胡燁焰，潘 雁，張夢(mèng)婉，于劍光 (上海市胸科醫(yī)院藥劑科，上海 200030)

2020年初，新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease-2019,COVID-19)疫情開始蔓延，國(guó)家對(duì)其實(shí)行了乙類傳染病的甲類防控措施。根據(jù)國(guó)家要求切實(shí)做好疫情防控期間醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)，大力創(chuàng)新服務(wù)方式，實(shí)現(xiàn)“不見面辦”的政策。2020年2月初，上海市胸科醫(yī)院開設(shè)掌上醫(yī)院“藥師咨詢”欄目，借助微信平臺(tái)為患者提供免費(fèi)遠(yuǎn)程咨詢服務(wù)。作為一家以治療心胸類疾病為特色的三級(jí)甲等專科醫(yī)院，本院雖未被指定為發(fā)熱定點(diǎn)醫(yī)院，但通過(guò)對(duì)線上咨詢內(nèi)容的深入分析，可了解患者亟需的藥學(xué)服務(wù)，探討藥師如何發(fā)揮專業(yè)特長(zhǎng)，更好地為患者服務(wù)。

1 研究資料

以本院2020-02-01至2020-02-29 COVID-19疫情期間“藥師咨詢”欄目的全部咨詢記錄為研究資料，總計(jì)345條；服務(wù)患者248例，其中非滬籍患者105例。單條咨詢記錄中，應(yīng)答時(shí)間最快33 s，最慢16 h，應(yīng)答時(shí)間中位數(shù)7 min 55 s。咨詢記錄總計(jì)瀏覽23 539次，單條咨詢記錄最少瀏覽8次，最多182次，平均瀏覽58次。咨詢內(nèi)容每周統(tǒng)計(jì)一次，主要包括4個(gè)方面：藥物咨詢、疾病咨詢、就醫(yī)流程咨詢和藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范(GCP)項(xiàng)目。其中，藥物咨詢共有197條記錄，占總咨詢量的57.10%(197/345)；涉及155例患者，占服務(wù)總?cè)藬?shù)的62.5%(155/248)。

2 方 法

“藥師咨詢”欄目中的197條藥物咨詢記錄是本研究的重點(diǎn)內(nèi)容。一條咨詢記錄通常包含多個(gè)問(wèn)題，或者一個(gè)問(wèn)題涉及多個(gè)方面，雜亂而無(wú)章。本院多名臨床藥師組成咨詢小組，輪班負(fù)責(zé)回答患者提問(wèn)。運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，對(duì)患者的咨詢內(nèi)容進(jìn)行逐條梳理和內(nèi)容細(xì)分，并提煉關(guān)鍵詞。如某患者咨詢：“我是肺癌晚期患者，目前在服用靶向藥克唑替尼，因肝功能指標(biāo)偏高，故同時(shí)服用保肝藥水飛薊賓膠囊及谷胱甘肽片，請(qǐng)問(wèn)克唑替尼與保肝藥能同時(shí)服用嗎?還是應(yīng)間隔服藥？”經(jīng)分析，該患者的咨詢包含2個(gè)問(wèn)題，涉及3個(gè)方面：(1)“克唑替尼”與“水飛薊賓膠囊”、“谷胱甘肽片”是否存在“藥物相互作用”；(2)3種藥物的“服用方法”；(3)“肺癌”患者在服用“靶向藥物”期間可能出現(xiàn)了“藥品不良反應(yīng)”。采用EXCEL軟件統(tǒng)計(jì)關(guān)鍵詞出現(xiàn)的頻次，高頻次關(guān)鍵詞往往提示患者對(duì)某類服務(wù)的需求量較大或迫切性較高。

