沈翠娥，朱全剛 (上海市皮膚病醫(yī)院藥劑科，上海 200443)

糖皮質(zhì)激素類藥物是臨床各科常用的一類藥物，具有抗炎、抗過敏、抗毒素、免疫抑制、抗休克等多種藥理作用，其臨床應(yīng)用非常廣泛。正確、合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物是提高其療效、減少藥品不良反應(yīng)(ADRs)的關(guān)鍵。作者作為一名臨床藥師，在日常工作中發(fā)現(xiàn)住院部糖皮質(zhì)激素注射劑應(yīng)用存在不合理現(xiàn)象，遂開展專項(xiàng)醫(yī)囑點(diǎn)評并進(jìn)行干預(yù)，現(xiàn)報(bào)道干預(yù)效果及工作經(jīng)驗(yàn)，供同行參考。

1 資料和方法

1.1 資料來源 抽取上海市皮膚病醫(yī)院2019年1月至8月使用糖皮質(zhì)激素注射劑的所有出院病例。

1.2 方法 依據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》《處方管理辦法》《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《糖皮質(zhì)激素治療免疫相關(guān)性皮膚病專家共識》《腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南》及藥品說明書等相關(guān)資料進(jìn)行醫(yī)囑點(diǎn)評。先對2019年第一季度應(yīng)用糖皮質(zhì)激素注射劑的所有出院病例的藥品使用情況進(jìn)行評估，而后制訂干預(yù)措施，具體如下：(1)臨床藥師組召開會議，討論第一季度點(diǎn)評情況，解決存在的問題，確立開展專項(xiàng)點(diǎn)評工作，安排后續(xù)具體工作；(2)將第一季度點(diǎn)評情況及后續(xù)每月專項(xiàng)點(diǎn)評結(jié)果于院內(nèi)藥學(xué)刊物進(jìn)行詳細(xì)通告，并通過院內(nèi)相關(guān)會議對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥宣傳；(3)加強(qiáng)臨床藥師日常查房工作，協(xié)助醫(yī)師合理用藥，一旦發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑，及時(shí)與醫(yī)師溝通；(4)對確實(shí)存在問題經(jīng)溝通后仍不改正者或每月專項(xiàng)點(diǎn)評發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)囑，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科對醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話，并納入績效考核。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 點(diǎn)評結(jié)果及干預(yù)效果均采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。干預(yù)前后對比采用χ2分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后病例數(shù) 2019年第一季度(1月至3月)使用糖皮質(zhì)激素注射劑的病例為262例，之后根據(jù)點(diǎn)評情況進(jìn)行干預(yù)的病例為571例。

2.2 點(diǎn)評品種 住院部使用的糖皮質(zhì)激素注射劑包括注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉、注射用地塞米松磷酸鈉、曲安奈德注射液和復(fù)方倍他米松注射液4個(gè)品種。本研究涉及以上4種藥品。

2.3 每月點(diǎn)評病例數(shù)及所涉及的科室 曲安奈德注射液和復(fù)方倍他米松注射液均為皮膚科使用，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉和注射用地塞米松磷酸鈉主要為皮膚科和腫瘤科使用。每月點(diǎn)評的病例數(shù)見表1。

表1 2019年1月至8月住院部使用 糖皮質(zhì)激素注射劑的病例數(shù) (例)

2.4 干預(yù)前后不合理使用率比較 經(jīng)過干預(yù)，糖皮質(zhì)激素注射劑不合理使用率顯著降低(30.12%vs60.69%，P<0.000 1),見表2。

表2 干預(yù)前后糖皮質(zhì)激素注射劑 不合理使用率比較

2.5 干預(yù)前后不合理用藥類型比較 此次點(diǎn)評涉及不合理用藥類型主要是給藥途徑不合理、溶媒選擇不合理和配伍不合理。經(jīng)過干預(yù)，配伍不合理和溶媒選擇不合理情況顯著改善(P<0.000 1)，其中配伍不合理情況已完全杜絕，然而給藥途徑不合理情況未見成效(P>0.05)，見表3。

表3 干預(yù)前后糖皮質(zhì)激素注射劑不合理用藥類型比較 [例(%)]

2.6 干預(yù)后不合理用藥類型柏拉圖分析 以干預(yù)后不合理用藥類型為橫坐標(biāo)，各類型的構(gòu)成比為縱坐標(biāo)作柱形圖，以累計(jì)構(gòu)成比為縱坐標(biāo)作折線圖，繪制柏拉圖(見圖1)。由圖1可見，干預(yù)后糖皮質(zhì)激素注射劑不合理用藥類型主要集中于給藥途徑不合理，這將為臨床藥師后續(xù)工作提供依據(jù)。

圖1 干預(yù)后糖皮質(zhì)激素注射劑不合理用藥類型的柏拉圖a a:圖中柱形表示病例數(shù)，折線表示累計(jì)構(gòu)成比

3 討 論

3.1 糖皮質(zhì)激素注射劑使用中存在的主要問題 此次點(diǎn)評涉及注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉、注射用地塞米松磷酸鈉、曲安奈德注射液和復(fù)方倍他米松注射液4種藥品。復(fù)方倍他米松注射液的使用未發(fā)現(xiàn)不合理之處，曲安奈德注射液使用過程中存在給藥途徑不合理情況，注射用地塞米松磷酸鈉存在溶媒選擇不當(dāng)和給藥途徑不合理情況，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉存在配伍不合理情況。經(jīng)過干預(yù)，本院糖皮質(zhì)激素注射劑住院醫(yī)囑不合理率由60.69%降至30.12%，其中配伍不合理情況已完全杜絕。

