劉寧 王鑫 李莉 郝志芳 白洪忠

機械通氣是公認的對多種危重癥患者的有效救治手段，特別對于收入重癥監(jiān)護病房((Intensive Care Unit，ICU)且合并出現呼吸衰竭的患者而言，機械通氣是極為重要的支持方法[1]。但是機械通氣仍然存在較大的缺陷，機械通氣的時間過長會明顯提升肺部感染的風險，且容易誘發(fā)氣壓傷或氣道損傷等多種并發(fā)癥出現，甚至會提升患者的死亡風險以及ICU的停留時間[2]。所以目前臨床工作中認為當患者必須使用機械通氣的各項原因被充分改善之后，患者自身可以進行無需外力協助的自主呼吸，就應該適時撤機。當然在撤機前需要通過自主呼吸試驗(Spontaneous Breathing Trial，SBT)[3]。流行病學調查結果顯示，對于超過70%的患者而言，撤機過程比較簡單，但仍然有30%左右的患者存在一定程度的撤機困難，該類患者一般存在著多種嚴重的癥狀，如心力衰竭、神經肌肉疾病、閉塞性心臟病等，總之患者的心功能不全會直接影響到撤機的結果[4]。而實際工作中，也同樣存在若干患者在撤機后再次進行機械通氣的情況，稱為拔管不成功，因此在臨床工作中，對于患者撤機時機的判定，可對患者的結局以及預后產生直接的影響。目前工作中尋找對機械通氣患者撤機進行預測的指標，成為研究的熱點?，F有的報道中，大多使用靜態(tài)指標，如改良呼吸機撤機指數、分鐘通氣量、最大吸氣壓、淺快呼吸指數等。但該種類指標的人群個體差異較大，在撤機推斷的實際工作效果有待提升。下腔靜脈變異度(inferior vena cava variability，ΔDIVC)[5]和中心靜脈血氧飽和度變化率(central venous oxygen saturation rate，ΔSCVO2)[6]是近些年研究者們所關注的重點指標之一，這兩個指標均是建立在SBT基礎上的動態(tài)變化率測定指標，在很大程度上避免了靜態(tài)觀察指標的缺陷，另外兩種指標也直接同患者的心肺功能密切相關，具有精確衡量患者是否應撤機的應用潛能。本研究選擇2012年10月～2015年10月河北省胸科醫(yī)院收治進入ICU的患者的資料進行回顧性分析，探討ΔDIVC和ΔSCVO2對機械通氣患者撤機的預測價值，現報告如下。

資料與方法

一、一般資料

2012年10月～2015年10月河北省胸科醫(yī)院收治進入ICU的患者共1 495例，依據本研究的納入與排除標準，選擇其中268例的資料進行回顧性分析。本研究經過河北省胸科醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

二、納入標準

①患者進入ICU進行治療，均采用經口氣管插管下的機械通氣治療。②患者在進行至少48 h機械通氣治療后，通過SBT試驗，給予拔管處理。③患者及(或)家屬簽署關于救治操作的知情同意書，且關于本次研究的數據完整。

三、排除標準

①患者入ICU后生存時間不足48 h。②處于妊娠期或哺乳期的女性。③合并具有嚴重的疾病或器官功能不全等。④具有研究者認為需要排除的其他情況。

四、研究方法

1 數據獲取方法

依據本研究的納入以及排除標準，進入醫(yī)院電子病歷管理系統(tǒng)，查詢符合條件的患者的信息，進行記錄和對比。需記錄的主要數據如下：患者的一般情況(年齡、性別、身高、體重、原發(fā)疾病、上機時長)、改良呼吸機撤機指數[7]、ΔDIVC、ΔSCVO2。

ΔSCVO2測量方法如下[5]：在進行SBT前(T1)和SBT30 min(T2)兩個時間點，均抽取患者的中心靜脈血完成血氣分析，計算兩個時間點的SCVO2，ΔSCVO2= [SCVO2(T1)- SCVO2(T2)]÷SCVO2(T1)×100%。

ΔDIVC測量方法如下[6]：在進行SBT 30 min，采用便攜式彩超機，對患者的下腔靜脈進行超聲檢查。以肋下長軸視圖對下腔靜脈進行觀察。在距離右心房3 cm左右地方，使用M模式成像，對下腔靜脈直徑測量。在單通氣循環(huán)過程中，對下降靜脈的最大值(DMAX)和最小值(DMIN)進行測量，連續(xù)測量3個周期，取算術平均值。ΔDIVC= (DMAX-DMIN)×2÷(DMAX+DMIN)×100%。