3 結(jié) 果

3.1 咨詢記錄中涉及的藥品 按世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的藥物解剖學(xué)、治療學(xué)及化學(xué)(anatomical-therapeutic-chemical,ATC)編碼歸類藥品，主要包括抗腫瘤藥及免疫調(diào)節(jié)藥，抗感染藥，呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)用藥等。除中草藥外，共計(jì)68個(gè)藥品，其中咨詢量排名前三的依次為抗腫瘤及免疫用藥、心血管系統(tǒng)用藥和呼吸系統(tǒng)用藥，見表1。

表1 咨詢記錄中涉及的藥品及分類

3.2 咨詢記錄涉及的病種及臨床科室 藥物咨詢記錄涉及本院全部臨床科室，包括腫瘤中心、胸外科、心外科、心內(nèi)科、肺內(nèi)科、中醫(yī)科和放療科。藥物咨詢記錄涉及的疾病居前三位的均為肺部疾病，分別是肺癌、肺癌術(shù)后、肺部陰影，見表2。

3.3 咨詢記錄中提煉的關(guān)鍵詞 從藥物咨詢記錄中提煉出16個(gè)關(guān)鍵詞，有關(guān)藥物信息和藥物配送。有關(guān)藥物信息的關(guān)鍵詞分別是藥品不良反應(yīng)(21次)、適應(yīng)證(19次)、藥物替換(15次)、用法用量(9次)、耐藥(5次)、藥物相互作用(3次)、有效期(1次)、藥動(dòng)學(xué)(1次)。有關(guān)藥物配送的關(guān)鍵詞分別是處方獲取(61次)、處方量(33次)、線上配藥(20次)、庫(kù)存(20次)、配送到家(14次)、代配藥(9次)、處方外配(6次)、價(jià)格(6次)。

4 分析和討論

上述藥品、病種咨詢的內(nèi)容符合本院的?？铺厣??？偨Y(jié)歸納出的16個(gè)關(guān)鍵詞有助于了解這類患者的需求，為臨床藥學(xué)服務(wù)指明方向。咨詢較為集中的問(wèn)題可能是日常臨床藥學(xué)服務(wù)的薄弱環(huán)節(jié)，這有助于啟發(fā)臨床藥師介入臨床服務(wù)的方式和方法，同時(shí)為其他設(shè)有心胸?？频木C合性醫(yī)院的相關(guān)?？婆R床藥師提供參考。

表2 咨詢記錄中涉及的病種及臨床科室

4.1 藥品說(shuō)明書解讀 COVID-19疫情防控期間，“藥師咨詢”中涉及的絕大部分藥品信息可在藥品說(shuō)明書中查詢，如適應(yīng)證、用法用量、藥物相互作用和有效期等?；颊唠m能獲取信息，但并不等于理解其含義。如某患者詢問(wèn)鹽酸?？颂婺?商品名 凱美納)空腹服用間隔多長(zhǎng)時(shí)間可用餐。 該藥藥品說(shuō)明書寫到“本品的推薦劑量為每次125 mg(1片)，每天三次?？诜?，空腹或與食物同服……”。藥品說(shuō)明書中未對(duì)“空腹”一詞做解釋。 如果量化空腹定義，應(yīng)是清晨至早飯前1 h，飯前1 h或飯后2 h”，顯然便于患者理解與掌握。

實(shí)踐中，臨床藥師對(duì)藥品說(shuō)明書中內(nèi)容進(jìn)一步細(xì)化，利用線上“藥師咨詢”平臺(tái)開展用藥指導(dǎo)。如對(duì)服用多種藥物的心血管疾病患者，利用藥物重整幫助患者列好服藥時(shí)間表，并進(jìn)行線上交流，保證藥效發(fā)揮的同時(shí)避免因藥物相互作用導(dǎo)致的藥品不良反應(yīng)。對(duì)于某些特殊劑型，如吸入劑、緩控釋制劑等，在藥品說(shuō)明書中添加示意圖，或?qū)⒄嫒搜菔镜纫曨l在線上推送宣教，受到患者的好評(píng)。