3.1.1 給藥途徑不合理 給藥途徑不合理涉及的藥品主要是注射用地塞米松磷酸鈉。本院皮膚科將該藥品溶解于爐甘石薄荷腦洗劑、復(fù)方黃柏液、生理鹽水或硫酸鎂等藥品溶液后用于皮膚患處局部外涂或濕敷，存在超藥品說明書給藥途徑用藥情況；同時(shí)發(fā)現(xiàn)該藥常與硫酸慶大霉素注射液配伍后局部外用，而其靜脈給藥與慶大霉素存在配伍禁忌[1]。考慮有較多關(guān)于注射用地塞米松磷酸鈉與其他藥物配伍外用的報(bào)道[2-6]，遂未予以過多干預(yù)，但其安全性、有效性需進(jìn)一步研究。

3.1.2 溶媒選擇不合理 注射用地塞米松磷酸鈉靜脈給藥主要見于腫瘤科用于預(yù)防化療所致惡心、嘔吐[7]，該科室習(xí)慣將100 ml的生理鹽水作為溶媒，然而藥品說明書明確指出靜脈滴注時(shí)應(yīng)以5%葡萄糖注射液稀釋，故存在溶媒選擇不當(dāng)情況。為避免發(fā)生潛在的ADRs，臨床藥師與醫(yī)師溝通后，醫(yī)師同意改用5%葡萄糖注射液配制，然而醫(yī)師考慮部分患者需限制液體攝入量而本院無100 ml規(guī)格的5%葡萄糖注射液，導(dǎo)致部分醫(yī)師仍然用生理鹽水稀釋，或者偶爾用250 ml規(guī)格的5%葡萄糖注射液抽出150 ml后稀釋，導(dǎo)致干預(yù)效果初期不明顯，而且增加了輸液感染的可能。為滿足臨床需求，規(guī)范臨床合理用藥，本院立即將100 ml規(guī)格的5%葡萄糖注射液列入常規(guī)藥品目錄。后因醫(yī)師輪轉(zhuǎn)等原因偶爾會出現(xiàn)不合理用藥情況，但干預(yù)效果還是明顯的，之后需要進(jìn)一步加強(qiáng)干預(yù)。

3.1.3 配伍不合理 本院皮膚科醫(yī)師習(xí)慣將注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉與氯化鉀注射液配伍后靜脈滴注給藥，存在配伍不當(dāng)情況，分析如下：(1)《臨床靜脈用藥調(diào)配與配伍速查》一書[1]明確指出，氯化鉀注射液忌配伍甲潑尼龍琥珀酸鈉；(2)注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉藥品說明書中配伍禁忌欄也指出，為了避免相容性和穩(wěn)定性問題，建議將甲潑尼龍琥珀酸鈉與其他經(jīng)由靜脈注射給藥的化合物分開給藥；(3)與氯化鉀配伍靜脈滴注還應(yīng)考慮氯化鉀的給藥濃度、滴速等問題，該藥給藥濃度不宜超過3.4 g/L、滴速不宜超過0.75 g/h，兩者若配伍使用恐怕難以控制；(4)氯化鉀為預(yù)防性用藥，提倡如果有適合的口服藥物,盡量不要采用靜脈給藥。綜上所述，考慮藥物配伍相容性和穩(wěn)定性受混合溶液的pH值、濃度、所處環(huán)境溫度、放置時(shí)間、藥物理化性質(zhì)、配制順序和輔料等諸多因素的影響，避免發(fā)生潛在的ADRs，建議甲潑尼龍琥珀酸鈉單獨(dú)使用。經(jīng)過干預(yù)，該不合理用藥情況已完全杜絕。

3.2 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及建議 本院為皮膚病?？漆t(yī)院，糖皮質(zhì)激素注射劑的使用涉及的科室和品種較為局限?？紤]此次藥學(xué)干預(yù)效果顯著，作者將相關(guān)經(jīng)驗(yàn)及建議總結(jié)如下:(1)建立相關(guān)監(jiān)測系統(tǒng)，并適當(dāng)設(shè)立專職臨床藥師，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)測臨床用藥情況，及時(shí)提醒并糾正不合理用藥；(2)定期組織全院醫(yī)務(wù)人員開展典型案例及合理用藥等相關(guān)培訓(xùn)及學(xué)習(xí)，時(shí)刻敲響合理用藥警鐘，增強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員的合理用藥意識；(3)加強(qiáng)與醫(yī)師交流互動，可有效增加臨床藥師與醫(yī)師之間的默契，攜手解決臨床常見用藥問題，更有利于干預(yù)工作順利進(jìn)行；(4)對確實(shí)存在問題經(jīng)溝通后仍不改正者，可適當(dāng)通過行政干預(yù)；(5)建議醫(yī)院盡快建立超藥品說明書用藥管理制度，促進(jìn)臨床合理用藥，保證醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全，避免用藥風(fēng)險(xiǎn)和不必要的醫(yī)療糾紛；(6)建議醫(yī)院加強(qiáng)信息化建設(shè)，開展處方前置審核，將不合理用藥控制在源頭，而不是事后再評價(jià)和干預(yù)。

規(guī)范臨床合理使用糖皮質(zhì)激素類藥物是提高療效、減少ADRs的關(guān)鍵。本院臨床藥師將繼續(xù)監(jiān)測該類藥物的臨床使用情況，針對尚存的不合理用藥問題將加強(qiáng)干預(yù)，持續(xù)改進(jìn)。