江橋英 劉陽 郭心 齊彩霞 黃雅青

[摘要] 目的 探討椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦及新生兒的圍產(chǎn)安全及對產(chǎn)婦盆底功能的影響。 方法 回顧分析2017年10月至2019年1月于我院足月臨產(chǎn)分娩的509例產(chǎn)婦的年齡、孕產(chǎn)次、分娩方式、第一產(chǎn)程時間、第二產(chǎn)程時間、第三產(chǎn)程時間及總產(chǎn)程時間，新生兒出生體重、Apgar評分、產(chǎn)后2 h及24 h出血量、產(chǎn)后出血發(fā)生率、會陰側(cè)切、產(chǎn)鉗助產(chǎn)及陰道裂傷情況、產(chǎn)時是否人工破膜、是否加用催產(chǎn)素、是否出現(xiàn)發(fā)熱、產(chǎn)后是否出現(xiàn)尿潴留、羊水性狀等相關(guān)信息，其中經(jīng)產(chǎn)婦235例，初產(chǎn)婦274例。產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d進行盆底肌評估。 結(jié)果 對經(jīng)產(chǎn)婦而言，椎管內(nèi)置管鎮(zhèn)痛可顯著延長第二產(chǎn)程（P<0.05），而對初產(chǎn)婦，除外第二產(chǎn)程，分娩鎮(zhèn)痛還將顯著延長第一產(chǎn)程及總產(chǎn)程時長（P<0.01）。盡管椎管內(nèi)置管鎮(zhèn)痛延長產(chǎn)程時間，但其不影響產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能，產(chǎn)后漏尿情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。就圍產(chǎn)安全而言，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛并不增加產(chǎn)后出血及尿潴留風(fēng)險，可顯著降低產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)、會陰側(cè)切及裂傷風(fēng)險，但也增加產(chǎn)程中人工破膜、縮宮素使用、產(chǎn)鉗助產(chǎn)及產(chǎn)時發(fā)熱比例（P<0.05）。對新生兒而言，分娩鎮(zhèn)痛雖然增加孕婦發(fā)生宮內(nèi)羊水性狀改變風(fēng)險，但并不增加胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息風(fēng)險（P>0.05）。 結(jié)論 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛雖會延長產(chǎn)婦產(chǎn)程，增加陰道助產(chǎn)風(fēng)險，但不增加盆底功能受損風(fēng)險，有利于產(chǎn)婦陰道分娩;除引起產(chǎn)時發(fā)熱，對母嬰無明顯不良影響。

[關(guān)鍵詞] 椎管內(nèi)置管;分娩鎮(zhèn)痛;初產(chǎn)婦;經(jīng)產(chǎn)婦;盆底功能

[中圖分類號] R714.3? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）31-0075-05

[Abstract] Objective To explore the effect of intraspinal delivery analgesia on the perinatal safety of parturients and newborns and pelvic floor function of parturients. Methods A retrospective analysis was conducted on 509 parturients who gave full-term birth in our hospital from October 2017 to January 2019 to collect the age， number of pregnancy and delivery， delivery method， time of the first stage of delivery， time of the second stage of delivery， time of the third stage of delivery， total delivery time， newborn birth weight， Apgar score， bleeding volume at 2 hours and 24 hours postpartum， incidence of postpartum hemorrhage， lateral perineal resection， forceps assisted delivery and vaginal laceration， artificial rupture of the membrane during delivery， use of oxytocin， fever， urinary retention， and amniotic fluid after delivery. There were 235 multiparas and 274 primiparas included. The pelvic floor muscle assessment was done 42 days after delivery. Results The second stage of delivery was significantly prolonged by spinal canal analgesia in multiparas （P<0.05）， while in in primiparas， except for the second stage， the first stage and total delivery time were significantly extended （P<0.01）. Although the delivery time was prolonged by intraspinal canal analgesia，the postpartum pelvic floor function of the parturients was not affected，and there was no significant difference in postpartum urine leakage（P>0.05）.In terms of perinatal safety， intraspinal analgesia did not increase the risks of postpartum hemorrhage and urinary retention. It significantly reduced the risks of transitioning to cesarean section， perineal incision， and laceration， and increased the artificial membrane rupture and contraction during delivery，proportion of oxytocin use，forceps assisted delivery， and fever during delivery（P<0.05）. For newborns， although delivery analgesia increased the risk of intrauterine amniotic changes in pregnant women， it did not increase the risks of fetal distress and neonatal asphyxia （P>0.05）. Conclusion Although intraspinal analgesia prolongs the delivery process and increases the risk of vaginal delivery， it does not increase the risk of impaired pelvic floor function， which is beneficial to the vaginal delivery in parturients. Except for causing fever during delivery， it has no obvious adverse effects on parturients and newborns.

