王雨墨，李繼華

在傳統(tǒng)審美中，鼻子寬度與長(zhǎng)度對(duì)顏面美學(xué)起重要作用，而唇紅以其獨(dú)特的色澤與動(dòng)感在情感交流中起重要作用。Le Fort Ⅰ型骨切開(kāi)術(shù)在矯正上頜骨骨性發(fā)育異常的同時(shí)會(huì)給鼻唇形態(tài)帶來(lái)系列影響，而如何避免不利影響備受臨床醫(yī)生的關(guān)注。本文就這一問(wèn)題展開(kāi)綜述，以期為臨床工作提供理論支持。

1 鼻部解剖與亞洲人鼻外形

鼻部骨性支架(圖1)由上頜骨額突及鼻骨組成，軟骨性支架包括上、下外側(cè)軟骨及鼻中隔軟骨。亞洲人鼻外形具有顯著的特點(diǎn)：鼻背較高加索人更為低平，缺乏立體感，鼻尖圓鈍，皮膚厚，鼻部軟骨較小支撐力差[1]。在Le Fort Ⅰ型骨切開(kāi)術(shù)后，這些特點(diǎn)會(huì)使得患者鼻部形態(tài)變化更為明顯。

2 鼻唇軟組織測(cè)量與常用測(cè)量項(xiàng)目

近年三維測(cè)量技術(shù)[2-5]在臨床得到了廣泛應(yīng)用，Seo等[6]還提出三維圖像疊加量化軟組織的變化，使更完整地評(píng)估面部改變成為可能。

圖1 鼻骨、鼻軟骨示意圖

手術(shù)后的軟組織腫脹對(duì)面相采集有干擾。Oh等[7]監(jiān)測(cè)了正頜術(shù)后2～6個(gè)月內(nèi)軟硬組織變化，認(rèn)為這些組織在經(jīng)歷正頜術(shù)后早期的腫脹之后，會(huì)發(fā)生一系列復(fù)雜的改變，例如軟組織的重建、再定位，硬組織畸形的復(fù)發(fā)等。因此，目前大部分研究均在術(shù)后6個(gè)月采集軟組織圖像。臨床常用鼻唇測(cè)量指標(biāo)中亞洲人的平均數(shù)值如表1所示。

3 Le FortⅠ型骨切開(kāi)術(shù)對(duì)鼻唇形態(tài)產(chǎn)生的影響

Le FortⅠ型骨切開(kāi)術(shù)后會(huì)引起鼻唇形態(tài)發(fā)生系列改變，有研究表明[8]，當(dāng)肌肉的附著或起始端被剝離后肌肉長(zhǎng)度會(huì)縮短。行Le Fort Ⅰ型骨切開(kāi)術(shù)時(shí)，梨狀孔邊緣及上頜骨前外側(cè)壁至眶下孔下方的黏骨膜被剝離開(kāi)，這會(huì)導(dǎo)致這一部分肌肉橫向收縮，尤其在肌肉附著剝離而起始點(diǎn)保存完整時(shí)更為明顯，這會(huì)導(dǎo)致口鼻區(qū)軟組織橫向移動(dòng)，繼而導(dǎo)致上唇厚度減少，鼻基底寬度增加。

表1 鼻唇軟組織測(cè)量指標(biāo)中亞洲人的平均數(shù)值

Antonini等[9]的研究認(rèn)為使用電刀或手術(shù)刀對(duì)軟組織影響并無(wú)明顯區(qū)別。上頜骨前徙普遍出現(xiàn)鼻孔暴露面積明顯增加，鼻尖上移、前移，鼻唇角增加[10-12]。有學(xué)者研究的結(jié)果表明：上頜骨每向前移動(dòng)1 mm，鼻唇角增加2°，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)每增加1 mm，鼻唇角減少4°[13]。上頜上抬后鼻翼寬度平均增加(2.45±1.52)mm[14-15]。上頜下移時(shí)會(huì)使鼻小柱和鼻翼基底下移，鼻唇角增加，上唇變長(zhǎng)變薄。因此Le Fort Ⅰ型骨切開(kāi)術(shù)后常產(chǎn)生鼻翼增寬、上唇變平變薄、鼻唇角改變、唇紅暴露減少、口角下降、鼻尖改變，影響美觀。

