沈 璐，劉嘯晨，胡濟安

美學(xué)區(qū)種植修復(fù)的成功，不僅需要種植體良好的骨整合，還需要與鄰牙協(xié)調(diào)的軟組織形態(tài)[1]。影響種植修復(fù)體軟組織形態(tài)美學(xué)的因素有很多，包括理想的種植體三維植入位置[2]、種植體周充足的軟硬組織量[3-4]、牙冠外形及穿齦輪廓[5]、牙齦生物型[6]、角化齦寬度[7]等。種植體穿齦輪廓指從種植體頸到牙冠外形的過渡，對周圍軟組織起到了重要的支撐作用。種植體周圍軟組織中，包含結(jié)合上皮及結(jié)締組織，結(jié)締組織主要由致密的與種植體長軸平行的Ⅰ型膠原纖維組成，缺少天然牙齒中存在的垂直插入牙骨質(zhì)的Sharpey纖維[8]，也缺少細胞成分及血管化組織，所以更容易發(fā)生種植體周疾病[9]。良好的冠輪廓外形，可以使近遠中齦乳頭和齦緣處在一個與鄰牙相協(xié)調(diào)的水平，牙齦有良好的色形質(zhì)，并且有利于口腔衛(wèi)生的維護[10]。前牙美學(xué)區(qū)種植修復(fù)中，達到理想的種植體周軟組織形態(tài)并具有長期穩(wěn)定性是修復(fù)成功的關(guān)鍵因素之一。而通過臨時修復(fù)體對種植體周軟組織進行塑形，并根據(jù)臨床結(jié)果進一步調(diào)整臨時修復(fù)體穿齦輪廓，有助于達到較為理想的種植體周軟組織形態(tài)[11]。本文就種植修復(fù)體理想的穿齦輪廓以及如何通過調(diào)整臨時冠的穿齦輪廓進行種植體周圍軟組織塑形的方法作一綜述。

1 種植體穿齦輪廓形態(tài)

1.1 基本概念

穿齦輪廓(emergence profile)的概念最早來源于天然牙，指從牙齦穿出部分到鄰面接觸點及頰舌面外形高點的外形輪廓[12]。在種植修復(fù)中，穿齦輪廓定義為種植體肩臺到齦緣位置的牙冠輪廓。對穿齦輪廓的修改會引起齦緣和齦乳頭高度、牙齦外形和色彩的改變，能在一定程度上影響種植體周軟組織的美觀。Su等[13]進一步將種植修復(fù)體的穿齦輪廓分為臨界輪廓(critical contour)和亞臨界輪廓(subcritical contour)，見圖1所示。臨界輪廓位于齦緣下根方約1 mm范圍內(nèi)。唇側(cè)的臨界輪廓的形態(tài)會影響頰側(cè)齦緣位置及齦緣高點，進一步導(dǎo)致修復(fù)體的臨床冠長度出現(xiàn)變化。而鄰間的臨界輪廓，決定牙冠呈現(xiàn)一個方圓性或尖圓形的形態(tài)。臨界輪廓根方的穿齦輪廓部分則被稱為亞臨界輪廓。亞臨界輪廓通?？杀凰茉斐赏?、凹或平的形狀。相對于臨界輪廓能決定齦緣的位置，對亞臨界輪廓的調(diào)整能在一定程度上影響周圍軟組織，但對齦緣位置的影響較小。在某些情況下，為確保冠外形與鄰牙協(xié)調(diào)一致，其臨界輪廓不應(yīng)改變，故只能在一定程度上調(diào)整亞臨界輪廓。