線上“藥師咨詢”平臺(tái)可作為用藥指導(dǎo)和宣教的媒介。實(shí)例分析可見，患者需要藥師解讀藥品說(shuō)明書，藥師利用線上平臺(tái)以圖文并茂、視頻互動(dòng)等形式開展的用藥指導(dǎo)，更容易讓患者正確掌握藥品的用法用量，有益于患者合理用藥，增強(qiáng)依從性。由于每個(gè)?？朴盟幐饔刑攸c(diǎn)，下一步本院臨床藥師將有的放矢地改編或整合藥品說(shuō)明書，根據(jù)不同的患者或醫(yī)務(wù)人員需求，對(duì)同一藥品說(shuō)明書開展不同視角的解讀。

4.2 用藥監(jiān)測(cè) COVID-19疫情期間，每天都有患者問(wèn)及治療肺癌的靶向藥物，涉及藥品品種數(shù)量也最多。如某患者咨詢：“服用吉非替尼33 d，CT檢查發(fā)現(xiàn)胸腔積液，淋巴轉(zhuǎn)移，1個(gè)月前CT顯示肺結(jié)節(jié)最大直徑1.22 cm，如今為1.5 cm，是不是說(shuō)明藥物無(wú)效，是否要繼續(xù)服用？”另一患者咨詢：“服用吉非替尼片115 d，身上不斷出現(xiàn)小水泡，又癢又疼，上星期右手臂上出現(xiàn)連續(xù)水泡，從大臂延伸至手指，這幾天水泡變成紫塊，很疼，是否為藥物過(guò)敏?需要就診嗎?”分析可見，前一例患者可能出現(xiàn)了耐藥；后一例患者出現(xiàn)了可能與藥物相關(guān)的藥品不良反應(yīng)。實(shí)踐中，藥師對(duì)于出現(xiàn)耐藥的患者建議盡快就醫(yī)，避免病情延誤；對(duì)于患者出現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)進(jìn)行了追溯，填報(bào)了《藥品不良反應(yīng)報(bào)告表》，告知患者解決方法，避免藥物給患者帶來(lái)進(jìn)一步的傷害。

隨著新藥、特效藥不斷進(jìn)入肺癌治療領(lǐng)域，肺癌轉(zhuǎn)變?yōu)槁圆〕蔀榭赡?，部分需要化療的患者如今可以居家口服靶向藥治療。從咨詢?nèi)容不難發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)新藥的認(rèn)識(shí)尚不足，院外藥物治療期間缺乏對(duì)藥品不良反應(yīng)的判斷力，具有潛在的風(fēng)險(xiǎn)，需要藥師參與全程用藥監(jiān)測(cè)。

另外，咨詢中涉及藥物替換的問(wèn)題也不少。許多國(guó)產(chǎn)仿制藥經(jīng)過(guò)一致性評(píng)價(jià)后大量上市，由于不同廠家的組方不同，藥物替換后的有效性和安全性值得關(guān)注。由于疫情期間不能及時(shí)就醫(yī)，處方外購(gòu)難以獲取一模一樣的藥品，此時(shí)藥物替換具有較高的風(fēng)險(xiǎn)，藥師隨訪參與院外用藥監(jiān)測(cè)顯得格外迫切。由咨詢內(nèi)容可見，藥物替換問(wèn)題主要集中在以下幾個(gè)方面：(1)同一種藥物不同品牌，如吉非替尼片(商品名 伊瑞可或易瑞沙)。(2)同一藥物不同劑量或劑型，如規(guī)格為0.6 g/片的乙酰半胱氨酸片與規(guī)格為0.2 g/粒的乙酰半胱氨酸膠囊。(3)藥效不同的同類藥物，如匹伐他汀與普伐他汀。(4)不同類型的抗凝藥，如新型抗凝藥與華法林。實(shí)踐中，藥師及時(shí)查閱文獻(xiàn)，依據(jù)患者情況和藥物特點(diǎn)，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)解答患者疑問(wèn)。