4 鼻唇形態(tài)術(shù)中控制方法

4.1 傳統(tǒng)的鼻翼縫合法

鼻翼縫合法最初是由Millard[16]提出的，用來(lái)矯正唇腭裂患者鼻部缺陷，其原理是促進(jìn)鼻翼基底部的肌肉纖維組織的再附著[17]。Collins等[18]后將它應(yīng)用于非唇腭裂患者，1982年描述了一種經(jīng)典鼻翼縫合法：口內(nèi)定位雙側(cè)鼻翼最外側(cè)點(diǎn)后將軟組織用不可吸收線(xiàn)相連，并通過(guò)前鼻棘打的孔來(lái)固定縫扎。Ritto等[19]提出另一種縫法：兩根線(xiàn)分別于口內(nèi)定位雙側(cè)鼻翼最外側(cè)點(diǎn)，后將兩根線(xiàn)于中線(xiàn)處打結(jié)即可。Millard等[16]提出的經(jīng)典法與Ritto相類(lèi)似，不同點(diǎn)在于縫合使用的是同一根線(xiàn)，依次環(huán)形連接左右兩邊(圖2)。另一種改變?yōu)镾chendel[8]提到的同樣使用一根線(xiàn)，從外側(cè)到內(nèi)側(cè)連接鼻翼基底部組織，呈“8”字型連接左右兩邊(圖3)，他認(rèn)為這樣縫合的就是鼻橫肌而不單是纖維結(jié)締組織，更加穩(wěn)固。Nirvikalpa等[20]所用的方法是在Ritto的基礎(chǔ)上增加了口外定位，即于口外鼻翼最外側(cè)點(diǎn)用注射器針頭穿入口內(nèi)增加定位的精確性(圖4)。

圖2 Millard縫合方法示意圖

圖3 Schendel縫合方法示意圖

圖4 Nirvikalpa縫合方法示意圖

大部分研究認(rèn)為傳統(tǒng)縫合長(zhǎng)期看沒(méi)有明確的效果[21-22]，Westermark等[23]的測(cè)量結(jié)果顯示鼻翼擴(kuò)張受到控制，但鼻唇角度增大明顯。Betts等[24]甚至指出傳統(tǒng)縫合后的鼻翼寬度會(huì)比未縫合者變寬更加明顯。

4.2 改良鼻翼縫合法

4.2.1 改良法1：口外皮膚輔助定位 Shams[25]在2002年首次提出口外定位的縫合方法。Monnazzi等[26]認(rèn)為口外皮膚的相關(guān)標(biāo)志點(diǎn)可以幫助精確定位，效果更加穩(wěn)定。Ritto等[19]的實(shí)驗(yàn)中所用的改良法為(圖5)：兩根縫線(xiàn)分別從口內(nèi)穿至皮膚于鼻翼最外點(diǎn)穿出，再原點(diǎn)返回口內(nèi)(返回時(shí)針頭方向稍有改變以便于抓取更多軟組織)，后同對(duì)側(cè)打結(jié)。Stewart等[27]追蹤了應(yīng)用該縫法的77名患者，術(shù)后效果較為穩(wěn)定。Ritto等將該方法同經(jīng)典法對(duì)比，術(shù)前兩周及術(shù)后3個(gè)月測(cè)量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)改良組鼻翼基底部平均增寬1.38 mm，傳統(tǒng)組增寬2.5 mm，改良縫法更為有效。

Monnazzi等[26]于2013年應(yīng)用另一種方法：于鼻翼基底最寬處定點(diǎn)為A，A點(diǎn)延鼻翼弧度往上3～4 mm處定位點(diǎn)B(圖6)，用不可吸收的2-0尼龍線(xiàn)，從口腔內(nèi)傷口穿過(guò)皮膚，從A點(diǎn)出來(lái)，然后將針頭重新插入皮膚穿刺部位至深度2～3 mm處直接從B點(diǎn)由皮下穿出，再通過(guò)同一穿刺部位重新插入口腔內(nèi)，在另一側(cè)重復(fù)同樣的過(guò)程后于中線(xiàn)位置打結(jié)，以此帶動(dòng)鼻翼基底處一個(gè)面的組織而非幾個(gè)點(diǎn)，但該實(shí)驗(yàn)缺乏與其他縫法的效果對(duì)比。Worasakwutiphong等[28]的回顧性研究中收納了38個(gè)使用該縫法的病例，測(cè)量顯示對(duì)軟組織控制效果較為穩(wěn)定，唇腭裂患者和非唇腭裂患者術(shù)前鼻部形態(tài)存在差異，但大多數(shù)鼻翼寬度改變一致。