綠色部分為臨界輪廓，約位于齦緣下方1 mm范圍內(nèi)；藍色部分為亞臨界輪廓

1.2 種植體理想的穿齦輪廓

良好的種植體穿齦輪廓形態(tài)是獲得美觀及長期穩(wěn)定性的重要條件。若穿齦輪廓過凸，其對軟組織過度的壓力會導(dǎo)致軟組織退縮及硬組織的吸收；而穿齦輪廓過凹時，會導(dǎo)致軟組織塌陷不美觀[14]。如何確定理想的種植修復(fù)體穿齦輪廓，目前尚無定論，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，凹形穿齦輪廓有利于軟組織的生長與增厚，避免唇側(cè)軟組織退縮。Rompen等[15]對54枚具有凹形穿齦輪廓的種植修復(fù)體進行為期1～2年的隨訪，87%沒有發(fā)生齦緣退縮，發(fā)生退縮的也未超過0.5 mm。但在一些情況下，凹形穿齦輪廓不能很好支撐軟組織外形。故也有學(xué)者提出，在植入位點無較大偏差時，可根據(jù)種植體植入位置設(shè)計穿齦輪廓[16-17]。當(dāng)種植體位置略偏唇側(cè)時，穿齦輪廓應(yīng)設(shè)計成凹形；當(dāng)種植體位于中央時，基臺的穿齦輪廓應(yīng)設(shè)計成淺凹形；當(dāng)種植體位置偏腭側(cè)時，穿齦輪廓應(yīng)呈略凸形，以期把軟組織推向唇側(cè)。據(jù)此，作者取得了種植體周良好的軟組織塑形效果，但缺乏關(guān)于唇側(cè)齦緣穩(wěn)定性的長期隨訪結(jié)果。Su等[13]也提出，合理增加亞臨界輪廓的凸度，會使齦緣少量向冠方移位，但若超過其生理凸度，則會出現(xiàn)齦緣紅腫、瘺管，進而齦緣退縮。生理凸度范圍尚不確定，需要進一步研究。Schoenbaum等[18]提出種植修復(fù)體穿齦輪廓在種植體與基臺連接處較窄，在游離齦處可增寬，整個穿齦輪廓呈現(xiàn)“S”型。窄的基臺有利于軟組織生長增厚，形成種植體周良好的袖口結(jié)構(gòu)，有利于封閉和減少牙齦的根向移動，且能更好地保存鄰間骨組織；而齦緣處凸的頸部輪廓則類似于天然牙的頸嵴，能起到支持游離齦齦緣的作用。

牙間乳頭高度也是我們需要考慮的重要美學(xué)指征。在種植牙與天然牙之間，其牙間乳頭的高度是由附著在自然牙上的膠原纖維決定的[19]。故種植手術(shù)在切口設(shè)計時需盡可能保護鄰牙的齦乳頭。一般種植牙與自然牙之間的齦乳頭高度平均是4.5 mm，2顆種植體之間的齦乳頭高度平均為3.4 mm[20]。有學(xué)者認(rèn)為，擠壓種植體周齦乳頭會導(dǎo)致其供血不足及鄰間骨改建，從而致軟組織的齦方退縮[8]。Cooper等[21]建議鄰間應(yīng)使用凹形或直的穿齦輪廓。但也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)通過適當(dāng)增加臨界輪廓和亞臨界輪廓的突度，適當(dāng)擠壓牙間齦乳頭，在有足夠牙間隙(2～3 mm)的情況下，能獲得0.5～1.0 mm高度的增加[13]。

2 臨時冠在塑造種植體周軟組織輪廓中的作用

臨床上獲得種植體理想的穿齦輪廓的各種方法中，以臨時冠外形整塑最為常用。種植體支持的臨時冠美學(xué)效果及舒適程度好，且可預(yù)見修復(fù)效果。復(fù)診時，可通過對軟組織反應(yīng)的觀察，對臨時冠穿齦輪廓用復(fù)合樹脂進行少量增添或削減[1]，獲得滿意且穩(wěn)定的軟組織輪廓，之后取模時通過個性化轉(zhuǎn)移桿[22-23]或數(shù)字化印模技術(shù)[24]，將最終的臨時冠穿齦輪廓復(fù)制到最終修復(fù)體上。