可見，患者需要藥師對(duì)其用藥全程進(jìn)行監(jiān)測(cè)。目前，住院患者可獲得較為完善的用藥監(jiān)測(cè)服務(wù)，但院外用藥監(jiān)測(cè)是藥學(xué)服務(wù)的薄弱環(huán)節(jié)。線上“藥師咨詢”無(wú)疑為全程用藥監(jiān)測(cè)提供了一種有效的隨訪模式。不少國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均報(bào)道，藥師隨訪作為一種干預(yù)方法有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理藥物相關(guān)性問(wèn)題[1]。目前采用的電話拜訪、線上投放問(wèn)卷、藥學(xué)門診等隨訪形式各有特點(diǎn)，但效率不高是其主要問(wèn)題。今年年初本院腫瘤中心研發(fā)出“小科隨訪機(jī)器人”，采用人機(jī)對(duì)話形式開展術(shù)后隨訪，實(shí)現(xiàn)醫(yī)師遠(yuǎn)程查房等多種功能。本院臨床藥師將借助“小科隨訪機(jī)器人”，在配合醫(yī)師遠(yuǎn)程查房的同時(shí)開展藥學(xué)查房，主動(dòng)監(jiān)測(cè)，為患者用藥提供全程保障。

4.3 政策法規(guī)答疑 許多患者平時(shí)會(huì)來(lái)醫(yī)院咨詢藥品相關(guān)的政策等。在疫情防控期間，這類咨詢更加頻繁，尤其是出行不便或身處異地的患者。國(guó)家醫(yī)保局出臺(tái)政策支持將處方用藥量放寬至3個(gè)月以減少慢性病患者的就醫(yī)次數(shù)。這條政策與患者的療程相關(guān)，不可輕易開具3個(gè)月的處方量。如某患者咨詢：“請(qǐng)問(wèn)疫情期間，外地患者甲磺酸奧西替尼片(商品名 泰瑞沙)可以多配一些嗎？需要服用多久？這個(gè)藥是不是比吉非替尼好？”實(shí)踐中，臨床藥師與患者在線溝通，了解病情和治療情況，判斷患者是否適合延長(zhǎng)處方量。

還有不少患者詢問(wèn)藥品價(jià)格以及是否有藥等庫(kù)存問(wèn)題。由于大部分上市新藥需要有醫(yī)保適應(yīng)證方能通過(guò)醫(yī)保支付[2]，如阿來(lái)替尼(商品名 安圣沙)醫(yī)保限用于間變性淋巴瘤激酶(ALK)陽(yáng)性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者；沙庫(kù)巴曲纈沙坦(商品名 諾新妥)醫(yī)保限用于慢性心力衰竭[紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)為 Ⅱ～Ⅳ級(jí)]患者，且首次開具處方時(shí)應(yīng)有射血分?jǐn)?shù)降低的證據(jù)。簡(jiǎn)單的報(bào)價(jià)容易引起誤讀誤解。實(shí)踐中，臨床藥師根據(jù)患者在線描述的癥狀體征和提供的各項(xiàng)檢驗(yàn)檢查報(bào)告等信息，初步判斷患者是否具有醫(yī)保適應(yīng)證，避免因貴重藥品多配而造成退藥等棘手問(wèn)題。對(duì)于某些暫時(shí)缺貨的藥品，告知患者恢復(fù)供貨的時(shí)間，避免患者不必要的往復(fù)，減少就醫(yī)次數(shù)。