2 分組方法

根據患者是否撤機成功分為對照組和觀察組，其中對照組為拔管成功，觀察組為拔管失敗。若患者在拔管后48 h內病情和血流動力學穩(wěn)定，血氣分析結果未出現明顯的呼吸性酸中毒，則判定為拔管成功。若患者在拔管后48 h內有出現以下情況之一，則判定為拔管失敗，需要再次氣管插管接呼吸機輔助通氣。動脈血pH值或PaCO2無改善；精神狀態(tài)惡化(嗜睡、昏迷、躁動、焦慮等)；低氧血癥，血氧飽和度<85%(氧濃度分數FiO2≥60%)；呼吸肌疲勞癥狀和體征不能緩解；低血壓(在積極液體復蘇和(或)應用升壓藥的前提下，收縮壓仍低于90 mmHg超過30 min)和氣道分泌物多(不易清除)并導致呼吸性酸中毒[8]。

五、觀察指標

①對比兩組的一般情況。②對比兩組的各項撤機指標。③分析ΔDIVC和ΔSCVO2對機械通氣患者撤機的預測價值。④分析ΔDIVC和ΔSCVO2的相關性。

六、統(tǒng)計學分析

結 果

一、兩組的一般情況對比

在全部268例患者中，有73例撤機后再插管，對照組195例，觀察組73例。兩組的各項一般情況可比性良好(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組的一般情況對比

二、兩組的各項撤機指標對比

觀察組的改良呼吸機撤機指數、ΔDIVC、ΔSCVO2均大于對照組(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組的各項撤機指標對比

三、ΔDIVC和ΔSCVO2對機械通氣患者撤機的預測價值

利用改良呼吸機撤機指數、ΔDIVC和ΔSCVO2對機械通氣患者撤機是否能夠進行預測，最佳截斷值分別為21.63(分)、24.65、4.75，約登指數分別為26.06%、37.44%、34.23%(見表3，圖1)。

表3 改良呼吸機撤機指數、ΔDIVC和ΔSCVO2對機械通氣患者撤機的預測價值

圖1 改良呼吸機撤機指數、ΔDIVC和ΔSCVO2對機械通氣患者撤機的預測ROC曲線

四、ΔDIVC和ΔSCVO2的相關性

ΔDIVC和ΔSCVO2之間呈正相關(r=0.104，P<0.05)(見圖2)。

圖2 ΔDIVC和ΔSCVO2的相關性散點圖

討 論

目前我國各個級別醫(yī)院的ICU之中，機械通氣的使用已經成為一種極為常用的危重癥患者救治方法。該種方法的使用可以有效的保證患者的通氣以及換氣效率，在危重癥患者的救治過程中，占據極為重要的角色[9]。但是若干研究結果已經證明，在ICU內接受機械通氣治療的患者，一旦其病因以及癥狀得到良好控制，可以實現不借助外部輔助的自主呼吸后，則應及早撤機拔管[10-11]。需要客觀認識的是，機械通氣的使用同樣存在一定的風險，適時的停止該種方法有利于避免患者出現肺部損傷以及呼吸機相關肺炎，減少機械通氣的時間，也很大程度上可以降低患者的痛苦程度以及醫(yī)療費用。但需要明確的是，在撤機時機的選擇方面，必須嚴格的遵循操作規(guī)程，否則反而會增加患者再插管或者出現呼吸衰竭，甚至死亡的概率。

實際工作的經驗顯示，選擇正確的時機進行撤機對于改善患者的預后意義重大，而決定撤機的時機往往需要考慮很多的因素，比如患者的生理以及心理狀態(tài)，基礎疾病情況等等。目前臨床工作中一般以SBT的試驗結果作為患者是否撤機的金標準[12]，該試驗是指在有創(chuàng)通氣的撤離過程中，使用T管或者較低壓力水平的自主呼吸模式，利用較短時間內(30～120 min)的觀察，判定患者是否具有自主呼吸的恢復能力，協助其撤機的一種技術。該項技術已經在國外使用了十幾年，在慢性阻塞性肺疾病急性加重期、心力衰竭、肺炎、急性呼吸窘迫綜合征等多種疾病導致的呼吸衰竭患者中應用廣泛。利用SBT試驗在一定程度上能夠對患者的自主呼吸能力進行推測，保證撤機判定的準確性。但該種方法也存在缺陷，部分患者身體情況較差，比如年齡較大，肌力差，并發(fā)癥多等，在脫機時呼吸模式的轉變可能難以適應。而且SBT的操作比較復雜，數據獲取相對困難，執(zhí)行起來耗時較多，因此在近些年對SBT進行改良或者尋找其他指標對撤機進行輔助推測的研究成為熱點。