2.1 臨時修復(fù)體的戴入時機

臨時冠的戴入時機可以選擇種植后即刻或二期手術(shù)后。種植后即刻戴入，可以在骨整合過程中，同期行軟組織的保存與整塑。需注意即刻修復(fù)的臨時修復(fù)體應(yīng)避免對周圍軟硬組織造成壓迫，且其齦下表面與軟組織之間應(yīng)有足夠的空間以利于血凝塊的形成，或同期行軟硬組織增量術(shù)，保證之后有足夠的軟硬組織量[25]。王國友等[26]發(fā)現(xiàn)種植后即刻經(jīng)臨時冠行牙齦誘導(dǎo)與二期術(shù)后經(jīng)臨時冠行牙齦誘導(dǎo)相比，兩者均有良好的美學(xué)效果，而即刻修復(fù)能縮短治療周期，減少無牙時間，相對來說更有優(yōu)勢。但對于初期穩(wěn)定性不佳的種植體，需在二期手術(shù)后戴入臨時冠。臨時冠的佩戴時間在2～6個月。厚齦型軟組織量充足者，經(jīng)2～3個月整塑已足夠；而薄齦型患者，或經(jīng)復(fù)雜增量手術(shù)者，需穩(wěn)定更長時間，一般需要3～6個月[27]。

2.2 臨時修復(fù)體塑形過程

臨時冠的塑形過程中，可先采用較凹的穿齦輪廓，以初期獲得軟組織的生長增厚，之后根據(jù)軟組織反應(yīng)，逐步少量增添樹脂，給予軟組織一定的壓力誘導(dǎo)其成形，以達到滿意的效果。González-Martín等[25]在上前牙區(qū)即刻種植修復(fù)時，臨時修復(fù)體的臨界輪廓設(shè)計成能支持現(xiàn)有的齦緣位置及齦乳頭高度，其亞臨界輪廓呈光滑連續(xù)、高度拋光的凹形，有利于軟組織的生長增厚。其頰側(cè)齦緣位置可先在理想的齦緣位置冠向0.5～1.0 mm，待骨整合完成后，可在頰側(cè)的臨界輪廓位置添加復(fù)合樹脂，使齦緣達到理想位置。Al-Juboori等[28]在第一前磨牙種植后即刻修復(fù)以誘導(dǎo)牙齦成型。選用窄頸的基臺，對牙齦組織沒有任何的壓力，且臨時冠最初沒有咬合接觸和鄰間接觸，之后逐步增加冠的直徑及與鄰牙的接觸，引導(dǎo)牙齦組織生長，最終呈現(xiàn)出良好的鄰間乳頭的修復(fù)效果。

動態(tài)加壓技術(shù)也是逐步調(diào)整臨時冠的方法，最初應(yīng)用臨時冠往側(cè)方擠壓軟組織使其位于正確的位置，之后策略性減少唇腭側(cè)及近遠中凸度，為軟組織的成長成熟創(chuàng)造空間，特別是在齦間乳頭位置。臨時冠最初戴入時，軟組織會因受壓泛白，但該缺血性反應(yīng)需控制在15 min內(nèi)消失，且范圍不應(yīng)超過鄰牙一半[29]。若泛白時間過長，可導(dǎo)致組織損傷甚至壞死，從而出現(xiàn)退縮。每次調(diào)整間隙應(yīng)在1個月左右，以使軟組織成熟及牙周纖維穩(wěn)定[18]。臨時冠及穿齦部分表面高度拋光，避免菌斑堆積產(chǎn)生軟組織炎癥。Wittneben等[29]通過動態(tài)加壓技術(shù)使用臨時修復(fù)體對種植體周軟組織進行塑形，經(jīng)過1年的隨訪，展現(xiàn)出良好穩(wěn)定的美學(xué)效果。Furze等[30-31]發(fā)現(xiàn)經(jīng)動態(tài)加壓技術(shù)行臨時冠整塑的病例相比于不經(jīng)臨時冠整塑的病例，經(jīng)1年及3年的隨訪，前者的紅白美學(xué)評分均好于后者。

