張黎蕾，夏茂，夏永泉，沈瀚(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院檢驗(yàn)科，南京 210008)

慢性腎臟病(chronic kidney disease, CKD)已成為世界范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生問(wèn)題，其病程長(zhǎng)、難根治，多種危險(xiǎn)因素累積終致慢性腎功能衰竭，嚴(yán)重威脅人類生命健康。其中，心腦血管疾病是CKD患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致CKD患者死亡的首位原因[1-2]。在美國(guó)，大約50%終末期腎病患者死于心血管疾病[3]；在中國(guó)，約56%透析患者死于心腦血管疾病[4]。越來(lái)越多的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)顯示[5-6]，CKD與心腦血管疾病之間關(guān)系密切，心腦血管疾病是CKD進(jìn)展和預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素，所以對(duì)CKD患者進(jìn)行早期心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)尤為重要。凝血常規(guī)檢查包括凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thrombin time，APTT)、凝血酶時(shí)間(thrombin time，TT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)ib)、D-二聚體(D-Dimer，D-D)，而血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin，TM)、凝血酶-抗凝血酶Ⅲ復(fù)合物(thrombin-antithrombin complex，TAT)、纖溶酶-纖溶酶抑制劑復(fù)合物(α2-plasmin inhibitor-plasmin complex，PIC)、組織型纖溶酶原激活劑-抑制劑1復(fù)合物(tissue plasminogen activator-inhibitor-1 complex，t-PAIC)是近幾年新出現(xiàn)的直接反映體內(nèi)抗凝與纖溶標(biāo)志物水平的新指標(biāo)，在早期診斷彌散性血管內(nèi)凝血、血栓性疾病、預(yù)防血栓、溶栓療效監(jiān)測(cè)中得到很好的應(yīng)用。本研究通過(guò)檢測(cè)CKD伴有心腦血管病患者上述指標(biāo)水平，旨在探究其變化及臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象及分組

1.1.1臨床資料 收集2019年10月至2020年9月南京鼓樓醫(yī)院腎臟科就診的98例CKD患者，均符合2013 年美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)(NKF)腎臟病預(yù)后質(zhì)量指南(K/DOQI)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，其中慢性腎炎55例，糖尿病腎病18例，腎病綜合癥10例，狼瘡性腎炎4例，高血壓腎病4例，其他7例。按照CKD臨床分期標(biāo)準(zhǔn)[8]，其中CKD1期13例，CKD2期15例，CKD3期7例，CKD4期23例，CKD5期40例。本研究獲患者知情同意。

1.1.2分組 依據(jù)CKD患者是否伴有心腦血管病，分為2組。A組，無(wú)心腦血管病31例，其中，男17例，女14例；年齡(49.72±18.22)歲。B組，伴心腦血管病67例，其中，男36例，女31例；年齡(60.47±17.89)歲；合并高血壓49例、心功能不全14例、冠心病10例、腦梗死5例、心肌梗死2例、心力衰竭1例。心腦血管病均經(jīng)過(guò)心電圖、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)或冠狀動(dòng)脈造影等輔助檢查證實(shí)，并經(jīng)臨床確診。本實(shí)驗(yàn)只納入近6個(gè)月內(nèi)的心腦血管疾病，既往病史不納入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除引起凝血功能紊亂的其他疾病，包括惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、肝病。兩組研究對(duì)象年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)為(97.28±27.90) mL·min-1·(1.72 m2)-1，B組eGFR為(29.17±20.42) mL·min-1·(1.72 m2)-1，B組顯著低于A組(P<0.05)。

1.2儀器與試劑 CS-5100血凝分析儀與配套試劑、HISCL5000化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及相關(guān)配套試劑(日本Sysmex公司)。

1.3樣本收集與檢測(cè) 采集患者早上空腹?fàn)顟B(tài)2.7 mL靜脈血，加入0.3 mL 0.109 mmol/L枸櫞酸鈉混勻，3 000 r/min離心15 min，選取上層血漿，檢測(cè)凝血項(xiàng)目PT、APTT、TT、Fib、D-D及抗凝與纖溶項(xiàng)目TM、TAT、PIC、t-PAIC。

1.4方法 凝血指標(biāo)PT、APTT、TT、Fib及D-D檢測(cè)在CS-5100血凝分析儀上進(jìn)行，PT、APTT、TT檢測(cè)使用凝固法，F(xiàn)ib檢測(cè)使用Clauss法，D-D檢測(cè)使用免疫比濁法?？鼓袄w溶指標(biāo)TM、TAT、PIC及t-PAIC 檢測(cè)在HISCL5000化學(xué)發(fā)光免疫分析儀上用化學(xué)發(fā)光免疫測(cè)定法進(jìn)行。均按照儀器及試劑說(shuō)明書(shū)操作。

2 結(jié)果

2.1兩組凝血、抗凝及纖溶指標(biāo)的結(jié)果 見(jiàn)表1。B組Fib、D-D、TM、TAT、PIC、t-PAIC水平高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組間PT、APTT、TT水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組凝血、抗凝及纖溶指標(biāo)水平的比較

