譚婷婷，陳雨欣，徐志曄，李雷，寧明哲，夏永泉，高曉雷，沈瀚(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 .檢驗科，.影像科，南京 210008)

新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)是一種由新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染所致的急性呼吸道傳染病[1]。該病主要通過呼吸道飛沫和密切接觸等傳播，傳染性很強[2-3]。本研究回顧性分析了南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院收治的12例COVID-19確診病例的臨床資料，并歸納總結(jié)其臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果等，為早期識別診斷和隔離治療提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1研究對象 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院作為南京市COVID-19防控定點醫(yī)療單位，2020年1月25日至3月15日共收治COVID-19確診病例12例，確診后患者即被送往南京市公共衛(wèi)生醫(yī)療中心定點治療。收集南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院收治的COVID-19確診病例12例作為研究對象(確診組)，其中男性7例，女性5例。選取同期在本院呼吸科門診就診的且排除COVID-19的普通肺炎患者50例作為對照組，其中男性25例，女性25例。選取同期在本院體檢中心體檢正常的健康人50例作為健康人對照組，其中男性25例，女性25例。12例確診患者年齡(45.92±14.60)歲，50例對照組患者年齡(39.66±14.86)歲，50例健康人對照組年齡(39.70±14.55)歲，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。納入標準：診斷依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會制定的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》[4]確診標準，核酸檢測均為陽性，臨床分型均為普通型。排除標準：排除感染因素明確的其他傳染病、惡性腫瘤、嚴重心臟病和嚴重貧血等。收集患者的流行病學(xué)史、主要臨床癥狀和體征、影像學(xué)檢查和實驗室檢查結(jié)果等。

1.2主要儀器與試劑 XN-10全自動血細胞分析儀、CS-5100全自動凝血分析儀及配套試劑(日本Sysmex公司)；AU5421全自動生化分析儀(美國貝克曼庫爾特公司)；Cobas E 411全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀、Cobas LC 480全自動熒光定量PCR分析儀及配套降鈣素原(PCT)和白細胞介素6(IL-6)試劑(瑞士Roche公司)；FACS Canto Ⅱ流式細胞儀及配套試劑(美國BD公司)；新型冠狀病毒特異性抗體IgM/IgG聯(lián)合檢測試劑盒(唐山英諾特公司)；SARS-CoV-2核酸檢測試劑(江蘇碩世公司)。

1.3影像學(xué)檢查 采用患者就診后首次胸部CT平掃的影像學(xué)檢查結(jié)果。所用機型為飛利浦Brilliance iCT，掃描范圍自胸廓入口至后肋膈角水平。

1.4實驗室檢查 采用患者就診后首次實驗室檢查結(jié)果。新型冠狀病毒特異性抗體IgM/IgG檢測用膠體金法。2019-nCoV核酸檢測采用實時熒光逆轉(zhuǎn)錄PCR(RT-PCR)。反應(yīng)參數(shù)：逆轉(zhuǎn)錄50 ℃ 30 min；95 ℃ 5 min；95 ℃ 10 s，55 ℃ 40 s，45個循環(huán)，收集熒光信號。結(jié)果判讀：FAM、VIC通道分別對應(yīng)2019-nCoV核酸的ORF1ab基因和N基因；陽性樣本參考值為FAM、VIC 2個通道同時滿足待測樣本循環(huán)閾值(Ct)值≤35，曲線呈S型；陰性樣本參考值為2個通道結(jié)果Ct值>38或未檢出；可疑：有一個通道結(jié)果Ct值≤35，其他一個通道35

2 結(jié)果

2.1流行病學(xué)資料 12例確診患者中有5例在發(fā)病前有明確的疫區(qū)旅居史，4例有COVID-19確診患者接觸史，3例不明接觸史。50例對照組患者和50例健康人對照組患者均無疫區(qū)旅居史和接觸史。

2.2臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果 確診患者中83.33%以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，58.33%伴有咳嗽，少數(shù)伴有肌肉酸痛、咳痰、乏力、咽喉痛、流涕等癥狀。CT平掃結(jié)果顯示，12例確診患者均有肺部異常表現(xiàn)，異常率高于對照組(70.00%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。大部分患者的CT圖像表現(xiàn)為斑片影(50.00%)和磨玻璃影(75.00%)，少數(shù)為間質(zhì)改變和肺實變。其中，確診患者病灶分布范圍≥2個肺葉者(83.33%)高于對照組(28.00%)，磨玻璃影(75.00%)高于對照組(38.00%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。除了流涕、間質(zhì)改變和實變等，確診患者的各項臨床表現(xiàn)和CT表現(xiàn)都高于健康人對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果[n(%)]

2.3實驗室檢查結(jié)果 與健康人對照組相比，確診患者主要表現(xiàn)為WBC和CD3+T細胞計數(shù)降低，D-二聚體、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、乳酸脫氫酶(LDH)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、C反應(yīng)蛋白(CRP)和核酸Ct值升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與對照組相比，確診患者的WBC、中性粒細胞計數(shù)(NEU)、PCT、IL-6、CD3+T細胞、CD3+CD4+T細胞和CD3+CD8+T細胞計數(shù)明顯降低，BUN、Cr和核酸Ct值升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 實驗室檢查結(jié)果及對比情況或M(P25，P75)]

