣管局部粘液生成增多，可能造成局部支氣管管腔阻塞[7]炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子亦可造成微小血管炎，導(dǎo)致肺內(nèi)小血管閉塞，使抗生素不易匯聚至感染部位，從而使肺部炎癥不易吸收，需后期多次灌洗治療[8]。另外，長期發(fā)熱伴隨的炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致支氣管內(nèi)粘液栓形成，增加后期灌洗次數(shù)，這與本文研究另一結(jié)果相一致，多次灌洗組比單次灌洗組形成粘液栓的比例升高。

當(dāng)大葉性肺炎患兒肺部炎癥控制不理想時(shí)，肺部炎性滲出增多可導(dǎo)致胸腔積液，局部支氣管管腔分泌粘液增多引起管腔狹窄閉塞導(dǎo)致肺不張[9]。本文研究結(jié)果表明 ，多次灌洗組胸腔積液及肺不張的發(fā)生率明顯高于單次組，Logistic回歸結(jié)果提示肺不張及胸腔積液是多次鏡下灌洗的危險(xiǎn)因素。肺部持續(xù)炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致胸腔積液，同時(shí)胸腔積液亦可影響后期肺部炎癥吸收[10]。同時(shí)，持續(xù)炎癥刺激可使局部支氣管管腔狹窄閉塞形成肺不張，需要多次支氣管鏡下疏通并清除分泌物，以使遠(yuǎn)端支氣管通暢，促使肺葉復(fù)張。

在本研究中，多次組CRP≥10 mg/L的比例顯著高于單次組，提示肺部炎癥反應(yīng)的程度是影響支氣管鏡灌洗次數(shù)的一個(gè)危險(xiǎn)因素。CRP(C-reactive protein)，是肝臟合成的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，具有識(shí)別外來病原、激活補(bǔ)體系統(tǒng)和介導(dǎo)炎癥反應(yīng)等一系列作用，在細(xì)菌及非典型病原如肺炎支原體、衣原體感染后均可升高，CRP水平與肺部炎癥反應(yīng)程度呈正相關(guān)[11]。有研究表明，CRP升高與大葉性肺炎患兒預(yù)后呈負(fù)相關(guān)[12]。嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)可出現(xiàn)肺部炎性滲出，實(shí)變形成，組織壞死等，以致后期多次復(fù)查胸部影像學(xué)炎癥吸收不理想，需多次支氣管鏡下灌洗治療。

本研究表明，兩組患兒支氣管鏡下均可見粘膜充血、水腫或分泌物增多等表現(xiàn)，部分患兒鏡下出現(xiàn)黏液栓形成、局部堵塞或塑性性支氣管炎等改變。粘液栓是由局部分泌物增多，粘稠且不易排出，在支氣管管腔內(nèi)聚積形成。多次灌洗組鏡下粘液栓形成比例高于單次組。有研究表明[7]，與呼吸道暢通的大葉性肺炎患兒相比，局部黏液栓堵塞氣道的大葉性肺炎患兒熱程更長，肺部病變范圍更大，多為葉以上肺實(shí)變，且合并肺膿腫、壞死性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的比例較高。也有研究表明[13]，CRP是大葉性肺炎患兒氣道粘液栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，呼吸道有黏液栓形成的大葉性肺炎患兒血清CRP明顯升高。因此，炎癥及并發(fā)癥的發(fā)生，是粘液栓阻塞氣道患兒需多次鏡下灌洗治療的重要原因。

最后，分析的諸多因素中，白細(xì)胞升高并不是影響支氣管鏡灌洗次數(shù)的危險(xiǎn)因素。近年來，大葉性肺炎的病原復(fù)雜，主要為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌，肺炎支原體、肺炎衣原體、病毒等[14]。肺炎鏈球菌是大葉性肺炎中居首位的病原菌，在肺炎鏈球菌感染后，血常規(guī)中白細(xì)胞總數(shù)大多呈升高趨勢(shì)[15]。但目前臨床大葉性肺炎患兒多呈混合感染，一些特殊病原，如肺炎支原體、衣原體的感染率逐年升高[16]。這些特殊病原感染后的大葉性肺炎患兒雖然存在強(qiáng)烈炎癥反應(yīng)，在相當(dāng)一部分患兒中，雖然其他炎性指標(biāo)，如CRP、紅細(xì)胞沉降率等顯著升高，但白細(xì)胞總數(shù)升高并不十分顯著，甚至在有些重癥病例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低[16]。因此，白細(xì)胞總數(shù)并不一定與大葉性肺炎患兒的炎癥反應(yīng)有直接關(guān)系，且由于特殊病原混合感染，使白細(xì)胞計(jì)數(shù)在對(duì)鏡下治療次數(shù)方面的影響并不突出。此外，本研究中，兩組病例中PCT≥0.1 ng/mL的比率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能是PCT主要與細(xì)菌感染有關(guān)[17]。

因此，早期是否積極行支氣管鏡下灌洗治療、CRP≥10 mg/L、胸腔積液、肺不張等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生以及支氣管鏡下粘液栓形成是影響大葉性肺炎支氣管鏡下灌洗次數(shù)的主要危險(xiǎn)因素。支氣管鏡灌洗治療的確切時(shí)機(jī)有待后續(xù)進(jìn)一步研究。