[Key words] Spinal canal; Delivery analgesia; Primipara; Multipara; Pelvic floor function

自然分娩是對母嬰安全最有利的分娩方式，但分娩過程引起的極度疼痛嚴重動搖孕婦陰道分娩的決心。如何在保障母嬰安全的前提下提高孕婦在分娩過程的舒適感越來越受到廣大醫(yī)務(wù)人民的關(guān)注。隨著“無痛分娩全國行”的全面推進，分娩鎮(zhèn)痛已成為廣為人知的“分娩必備品”。2018年11月20日，國家衛(wèi)健委更是發(fā)布了《關(guān)于開展分娩鎮(zhèn)痛試點工作的通知》（簡稱通知），旨在提高圍產(chǎn)期醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，進一步規(guī)范分娩鎮(zhèn)痛操作技術(shù)。目前，臨床分娩鎮(zhèn)痛方法主要包括藥物性分娩鎮(zhèn)痛及非藥物性分娩鎮(zhèn)痛，而藥物性鎮(zhèn)痛以其起效快、對母嬰安全等優(yōu)點被廣泛應(yīng)用。通知中所稱的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，指的就是椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，是藥物性分娩鎮(zhèn)痛的一種。但關(guān)于椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛是否會增加產(chǎn)婦頭痛、腰痛、低血壓等并發(fā)癥及影響產(chǎn)程進展和分娩結(jié)局等熱點問題，一直頗有爭議。另外，何時實施椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦盆底功能的相關(guān)影響，也是長久以來國內(nèi)外產(chǎn)科專家持續(xù)探討的問題。

2014年，一項包含15 792例產(chǎn)婦的Meta分析結(jié)果顯示，產(chǎn)婦臨產(chǎn)后，宮口擴張4 cm前后實施分娩并不延長孕婦產(chǎn)程，也不增加新生兒窒息率及產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率、陰道助產(chǎn)率[1]。2017年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（American college of obstetricians and gynecologists，ACOG）指出，宮口擴張程度不應(yīng)該作為指導(dǎo)實施分娩鎮(zhèn)痛的指征[2]。2018年，一項納入15 500例孕婦的回顧性分析指出，分娩鎮(zhèn)痛可使孕婦第二產(chǎn)程延長[3]。然而，以上研究及目前已發(fā)表的大部分國內(nèi)外研究，分娩鎮(zhèn)痛的研究對象都是初產(chǎn)婦，或初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦混合，尚無關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛對經(jīng)產(chǎn)婦、初產(chǎn)婦影響差異的報道。本研究通過分別回顧分析在我院住院分娩的509例產(chǎn)婦（經(jīng)產(chǎn)婦235例，初產(chǎn)婦274例）臨床資料，分析分娩鎮(zhèn)痛對初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦的產(chǎn)程、分娩結(jié)局及產(chǎn)后盆底功能的影響，為臨床初產(chǎn)婦及經(jīng)產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛的有效開展提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月至2019年1月于我院足月臨產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦509例，其中經(jīng)產(chǎn)婦235例（鎮(zhèn)痛110例），初產(chǎn)婦274例（鎮(zhèn)痛142例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：足月單胎頭位、入院前產(chǎn)前檢查確認無陰道分娩禁忌可以陰道試產(chǎn)、無嚴重妊娠合并癥及并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨盆狹窄、扁平骨盆、均小骨盆、脊柱異常、巨大兒、瘢痕子宮等。對有分娩鎮(zhèn)痛意愿的產(chǎn)婦納入研究組，麻醉醫(yī)生評估麻醉風(fēng)險，告知分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)風(fēng)險及不良反應(yīng)，產(chǎn)婦簽署分娩鎮(zhèn)痛知情同意書。