2.4核酸Ct值與其他指標的相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，核酸Ct值與LYM呈正相關(guān)(r=0.632，P<0.05)，核酸Ct值與CRP呈負相關(guān)(r=-0.676，P<0.05)。見圖1、2。

圖1 核酸Ct值與LYM呈正相關(guān)

圖2 核酸Ct值與CRP呈負相關(guān)

3 討論

2019-nCoV主要通過呼吸道飛沫和密切接觸等傳播，少數(shù)可經(jīng)氣溶膠和消化道等傳播，傳染性很強，人群普遍易感[2-3,6]。目前尚無特效的COVID-19疫苗和藥物，只有早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離治療，才能有效避免疫情擴大，降低病死率。在本研究中，12例確診患者中有5例在發(fā)病前有明確的疫區(qū)旅居史，4例有確診患者接觸史，50例對照組和正常組患者均無疫區(qū)旅居史和接觸史，提示流行病學(xué)史調(diào)查對于早期篩查COVID-19至關(guān)重要。

本研究顯示COVID-19臨床癥狀多樣，83.33%確診患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，58.33%患者伴有咳嗽，少數(shù)伴有肌肉酸痛、乏力等全身癥狀，與文獻報道結(jié)果相近[7-8]。確診患者的咳痰、咽喉痛和流涕等上呼吸道癥狀并不多見，提示2019-nCoV的靶點可能位于下呼吸道，上呼吸道病毒含量相對較低，因此大部分確診患者僅有干咳癥狀。研究報道，2019-nCoV通過刺突糖蛋白入侵宿主細胞，與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(angiotensin-converting enzyme 2，ACE2)相結(jié)合，該靶點廣泛存在于肺組織[9]。胸部CT平掃結(jié)果與臨床癥狀密切相關(guān)。本研究中12例確診患者均有肺部異常表現(xiàn)，大部分患者的CT圖像表現(xiàn)為多發(fā)斑片影(50.00%)和磨玻璃影(75.00%)，其內(nèi)部紋理可呈網(wǎng)格樣改變，少數(shù)為間質(zhì)改變和肺實變，符合病毒性肺炎CT影像學(xué)特征。確診患者病灶分布范圍≥2個肺葉(83.33%)和磨玻璃影(75.00%)明顯高于對照組，提示COVID-19多為雙肺感染，并多存在磨玻璃影改變，有助于輔助診斷COVID-19和評估病情。

淋巴細胞亞群分析是檢測機體免疫功能的重要指標之一，對輔助診斷、觀察療效及評估預(yù)后等均有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)COVID-19確診患者的CD3+T細胞、CD3+CD4+T細胞和CD3+CD8+T細胞計數(shù)與對照組相比明顯降低，CD3+T細胞與健康人對照組相比明顯降低，而B淋巴細胞和NK細胞基本正常，提示2019-nCoV病毒可能主要攻擊T淋巴細胞，使其數(shù)量減少，影響細胞免疫，導(dǎo)致機體免疫功能降低[8,10]。確診患者的D-二聚體、ALT、LDH、BUN、Cr和CRP與健康人對照組相比明顯升高，提示2019-nCoV可能對全身多個臟器均有損害，使全身炎癥水平增加。在本研究中，確診患者的2019-nCoV特異性抗體IgM/IgG均為陰性，該結(jié)果陽性率不高的原因可能為患者正處于發(fā)病早期，血清中尚未出現(xiàn)抗體或抗體濃度尚未達到檢測限。由于上述患者確診后立即轉(zhuǎn)入定點醫(yī)院集中治療，無法進一步獲得血清學(xué)抗體的更多數(shù)據(jù)，有條件的醫(yī)院可以以此為參考進行動態(tài)檢測，以達到輔助診斷的目的。本研究還發(fā)現(xiàn)核酸Ct值與LYM呈正相關(guān)，與CRP呈負相關(guān)，提示核酸Ct值越小，病毒載量越大，淋巴細胞受攻擊數(shù)量越多，炎癥水平也越高。與對照組相比，確診患者的WBC、NEU、PCT、IL-6、CD3+T細胞、CD3+CD4+T細胞和CD3+CD8+T細胞計數(shù)明顯降低，BUN、Cr和核酸Ct值明顯升高，可在臨床上與普通肺炎鑒別診斷時提供參考依據(jù)。

2019-nCoV病毒核酸檢測是診斷COVID-19的金標準，但由于易受到局部病毒載量不足或取材質(zhì)量不高等因素的影響，可能存在一定的假陰性，部分患者需要多次檢測才能確診[11]。因此，如何進一步提高確診率是目前亟待解決的關(guān)鍵問題。一方面，必要時可采集肺泡灌洗液進行核酸檢測[12]；另一方面，結(jié)合流行病學(xué)史、臨床癥狀表現(xiàn)、典型胸部CT影像和實驗室檢查結(jié)果等綜合判斷，可大幅度提高臨床診斷效能，降低漏診率，更好地實現(xiàn)篩查目的。