圖5 Ritto縫合方法示意圖

圖6 Monnazzi縫合方法示意圖

4.2.2 改良法2：固定于骨/軟骨組織上 Yen等[29]報(bào)道了在犁狀孔邊緣靠外側(cè)1/3處鉆孔(圖7)，將軟組織固定于骨組織后再于中線(xiàn)處打結(jié)的縫合方法。并結(jié)合使用了上唇“V”—“Y”縫合。于術(shù)前2周術(shù)后6個(gè)月分別采集數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，與僅進(jìn)行肌肉縫合的病例相比較，將軟組織固定于犁狀孔更加有效。Mustafa等[30]在前鼻棘處鉆孔，于口內(nèi)定位好鼻翼最外側(cè)點(diǎn)，雙側(cè)縫線(xiàn)穿過(guò)骨組織上的孔后于中線(xiàn)位置打結(jié)固定，并與未行鼻翼縫合的對(duì)照組比較，得出的結(jié)論是將鼻周軟組織固定于前鼻棘可有效防止鼻唇肌的移位，從而顯著減少術(shù)后鼻唇軟組織的改變。Chen等[31]在Mustafa的研究基礎(chǔ)上更進(jìn)一步，發(fā)現(xiàn)無(wú)論由肌層進(jìn)針還是由真皮層進(jìn)針，都能有效收縮鼻翼寬度，但肌層進(jìn)針相比之下更明顯地延長(zhǎng)了鼻小柱的長(zhǎng)度，而真皮層進(jìn)針在增加鼻唇角、上唇延長(zhǎng)有更明顯的效果。

4.2.3 改良法3：口外輔助定點(diǎn)后固定于骨/軟骨組織 Rauso等[32]在2009年報(bào)道應(yīng)用了一種改良法：先用鉆針于前鼻棘處鉆一小孔，18號(hào)注射針頭引導(dǎo)穿雙股鋼絲及一根絲線(xiàn)在鼻翼最外點(diǎn)與鼻翼基底點(diǎn)弧形連線(xiàn)中下1/3處穿進(jìn)皮膚入口內(nèi)，從針尖拉出帶進(jìn)口內(nèi)的線(xiàn)的一頭留于口內(nèi)，此時(shí)帶線(xiàn)退回到皮下層，調(diào)整進(jìn)針?lè)较虺?0°～45°再次刺入口內(nèi)，抽出絲線(xiàn)的另一頭，退針，拉拽絲線(xiàn)，直至獲得滿(mǎn)意的收緊效果。用同一根絲線(xiàn)完成對(duì)側(cè)進(jìn)針，分別將絲線(xiàn)兩游離端交叉通過(guò)前鼻棘處小孔，盡量收緊，打結(jié)。與此同時(shí)該研究將Patrick提到的經(jīng)典縫法同改良縫法相對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)改良縫合法較經(jīng)典縫合法更穩(wěn)定。但也有研究者認(rèn)為該方法效果并非十分理想，王宗琦等[33]在一項(xiàng)對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn)兩者都無(wú)法避免鼻翼變寬。

圖7 Yen縫合方法示意圖

4.2.4 改良法4：雙重縫線(xiàn) 王宗琦等[33]提到一種改良法步驟，在傳統(tǒng)縫法的基礎(chǔ)上用雙股縫線(xiàn)固定，但對(duì)比結(jié)果顯示該方法與Ritto的傳統(tǒng)法相比并無(wú)明顯優(yōu)越性。Shams等[25]認(rèn)為應(yīng)進(jìn)行輕微的過(guò)度矯正，但也有學(xué)者提醒收縮鼻翼時(shí)需要保持警惕，特別是如果縫合線(xiàn)位于深層組織而未接觸到鼻翼底部，可能會(huì)導(dǎo)致上唇過(guò)厚。有學(xué)者提出改良的麻醉插管方法[34-35]：將經(jīng)鼻腔插管改為經(jīng)口腔插管，Shaik等[35]在縫合前應(yīng)用該技術(shù)以減小氣管插管對(duì)鼻翼縫合的干擾，但仍缺乏進(jìn)一步研究成果。Raithatha等[36]報(bào)道說(shuō)，用頦下氣管插管更容易控制鼻翼，因?yàn)橄藰?biāo)準(zhǔn)術(shù)中經(jīng)鼻氣管插管的干擾，改善了鼻翼形態(tài)的重建。但頦下插管會(huì)產(chǎn)生頦下皮膚的切口，相比之下在縫合前將氣管插管移至口腔更為實(shí)用。

盡管有學(xué)者態(tài)度存疑[37]，但目前大部分學(xué)者認(rèn)為改良縫合效果較為有效。綜合對(duì)比兩類(lèi)縫法后發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)縫合效果較差原因可能有：①鼻插管影響鼻孔形態(tài)，干擾鼻基底寬度測(cè)量，阻礙縫線(xiàn)的拉緊；②縫線(xiàn)吸收；③縫合組織過(guò)少；④定點(diǎn)不夠準(zhǔn)確；⑤未固定于穩(wěn)定組織上。

4.3 上唇縫合法

上唇通常會(huì)發(fā)生前后向變薄和唇紅喪失,臨床通常采用“V”—“Y”縫合法關(guān)閉上唇創(chuàng)面。雙“V”—“Y”縫合首先由Lassus提出用于增厚過(guò)薄的嘴唇。這項(xiàng)技術(shù)的最佳適應(yīng)證是術(shù)前兩側(cè)唇紅過(guò)薄的患者[38]。同時(shí)使用“V”—“Y”縫合和鼻翼縮窄縫合可以成功地按照預(yù)期設(shè)計(jì)移動(dòng)上唇肌肉。