1.2 方法

兩組孕婦均于臨產(chǎn)后完善胎心監(jiān)護相關(guān)檢查，明確宮縮及宮頸相關(guān)情況后送入產(chǎn)房待產(chǎn)，參照《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識（2014）》對孕婦進行管理[4-5]。研究組產(chǎn)婦在宮頸管展平、產(chǎn)婦有需求時即可行椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛。椎管內(nèi)操作步驟如下：孕婦取屈膝左側(cè)臥位，選擇L2～3椎間隙為穿刺點，注入芬太尼+利多卡因試驗量，觀察5 min，產(chǎn)婦無麻醉不良反應(yīng)后固定椎間隙導(dǎo)管，連接鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵內(nèi)注入100 mL生理鹽水+0.75%羅哌卡因15 mL+芬太尼0.2 mg，混勻，以10 mL/h的速度維持，直至分娩結(jié)束。待產(chǎn)婦送回病房時拔除硬膜外導(dǎo)管及鎮(zhèn)痛泵。所有入組患者產(chǎn)后42 d采用麥瀾德盆底肌電檢測儀進行產(chǎn)后盆底肌肉張力評估，記錄評估分數(shù)，同時隨訪產(chǎn)后漏尿情況。收集兩組孕婦的年齡、孕產(chǎn)次、體重指數(shù)、孕齡等臨床資料。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組孕婦分娩的生命體征、分娩方式、第一產(chǎn)程時間、第二產(chǎn)程時間、第三產(chǎn)程時間及總產(chǎn)程時間，新生兒出生體重、1 min/5 min Apgar評分、產(chǎn)后2 h及24 h出血量、產(chǎn)后出血發(fā)生率（陰道分娩產(chǎn)后24 h內(nèi)出血>500 mL，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后24 h內(nèi)出血>1000 mL診斷為產(chǎn)后出血）、會陰側(cè)切、產(chǎn)鉗助產(chǎn)及陰道裂傷情況、產(chǎn)時是否人工破膜、是否加用催產(chǎn)素、是否出現(xiàn)發(fā)熱（體溫>37.5℃）、產(chǎn)后是否出現(xiàn)尿潴留、羊水性狀等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

在509例自然臨產(chǎn)的孕婦中，60例中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)（21例經(jīng)產(chǎn)婦，39例初產(chǎn)婦），449例經(jīng)陰道分娩。無論是初產(chǎn)婦，還是經(jīng)產(chǎn)婦，入組孕婦在年齡、孕齡、臨產(chǎn)時的BMI、孕次、新生兒出生體重方面組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1～2。鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦在鎮(zhèn)痛前后血壓、心率、血氧飽和度均平穩(wěn)，無惡心、嘔吐及呼吸抑制、皮膚瘙癢等過敏現(xiàn)象發(fā)生。

2.2 分娩鎮(zhèn)痛對孕婦產(chǎn)程時長及產(chǎn)后盆底肌功能影響

通過分別比較分娩鎮(zhèn)痛初產(chǎn)婦及經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程時長影響發(fā)現(xiàn)，對經(jīng)產(chǎn)婦而言，椎管內(nèi)置管鎮(zhèn)痛可顯著延長第二產(chǎn)程，而對初產(chǎn)婦，除外第二產(chǎn)程，分娩鎮(zhèn)痛還將顯著延長第一產(chǎn)程及總產(chǎn)程時長（表3～4）。盡管產(chǎn)程延長，通過對產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d盆底功能監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，椎管內(nèi)置管鎮(zhèn)痛雖延長產(chǎn)婦產(chǎn)程時間，但不影響產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能，產(chǎn)后尿潴留情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表5～6。