2.2ROC曲線分析 Fib、D-D、TM、TAT、PIC、t-PAIC對(duì)CKD患者合并心腦血管疾病的預(yù)測(cè)價(jià)值見(jiàn)圖1。Fib、D-D、PIC對(duì)CKD患者心腦血管疾病有一定的診斷價(jià)值，ROC曲線下面積(AUC)分別為0.742、0.858、0.738(P<0.05)；TM有較高的診斷價(jià)值，AUC為0.972(P<0.05)，當(dāng)截?cái)嘀禐?9.4 IU/mL時(shí)，敏感性84.9%，特異性94.5%；TAT預(yù)測(cè)價(jià)值低(AUC 為0.673)，t-PAIC沒(méi)有預(yù)測(cè)價(jià)值。見(jiàn)表2。

圖1 各指標(biāo)預(yù)測(cè)CKD患者合并心腦血管病的ROC曲線

表2 Fib、D-D、TM、TAT、PIC、t-PAIC對(duì)CKD患者合并心腦血管疾病的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

隨著腎功能減退，CKD患者出現(xiàn)貧血、心腦血管疾病、認(rèn)知障礙等多種并發(fā)癥，累及多個(gè)器官系統(tǒng)。尋找CKD合并心腦血管疾病的早期檢驗(yàn)指標(biāo)，可輔助臨床早期判斷。

通過(guò)比較兩組凝血指標(biāo)發(fā)現(xiàn)PT、APTT、TT值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但伴有心腦血管病組Fib、D-D、TM、TAT、PIC、t-PAIC水平顯著高于未合并心腦血管病組(P<0.05)。在凝血常規(guī)指標(biāo)中Fib升高能夠提示CKD患者體內(nèi)存在高凝狀態(tài)，D-D水平升高提示CKD患者已經(jīng)存在高凝狀態(tài)或有血栓形成。TM是一種廣泛存在于血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的糖蛋白，可以作為凝血酶受體，主要在血管內(nèi)皮細(xì)胞表面發(fā)揮抗凝作用，TM水平的異常能反映血管內(nèi)皮凝血功能紊亂，可作為血管內(nèi)皮功能受損的標(biāo)志物[9]。TAT是一種無(wú)活性且不可逆的復(fù)合物，由凝血酶與抗凝血酶結(jié)合而成，其代表凝血酶的生成，可作為凝血功能活化的敏感指標(biāo)[10]。伴有心腦血管病組的抗凝指標(biāo)TM和TAT水平顯著高于無(wú)心腦血管病組，說(shuō)明隨著心腦血管病出現(xiàn)，體內(nèi)凝血功能活化，TM釋放且產(chǎn)生更多的TAT，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加。PIC是部分纖溶酶與α2-抗纖溶酶1∶1結(jié)合的復(fù)合物，PIC代表纖溶酶生成，可直接反映纖溶酶激活程度，是纖維蛋白溶解的標(biāo)志[11]。t-PAIC 是由纖溶酶原激活物抑制劑-1(PAI-1)與組織型纖溶酶原激活物(t-PA)1∶1結(jié)合而成， t-PA由血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，其作用是將血液的纖溶酶原轉(zhuǎn)化成纖溶酶，而PAI-1為t-PA的主要生理抑制劑，是抑制纖維蛋白溶解的重要物質(zhì)[12]，t-PAIC升高表示血管內(nèi)皮損傷，且纖溶持續(xù)亢進(jìn)。有心腦血管病組的纖溶指標(biāo)PIC、t-PAIC水平顯著高于無(wú)心腦血管病組，說(shuō)明血栓已經(jīng)形成并啟動(dòng)了纖溶系統(tǒng)。我們用ROC曲線分析Fib、D-D、TM、TAT、PIC、t-PAIC對(duì)CKD患者合并心腦血管疾病的診斷價(jià)值，發(fā)現(xiàn)Fib、D-D、PIC有一定的診斷價(jià)值，TM有較高的診斷價(jià)值，當(dāng)截?cái)嘀禐?9.4 IU/mL時(shí)，敏感性為84.9%，特異性為94.5%。

本研究不足之處是納入的無(wú)心腦血管合并癥患者例數(shù)偏少，后續(xù)研究中應(yīng)增加標(biāo)本量。通過(guò)對(duì)兩組患者eGFR進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)后者顯著低于前者，可能隨著CKD疾病進(jìn)展，心腦血管疾病發(fā)生逐漸增多，這與國(guó)外研究一致[13]，但eGFR與心腦管疾病的相關(guān)性還需要進(jìn)一步的探究。

綜上所述，F(xiàn)ib、D-D、TM、PIC在CKD患者伴發(fā)心腦血管疾病的預(yù)測(cè)中有一定的臨床價(jià)值，CKD患者及早監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)，可減少心腦血管事件發(fā)生，延長(zhǎng)CKD患者生存預(yù)期。