本研究中所重點探討的ΔDIVC和ΔSCVO2兩個指標是近些年所提出的研究熱度較高的指標，而且這兩種指標均是在SBT的基礎上所獲取，屬于SBT的衍生指標。人體的下腔靜脈直徑一般處于動態(tài)變化的過程中，并且隨著胸內壓的變化呈共變性。在吸氣狀態(tài)下，胸內壓減低，使靜脈回流量上升，下腔靜脈直徑增加，呼氣狀態(tài)下，胸內壓增高，靜脈回流量下降，下腔靜脈的直徑減小。因此下腔靜脈的直徑變化隨著呼吸而變化，且可以反應出容量血管的彈性水平。如果患者的循環(huán)功能不好，特別是心臟功能不全的時候，容量過載可以導致下腔靜脈出現膨脹，甚至導致其出現彈性極限狀態(tài)，在呼氣的狀態(tài)下，擴張性能很差。雖然作為個體患者在下腔靜脈的直徑方面具有較大差異，但是如果采用ΔDIVC，則可以較好的消除這種差異的影響，對容量過載進行良好評估[13-14]。

目前的研究結果認為，撤機失敗的原因主要可以分為兩種，其一在患者從機械通氣轉換為自主呼吸的過程中，胸內壓的突然降低會誘發(fā)靜脈回流的增高，靜脈回心血量上升而心臟的前負荷加重。其二，胸內壓的增高也會提升左心室的跨壁壓，導致心臟的后負荷也增高，而且呼吸頻率的突然上升以及兒茶酚胺的釋放會提升心肌耗氧量。在以上情況下，若合并下腔靜脈擴張性能不足，則拔管后呼吸衰竭出現的風險較高[15]。有研究結果同樣顯示ΔDIVC的數值異常，往往意味著患者具有慢性呼吸系統(tǒng)疾病，比如頑固性的呼吸衰竭或者反復的咳嗽癥狀等[16]。

SCVO2是通過中心靜脈采樣得到的靜脈血氧飽和度，在若干研究結果中已經顯示，該指標能夠比較準確以及迅速的反應出人體內供氧量以及耗氧量之間的平衡狀態(tài)，同樣被認為是人體組織氧代謝狀態(tài)的良好生理指標[17]。國外甚至有學者直接將其作為呼吸衰竭患者預后的判定指標之一[18]。該指標的測定理論上可以不收到機械通氣操作以及心律的影響，且操作簡便，花費低廉，獲取十分容易。本研究中采用了ΔSCVO2是希望將SCVO2的變化情況進行動態(tài)觀察，同樣也要消除個體差異對指標準確度的影響。同SCVO2相比，ΔSCVO2可以更為良好的反應出人體的氧供和氧需的平衡，并對是否撤機作為良好的預測。

本研究中采用了回顧性的調查方法，結果顯示相當比例的患者在撤機后依然出現了再插管的現象。而兩組人群在一般資料的對比中，可比性良好。在改良呼吸機撤機指數、ΔDIVC、ΔSCVO2三個指標的對比中，兩組的數據差異均具有統(tǒng)計學意義。在三個指標對于撤機的預測價值分析中，可見均具有一定靈敏度以及特異度，提升對于患者的撤機成功與否的預測均具有一定的價值。此結果與部分研究的結果比較類似。從三個指標的特性對比可見，改良呼吸機撤機指數是建立在評分基礎上的評測，評分操作具有一定的主觀性，且耗時較長。而ΔDIVC、ΔSCVO2兩種指標均是客觀性指標，雖然在獲取數值時需要進行一定的有創(chuàng)操作，但是對于停留在ICU之內的重癥患者而言，該種創(chuàng)傷幾乎可以忽略不計，尤其兩個指標均采用了動態(tài)變化的計算方式，也良好的保證了數據的準確性，避免了個體誤差的干擾。需要注意的是，在實際工作中不能僅僅依靠單獨的指標對患者是否應撤機進行判定，醫(yī)師應盡量采集更多的有效信息綜合判斷，任何單獨的指標均難以避免存在一定的誤診或者漏診風險，因此建議需要進行多個指標聯合使用的方法。

由于條件所限，本實驗納入的研究樣本量不多且為回顧性研究，希望能夠進行大樣本量下的前瞻性分析，對兩個指標的意義以及使用策略進行深入的分析。

綜上所述，ΔDIVC和ΔSCVO2對機械通氣患者是否應該撤機具有一定的預測價值，但是在工作中，需要參考更多的指標進行全面分析后得出準確的判斷。