2.3 分娩鎮(zhèn)痛對分娩方式及新生兒影響

所有入組患者所生新生兒Apgar評分均≥9分，無新生兒窒息情況發(fā)生。對經(jīng)產(chǎn)婦而言，椎管內(nèi)置管分娩鎮(zhèn)痛在不影響產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)、人工破膜、產(chǎn)鉗助產(chǎn)及縮宮素使用率的情況下，可顯著降低產(chǎn)婦會陰裂傷概率，且不增加胎兒宮內(nèi)窘迫及羊水性狀改變風(fēng)險。但對初產(chǎn)婦來說，椎管內(nèi)置管鎮(zhèn)痛可顯著降低產(chǎn)婦臨產(chǎn)后中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率及會陰側(cè)切、裂傷比例，但也同時增加了產(chǎn)婦產(chǎn)程中人工破膜、縮宮素使用、產(chǎn)鉗助產(chǎn)及產(chǎn)時發(fā)熱比例（P<0.05）。見表5～6。對新生兒而言，分娩鎮(zhèn)痛雖然增加了孕婦發(fā)生宮內(nèi)羊水性狀改變風(fēng)險，但并不增加胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息風(fēng)險，也不增加產(chǎn)婦產(chǎn)后尿潴留及產(chǎn)后出血風(fēng)險。

3 討論

十月懷胎，一朝分娩。臨產(chǎn)直至分娩是胎兒成熟后自行離開母體的過程。從規(guī)律宮縮到宮口開全，胎兒胎盤娩出，分娩疼痛伴隨整個分娩過程，而宮縮疼痛感，甚至可以持續(xù)到產(chǎn)后1周。分娩過程中的疼痛刺激，不僅會使產(chǎn)婦產(chǎn)生焦慮、恐懼，使剖宮產(chǎn)率上升，還會減少子宮血流供應(yīng)，導(dǎo)致胎兒供氧下降，危及胎兒宮內(nèi)安全。因此，對于已經(jīng)臨產(chǎn)的產(chǎn)婦，從改善分娩體驗及保證母嬰安全角度而言，需盡早實施分娩鎮(zhèn)痛。

目前，分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程影響報道不一，國內(nèi)外大部分研究一致認為，分娩鎮(zhèn)痛可顯著延長第二產(chǎn)程[3，6]。而實施分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦第一產(chǎn)程的影響，目前尚無定論，因此對于分娩鎮(zhèn)痛的實施時機，仍有較大爭議。國外有研究認為，分娩鎮(zhèn)痛對第一產(chǎn)程影響不明顯[7];2005年，新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了一篇在宮口擴張4 cm前后實施椎管內(nèi)麻醉或靜脈麻醉對產(chǎn)婦及新生兒影響的研究。該研究顯示，宮口在擴張4 cm前實施麻醉并不延長產(chǎn)程時間，也不增加新生兒窒息率[6];2017年，一項大樣本Meta分析結(jié)果同樣顯示，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛并不會延長產(chǎn)程[8]。但近年，華西二院有學(xué)者通過回顧分析該院5年內(nèi)自然臨產(chǎn)的產(chǎn)婦資料指出，實施分娩鎮(zhèn)痛會減慢宮口擴張，顯著延長第一產(chǎn)程[9]。該研究結(jié)果也得到國內(nèi)其他婦產(chǎn)科同道的支持[10]。分析以上研究結(jié)果的差異，可能與以下因素有關(guān)：一是種族的不同，中國分娩人群普遍較國外矮小，孕期體重控制觀念較弱，胎兒相對較大，所以產(chǎn)程可能也會有所差別;二是椎管內(nèi)置管的用藥配比方法、濃度及操作方式均不同，以上因素均可影響產(chǎn)程進展，因此需綜合考慮。