線上“藥師咨詢”可提供藥學(xué)問(wèn)診、藥事答疑等服務(wù)。目前藥物相關(guān)政策法規(guī)等信息均可在互聯(lián)網(wǎng)上查詢到，但信息來(lái)源分散且具有時(shí)效性。藥師作為藥物相關(guān)政策法規(guī)的答疑者，應(yīng)結(jié)合臨床特點(diǎn)細(xì)化相關(guān)政策法規(guī)，避免誤讀誤解引起的糾紛，有效提升用藥的合理性和經(jīng)濟(jì)性。然而，如何借助計(jì)算機(jī)等人工智能系統(tǒng)及時(shí)更新數(shù)據(jù)庫(kù)，及時(shí)將相關(guān)政策法規(guī)、指南和專家共識(shí)等信息納入藥品管控中，藥師應(yīng)全方位思考。

4.4 藥物配送 COVID-19疫情期間，咨詢藥物配送問(wèn)題的患者較多，共有98例，其中非滬籍患者53例。常規(guī)的就醫(yī)流程由于疫情被打亂，處方獲取成為難題。一方面，由于部分專家專病門診暫停服務(wù)，很多設(shè)有處方權(quán)限的新特藥難以在普通門診開具。另一方面，因?yàn)樯硖幃惖鼗蚧贾匕Y等原因，許多患者提出了代配藥和處方外配的要求，更多的患者希望提供線上配藥并配送到家的物聯(lián)網(wǎng)服務(wù)[3]。本院已大力著手建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，解決藥品配送問(wèn)題。目前，實(shí)現(xiàn)“云”配送服務(wù)不存在技術(shù)上的壁壘，但藥品畢竟不是普通商品。下一步本院藥劑科將就如何快速篩選出適合線上抄方的慢性病患者，如何融合線上線下藥學(xué)服務(wù)，在物流延伸的同時(shí)將用藥宣教或指導(dǎo)等信息同步傳遞給患者等問(wèn)題進(jìn)行積極的探索。

5 展 望

COVID-19疫情防控期間，國(guó)家大力推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)的政策[4]，對(duì)就醫(yī)模式提出了新要求。線上“藥師咨詢”欄目作為互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)服務(wù)的一部分，為實(shí)現(xiàn)精細(xì)化藥學(xué)服務(wù)搭建了新平臺(tái)。隨著疫情防控力度的調(diào)整，醫(yī)院門診逐步開放，線上咨詢量雖然呈下降趨勢(shì)，但互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)服務(wù)所特有的便捷和高效等優(yōu)點(diǎn)是肯定的?？陀^上，線上“藥師咨詢”欄目在疫情防控期間承擔(dān)起了為患者提供藥學(xué)問(wèn)診、用藥監(jiān)測(cè)、用藥宣教、藥事答疑等服務(wù)。從實(shí)踐看，線上“藥師咨詢”欄目并不能完全滿足患者的需求，需要藥師在日后的實(shí)踐中不斷完善和探索。

本院多名臨床藥師和工作人員參與了此項(xiàng)咨詢服務(wù)，利用頭腦風(fēng)暴法對(duì)咨詢內(nèi)容開展了多方面的深入分析，對(duì)于患者亟需的藥學(xué)服務(wù)進(jìn)行了識(shí)別，并一致認(rèn)為做好互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)服務(wù)需要藥師在線下不斷提升專業(yè)技能，充分發(fā)揮學(xué)科特色。實(shí)踐也表明，藥師是藥品說(shuō)明書的解讀者，是相關(guān)政策法規(guī)的答疑者，是患者全程用藥的守護(hù)者，是藥學(xué)服務(wù)延伸的傳遞者。這些角色的擔(dān)當(dāng)是做精做細(xì)藥學(xué)服務(wù)所必須的，利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)開展多種形式創(chuàng)新的精細(xì)化藥學(xué)服務(wù)也是可行的。將來(lái)，藥師更應(yīng)積極、主動(dòng)地探索將線上與線下藥學(xué)服務(wù)融為一體的工作方式，切實(shí)保障患者用藥的合理性、有效性、安全性、依從性和經(jīng)濟(jì)性。

致謝感謝上海南洋模范中學(xué)的高胡兒參與了本文的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作。