林燕平，李自順，楊清梅，紀官治，林萬雄，陳明紅，顧海濱(廈門市第三醫(yī)院.檢驗科，.藥學部，福建廈門361100)

幽門螺桿菌(Helicobacterpylori，HP)感染是導致慢性胃炎、消化性潰瘍和胃癌的重要因素[1]。流行病學調查數據顯示，我國HP感染率較高，農村地區(qū)尤甚。對HP進行全民普查，特別是在農村地區(qū)及外來人口聚集地進行普查至關重要。目前，廈門一些大型醫(yī)療機構(三甲/三乙醫(yī)院)已具備HP感染的臨床實驗室檢診水平，但基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(如衛(wèi)生院、衛(wèi)生所、二甲醫(yī)院等)無法開展HP個性化檢驗或者檢驗周期較長，廈門城鄉(xiāng)檢驗資源仍存在差距。在此現狀及新醫(yī)改背景下，國務院辦公廳提出醫(yī)療聯合體(醫(yī)聯體)建設[2]。廈門市同安區(qū)總醫(yī)院醫(yī)聯體是以廈門市第三醫(yī)院為龍頭，由同安區(qū)內中醫(yī)院、同安區(qū)皮膚病防治院、9家衛(wèi)生院、竹壩衛(wèi)生所和同安區(qū)內公益性村衛(wèi)生所組建而成。HP感染檢測是廈門市同安區(qū)總醫(yī)院醫(yī)聯體醫(yī)學檢驗分級診療的主要項目之一。

目前，HP感染檢測方法主要包括侵入性和非侵入性檢測方法，侵入性方法包括內鏡檢查、快速尿素酶試驗、細菌分離培養(yǎng)、組織學檢測、PCR等；非侵入性方法包括13C-尿素呼氣試驗、糞便抗原檢測、血清學檢測(如膠體金、免疫印跡法)等[3]。這些方法各有優(yōu)劣，13C-尿素呼氣試驗特異性較高，但其耗時較長且檢測費用較為昂貴，對患者的配合要求也相對較高；胃鏡黏膜活檢是金標準，但其為有創(chuàng)操作，不適合進行農村/外來人口聚集地等人員以及老年人的大范圍篩查。膠體金法可進行初篩，可初步確定HP感染情況；免疫印跡法則在HP感染分型評估中有明顯優(yōu)勢。本研究面向同安區(qū)醫(yī)聯體9家衛(wèi)生院的HP感染可疑人群展開回顧性分析，旨在為社區(qū)衛(wèi)生服務中心就檢人員提供合理、方便、經濟的HP實驗室檢測路徑，為社區(qū)/農村地區(qū)HP感染患者早篩早診提供參考，也為探索臨床醫(yī)學檢驗實驗室在參與醫(yī)聯體建設、發(fā)展中的作用提供借鑒。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018年1月至2019年12月因上消化道癥狀就診于廈門市同安區(qū)衛(wèi)生院的118例患者臨床資料。(1)納入標準：農村社區(qū)普查人員或外來人口聚集區(qū)人員，臨床資料完整；有明顯上消化道癥狀；入組前2周內接受過13C尿素呼氣試驗檢查；檢查前1個月內未接受質子泵抑制劑、抗菌藥物以及鉍劑等。(2)排除標準：合并惡性腫瘤，存在重度精神障礙，合并躁狂癥，其他系統(tǒng)性及全身性疾病，妊娠期。118例患者中，男65例、女53例；年齡(41.06±3.09)歲；疾病分類包括反流性食管炎36例、慢性胃炎65例、胃十二指腸潰瘍17例。

1.2儀器與試劑 HCBT-01型呼氣試驗檢測儀(深圳中核海得威公司)；胃HP尿素酶抗體檢測試劑盒(膠體金法，上海凱創(chuàng)公司)，HP抗體分型檢測試劑盒(免疫印跡法，深圳伯勞特公司)。

1.3方法

1.3.113C-尿素呼氣試驗 用HCBT-01型呼氣試驗檢測儀進行C13呼氣試驗。將118例入組患者入組前2周內接受13C-尿素呼氣試驗檢查，晨起空腹呼氣樣品加蓋密封后作為0 min呼氣樣品，而后口服13C-尿素膠囊1粒，靜坐半小時后開啟另一樣品管，指導患者向瓶內平靜吹氣，加蓋密封后作為30 min的呼氣樣品，分別在閃爍儀上行13C放射性試驗，當13C-尿素呼氣試驗結果≥4.0±0.4即可判斷為HP感染陽性[4]。

1.3.2膠體金法 用HP快速檢測試劑盒(膠體金法)進行檢測胃HP尿素酶抗體。按試劑盒說明書進行操作和結果判讀。

1.3.3免疫印跡法 用免疫印跡法檢測多種HP IgG抗體，包括細胞毒素(CagA)、空泡毒(VacA)、尿素酶亞單位A和B抗體。采集患者末梢血10 μL，按試劑盒說明書進行操作和結果判讀。將CagA、VacA抗體均為陽性歸為Ⅰ型菌株，尿素酶亞單位A和B抗體均存在則為Ⅱ型菌株。