本研究結(jié)果顯示，實施分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程均較對照組顯著延長，提示分娩鎮(zhèn)痛會影響產(chǎn)婦第一產(chǎn)程。有學(xué)者通過使用體表肌電圖系統(tǒng)評估分娩鎮(zhèn)痛對第一產(chǎn)程子宮肌電信號變化的影響發(fā)現(xiàn)，椎管內(nèi)置管給藥會在實施鎮(zhèn)痛的初始2 h內(nèi)抑制宮縮，隨后這種影響逐漸減弱，使產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時長延長，進一步證實分娩鎮(zhèn)痛可以通過抑制宮縮，減慢宮頸擴張速度，進而延長第一產(chǎn)程[11-12]，與本研究結(jié)果一致。而分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦第二產(chǎn)程的影響，有研究認為，分娩鎮(zhèn)痛可通過減輕胎頭對盆底的壓迫感，進而影響產(chǎn)婦主動用力，使第二產(chǎn)程延長[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)，實施椎管內(nèi)置管鎮(zhèn)痛后，無論經(jīng)產(chǎn)婦，初產(chǎn)婦，第二產(chǎn)程均顯著延長，平均延長了20 min左右，與目前已發(fā)表的研究結(jié)果相符[14]，而鎮(zhèn)痛后產(chǎn)婦催產(chǎn)素使用率的增加，進一步證實椎管內(nèi)置管鎮(zhèn)痛可抑制宮縮，延長產(chǎn)程。

關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛對分娩方式的影響，比如是否增加陰道助產(chǎn)率、是否提高剖宮產(chǎn)率，因為臨床很難開展前瞻性隨機對照研究，證據(jù)強度弱，故而爭論始終存在。2018年，國外一項納入11 000例產(chǎn)婦的Meta分析研究結(jié)果顯示，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛并不增加剖宮產(chǎn)率[15]。本研究顯示，雖然分娩鎮(zhèn)痛增加人工破膜、催產(chǎn)素使用及產(chǎn)鉗助產(chǎn)的概率，但卻顯著降低了剖宮產(chǎn)率及會陰側(cè)切率，提示分娩鎮(zhèn)痛有助于產(chǎn)婦陰道分娩。另外，分娩鎮(zhèn)痛還可以顯著減少會陰裂傷，同時不增加產(chǎn)后出血及尿潴留的風(fēng)險。而人工破膜、催產(chǎn)素使用及產(chǎn)鉗助產(chǎn)率的增加，可能與鎮(zhèn)痛后產(chǎn)婦宮縮減弱，產(chǎn)程延長有關(guān)。對新生兒而言，分娩鎮(zhèn)痛雖然增加了羊水性狀發(fā)生改變的風(fēng)險，但并不增加新生兒宮內(nèi)缺氧窘迫的風(fēng)險，故而是安全的。值得注意的是，本研究還發(fā)現(xiàn)，實施分娩鎮(zhèn)痛后，產(chǎn)婦產(chǎn)程中發(fā)熱的風(fēng)險顯著提高，與2017年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會頒布的“2017年產(chǎn)科鎮(zhèn)痛和麻醉實踐指南”一致[16]。目前，關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛引起發(fā)熱的機制尚不清楚，可能與硬膜外置管引起的非感染性炎癥反應(yīng)、局部麻醉藥物的持續(xù)使用及產(chǎn)婦體溫調(diào)節(jié)功能改變有關(guān)[17-19]。產(chǎn)時發(fā)熱對胎兒有不良影響，而抗生素的預(yù)防性使用并不能減少分娩鎮(zhèn)痛后產(chǎn)時體溫的上升，產(chǎn)時發(fā)熱的病理學(xué)機制有待進一步深入研究明確。

既往研究表明，第二產(chǎn)程時間是盆底疾病的獨立因素，Demoulin等[20]報道，女性產(chǎn)后壓力性尿失禁的發(fā)生率為27.7%～33.0%，與本研究結(jié)果大致相同。另本研究還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后尿失禁的比例要高于初產(chǎn)婦，予以分娩鎮(zhèn)痛后，鎮(zhèn)痛組雖然尿失禁比例上升，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。而產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d盆底肌評估結(jié)果表明，分娩鎮(zhèn)痛并不影響產(chǎn)后盆底肌評分，進一步提示分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦盆底功能的影響不大。但因本研究樣本量有限，關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛對盆底的具體影響，有待日后更加詳細的大樣本量的隨機對照研究進一步證實。

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（收稿日期：2020-12-14）