2.3 CAD/CAM技術(shù)在種植臨時冠中的應(yīng)用

傳統(tǒng)方法通過對臨時冠的逐步調(diào)改能達到較好的美學(xué)效果，但存在多次就診、多次調(diào)改拋光的弊端。CAD/CAM技術(shù)在牙科修復(fù)體中已經(jīng)取得飛速發(fā)展，其具有快速、便捷、可個性化定制的優(yōu)點。通過CBCT獲取對側(cè)同名牙穿齦輪廓的鏡像數(shù)據(jù)或拔牙前的數(shù)據(jù)，結(jié)合種植導(dǎo)板、術(shù)后CBCT及口內(nèi)掃描獲取種植體位置等技術(shù)，CAD/CAM法切削個性化愈合基臺及種植體支持的臨時樹脂牙，在上前牙區(qū)即刻種植修復(fù)中有較大的優(yōu)勢。CAD/CAM法設(shè)計制作的個性基臺及臨時牙，穿齦部分與生理狀態(tài)符合，為種植體周軟組織提供了良好的支持，保存了原有的牙周組織形態(tài)。近幾年該法已有較多的病例報道[32-35]，且均獲得了滿意的美學(xué)效果，其無需多次就診來調(diào)整臨時牙的穿齦輪廓，但還需長期隨訪研究證實其穩(wěn)定性。

3 總結(jié)與展望

在保證種植體合適的三維植入位點與足夠的軟硬組織量情況下，種植修復(fù)體穿齦輪廓在達到軟組織美觀穩(wěn)定中具有重要作用。大多數(shù)研究認(rèn)為，凹的穿齦輪廓能使種植體周軟組織有足夠的生長與增厚空間，有利于軟組織穩(wěn)定及防止齦緣退縮。也有學(xué)者認(rèn)為，適當(dāng)增加穿齦輪廓的凸度，有利于獲得更好的軟組織形態(tài)，只要將其控制在生理凸度范圍內(nèi)，并不會產(chǎn)生齦緣紅腫、瘺管甚至退縮等不良反應(yīng)。而穿齦輪廓合適的生理凸度范圍目前尚不明確，參考天然牙頸部的凸度是可行的方案，但還需進一步研究及長期隨訪結(jié)果驗證。如能掌握合理的穿齦輪廓的生理凸度，能在保證種植體周圍軟組織美觀的情況下，盡可能保證其長期穩(wěn)定性，在種植前牙美學(xué)中具有十分重要的意義。

在前牙區(qū)種植修復(fù)中，現(xiàn)主要通過對臨時修復(fù)體穿齦輪廓中樹脂材料的增添或削減，以獲得理想的軟組織形態(tài)，但需要多次復(fù)診及調(diào)改。而數(shù)字化設(shè)計制作以原有牙齒穿齦數(shù)據(jù)或?qū)?cè)同名牙的鏡像數(shù)據(jù)定制個性化基臺或臨時牙，避免了弊端。特別是在即刻種植中，CAD/CAM法個性化設(shè)計并即時制作的臨時冠與拔除的天然牙齒有一致的穿齦輪廓，能保留生理狀態(tài)下的軟組織輪廓，避免軟組織塌陷，具有良好的美學(xué)效果，且減少患者缺牙時間，使其成為種植修復(fù)領(lǐng)域的趨勢所在。但其目前僅存在個案報道，故需進一步通過研究分析CAD/CAM法設(shè)計切削的種植臨時冠一步法行牙齦整塑與常規(guī)種植臨時牙分步法行牙齦整塑的軟組織美學(xué)效果及長期穩(wěn)定性。