1.4分析指標 以13C-尿素呼氣試驗為比對標準，分析膠體金法和免疫印跡法單獨診斷及聯合診斷HP感染的診斷價值，探討2項聯合檢測與C13呼氣試驗結果的一致性，討論廈門市同安區(qū)醫(yī)聯體HP感染實驗室檢測的醫(yī)學檢驗分級診療途徑。

1.5統(tǒng)計學分析 用SPSS 20.0軟件進行。計數資料用率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；一致性分析采用Kappa檢驗，0.75

2 結果

2.1不同檢測方法單獨及聯合診斷HP的診斷效能指標 膠體金法聯合免疫印跡法診斷HP的敏感性、特異性和陽性符合率顯著高于膠體金法、免疫印跡法單獨檢測，見表1。而膠體金法與免疫印跡法比較，敏感性、特異性、符合率差異無統(tǒng)計學意義(χ2分別為1.237、1.460、2.391，P>0.05)。

表1 不同檢測方法單獨及聯合診斷HP感染的診斷效能指標比較[%(n)]

2.2膠體金法、免疫印跡法以及膠體金法聯合免疫印跡法和13C-尿素呼氣試驗結果一致性比較 膠體金法、免疫印跡法單獨檢測結果與13C-尿素呼氣試驗結果的Kappa值分別為0.582、0.357；膠體金法聯合免疫印跡法檢測結果與13C-尿素呼氣試驗結果的Kappa值為0.920，診斷一致性較好(0.75

表2 膠體金法、免疫印跡法及膠體金法聯合免疫印跡法和13C-尿素呼氣試驗結果比較

2.3HP感染分型結果 HP抗體免疫印跡法結果顯示，Ⅰ型菌株共71例、Ⅱ型菌株共21例。

3 討論

膠體金法與免疫印跡法可為HP感染患者早期診斷和疾病分類評估提供一定參考，既往研究表明以13C-尿素呼氣試驗結果為對比方法，膠體金法聯合免疫印跡法雙陽性診斷HP感染的準確性與13C-尿素呼氣試驗準確性沒有差別。焦炳欣等[5]對比3種HP感染檢測方法對消化道疾病診斷價值，結果證實膠體金法適用于HP感染的初篩，免疫印跡法則更適于毒力分型評估。本研究證實免疫印跡法聯合膠體金法檢查可提高HP感染的準確率，有望為HP感染早期診治提供參考。

本研究結果顯示，以13C-尿素呼氣試驗結果為標準，膠體金法聯合免疫印跡法評估HP感染的敏感性、特異性和陽性符合率均較單一使用膠體金法、免疫印跡法高，且與13C-尿素呼氣試驗結果的一致性較好。

本研究結果還發(fā)現95例13C-尿素呼氣試驗陽性患者中有2例膠體金法聯合免疫印跡法陰性，分析原因可能為膠體金法與免疫印跡法均為抗體檢測方法，抗體的滴度與個體及疾病進展等有關而造成的誤差。23例13C-尿素呼氣試驗陰性患者中有1例膠體金法聯合免疫印跡法陽性，分析原因可能為13C-尿素呼氣試驗對患者配合度的要求較高，以及患者服或藥吹氣等方法不當而造成的誤差。

結合上述實驗結果以及廈門市同安區(qū)醫(yī)聯體內醫(yī)學檢驗現狀，我們認為可將膠體金法應用于社區(qū)衛(wèi)生服務中心對農村及外來人口聚集區(qū)域可疑人員進行HP大范圍初篩，膠體金法初篩陽性患者可由社區(qū)衛(wèi)生服務中心抽血并通過專業(yè)物流系統(tǒng)將血液標本外送至同安區(qū)醫(yī)聯體醫(yī)學檢驗中心進行免疫印跡法檢測，雙陽性結果視為與13C-尿素呼氣試驗結果無差異性，根據免疫印跡法分型結果由LIS系統(tǒng)發(fā)送回社區(qū)，社區(qū)醫(yī)生進行診療。這既可以降低農村病患來回奔波的時間和就診費用，促進分級診療的落實，又可對醫(yī)聯體HP感染的實驗室檢測流程進行規(guī)范，推動醫(yī)聯體內醫(yī)學檢驗的分級診療。另外，對于一部分HP初篩陽性而免疫印跡法檢測陰性的可疑患者，若無明顯癥狀的建議定期復查HP抗體；若臨床癥狀明顯的可建議患者到同安區(qū)總醫(yī)院內鏡中心做13C-尿素呼氣試驗或胃鏡檢查以進行治療。

綜上所述，依托醫(yī)聯體的優(yōu)勢平臺，整合醫(yī)聯體內的醫(yī)學檢驗資源，在基層進行HP大范圍篩查，陽性結果統(tǒng)一送至檢驗中心進行檢測，完成檢測后由總醫(yī)院發(fā)送統(tǒng)一規(guī)格的檢驗報告，具有的高效、高質、專業(yè)、低成本、降低錯誤發(fā)生率的巨大優(yōu)勢，進一步促進基層醫(yī)療機構和大醫(yī)院之間的責任分工，實現廈門市同安區(qū)醫(yī)聯體內醫(yī)學檢驗分級診療，使不同患者享受到區(qū)域內高水準的診療服務，促進分級診療進程。