4.4 修整骨及軟骨組織

Betts等[38]2000年總結(jié)了幾種修整軟硬組織以改善鼻唇外形的方法：前鼻棘減量適用于上頜骨大量前徙或提升，而且鼻尖凸度較好的患者。如果前徙或提升上頜骨時(shí)不修整前鼻棘，鼻尖會(huì)上翹。前鼻棘減量不適用于行上頜后退術(shù)的患者，這會(huì)導(dǎo)致鼻小柱下垂。Shin等[39]認(rèn)為在上頜上升時(shí)，為了避免術(shù)后鼻中隔偏斜或彎曲翹起，可考慮行鼻中隔成形術(shù)去除部分鼻中隔軟骨。可以結(jié)合前鼻棘減量，也可將鼻中隔與前鼻棘縫合固定以減少術(shù)后鼻中隔偏曲可能性。但也有學(xué)者指出操作過(guò)程需要格外謹(jǐn)慎，如果去除鼻中隔過(guò)量，根據(jù)軟骨過(guò)度切除的部位不同，可能導(dǎo)致鞍鼻畸形。

4.5 鼻整形

目前大部分學(xué)者認(rèn)為最有效的改善Le Fort Ⅰ型骨切開(kāi)術(shù)后鼻部形態(tài)的方法是鼻整形，與鼻翼縫合相比，鼻整形術(shù)的不同點(diǎn)在于利用前庭溝切口或鼻部切口進(jìn)行更加全面的形態(tài)塑造。可分為正頜手術(shù)與鼻整形同期手術(shù)與分期手術(shù)[40-41]。

Sun等[42]詳細(xì)對(duì)比了同期手術(shù)與分期手術(shù)各自的優(yōu)缺點(diǎn)，同期手術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)視野好且僅行一次全麻手術(shù)，但缺點(diǎn)是手術(shù)效果難以預(yù)測(cè)，麻醉插管換管造成的術(shù)后氣道挑戰(zhàn)。相比之下分期手術(shù)手術(shù)效果更易預(yù)測(cè)，允許二次手術(shù)時(shí)微調(diào)，且無(wú)需換管，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)短，但需要行兩次全麻手術(shù)。

該學(xué)者2018年還給出了判斷是否同期手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。只行正頜手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)鼻畸形或鼻內(nèi)畸形以及鼻部畸形通過(guò)正頜手術(shù)得以改善。應(yīng)同期行鼻整形術(shù)的情況：①已有鼻畸形且預(yù)計(jì)正頜手術(shù)后畸形程度會(huì)惡化或不會(huì)改善;②對(duì)稱(chēng)的、非偏斜的鼻形態(tài);③已有鼻畸形，不涉及上頜正頜手術(shù)；④已有鼻畸形，如果涉及上頜骨，移動(dòng)程度較小。應(yīng)分期行鼻整形術(shù)的情況：因正頜手術(shù)引發(fā)鼻畸形者。

5 總 結(jié)

Le Fort Ⅰ型骨切開(kāi)術(shù)中常應(yīng)用鼻翼縮窄縫合與上唇“V”—“Y”縫合來(lái)改善術(shù)后鼻唇軟組織的形態(tài)，對(duì)于需要上頜骨垂直向壓縮的病例，還會(huì)增加鼻中隔成形術(shù)。改良法的鼻翼收縮縫合究竟能否有效控制鼻翼變寬，研究結(jié)果各異，這可能與縫合方法操作細(xì)節(jié)、測(cè)量方法不同、上頜移動(dòng)方向以及移動(dòng)距離的個(gè)體差別、患者自身解剖因素以及種族差異有關(guān)，但目前大部分研究認(rèn)為改良法的鼻翼收縮縫合較為有效。在操作中，使用不可吸收縫線(xiàn)、盡量帶動(dòng)更多軟組織、定位更準(zhǔn)確、固定至骨/軟骨組織上能增加鼻翼收縮的穩(wěn)定性，但由于術(shù)中軟組織腫脹、氣管插管的阻礙及體位等多種因素干擾，效果仍然不確切。如何減少諸多因素對(duì)術(shù)中操作的影響，規(guī)范操作步驟，厘清種族差異在鼻唇軟組織變化中的作用仍需進(jìn)一步研究。此外對(duì)于不同的改良縫合方法仍缺乏對(duì)比，亟待研究者們完善。目前相對(duì)達(dá)成共識(shí)的是，使得鼻部外形較為滿(mǎn)意的方法應(yīng)根據(jù)具體病例設(shè)計(jì)同期或分期鼻整形。