李俊東，李彬，吳奎

（永城市人民醫(yī)院，河南 商丘 476600）

直腸癌是臨床常見(jiàn)的多發(fā)病，多由患者的生活及飲食方式不規(guī)律導(dǎo)致，發(fā)病率較高，其中以超低位直腸癌較為常見(jiàn)[1]。晚期患者多有排尿困難、尿頻等癥狀出現(xiàn)，對(duì)患者生活質(zhì)量造成一定影響。因此，對(duì)于超低位直腸癌早期進(jìn)行診斷、治療尤為重要[2]。經(jīng)腹直腸癌前切除術(shù)（Dixon術(shù)）是治療超低位直腸癌常用手術(shù)方式，療效較確切，但創(chuàng)傷較大，影響患者術(shù)后恢復(fù)[3]。近年來(lái)，腹腔鏡經(jīng)腹經(jīng)肛管內(nèi)外括約肌間切除術(shù)越來(lái)越廣泛的應(yīng)用到直腸癌的治療中[4]。鑒于此，本研究就超低位直腸癌患者采用腹腔鏡經(jīng)腹經(jīng)肛管內(nèi)外括約肌間切除術(shù)治療的療效及安全性進(jìn)行如下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年8月—2018年12月就診的超低位直腸癌患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。對(duì)照組男25例，女15例；年齡32～72歲，平均年齡（46.23±3.48）歲；腫瘤直徑1.4～3.2 cm，平均（2.63±0.32）cm。觀察組男24例，女16例；年齡33～71歲，平均年齡（46.46±3.74）歲；腫瘤直徑1.5～3.1 cm，平均（2.64±0.29）cm。兩組一般資料比較，P＞0.05，具有可對(duì)比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)術(shù)前腸鏡及術(shù)后病理學(xué)檢查確診的患者，腫瘤肛距小于5 cm；患者已簽署同意書(shū)；其它組織器官無(wú)病灶轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重精神疾病；嚴(yán)重心肝腎疾??；有肛門(mén)手術(shù)史。

1.2 方法 所有患者術(shù)前1 d排便，禁食，藥物灌腸。對(duì)照組采用Dixon術(shù)：氣管插管全麻后取截石位，按照直腸系膜切除原則（TME），切斷腸系膜下動(dòng)脈根部血管，清掃淋巴結(jié)，入路在腹腔，荷包縫合。送檢切緣，無(wú)殘留，實(shí)施保肛手術(shù)。根據(jù)病情可游離橫結(jié)腸脾區(qū)，吻合近端結(jié)腸、齒狀線端或肛管。

觀察組采用腹腔鏡經(jīng)腹經(jīng)肛管內(nèi)外括約肌間切除術(shù)：麻醉后，建立氣腹，維持腹壓，作4個(gè)操作孔在麥?zhǔn)宵c(diǎn)、臍下、麥?zhǔn)宵c(diǎn)頭側(cè)10 cm、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)，按照TME原則將系膜與腫瘤完全切除，離斷骶骨直腸韌帶、肛提肌至肛管外括約肌上緣，將癌組織病灶充分暴露，在其下緣2 cm行肛門(mén)、肛管切開(kāi)術(shù)，垂直于肛管長(zhǎng)軸切開(kāi)，如癌組織病灶浸潤(rùn)程度較高，沿齒狀線上緣將直腸切斷，保留部分肛管。

1.3 觀察指標(biāo)（1）比較兩組臨床指標(biāo)，包括開(kāi)始飲食時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間。（2）比較兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月的肛門(mén)功能，采用Wexner評(píng)分[5]，包括排氣功能、排便緊迫感、飲食、應(yīng)用護(hù)墊、止瀉藥物等方面共20分，分?jǐn)?shù)越高肛門(mén)功能越差。（3）比較兩組并肛管狹窄、切口脂肪液化、腸黏膜脫出、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生情況。（4）術(shù)后隨訪1年，比較兩組復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0軟件，計(jì)量資料以x-±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 見(jiàn)表2。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（）

兩組開(kāi)始飲食時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較，P均＜0.05。

images/BZ_32_404_2299_2162_2370.png對(duì)照組 40 153.78±21.36 3.33±0.42 214.75±30.46 9.63±1.62 4.62±1.28觀察組 40 110.68±15.35 2.64±0.28 157.61±12.32 7.53±1.25 3.83±1.05

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

2.3 兩組肛門(mén)功能比較 兩組術(shù)前Wexner評(píng)分比較，P＞0.05；兩組術(shù)后Wexner評(píng)分均低于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.4 兩組復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移比較 術(shù)后隨訪1年，觀察組無(wú)復(fù)發(fā)，對(duì)照組復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率為15.00%，兩組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率比較，P＜0.05；術(shù)后1年，觀察組無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生，對(duì)照組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為7.50%，兩組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較，P＞0.05。

3 討論

直腸癌是臨床常見(jiàn)疾病，發(fā)病率較高，且多發(fā)于老年群體，并以超低位直腸癌為多見(jiàn)[6]。如不對(duì)超低位直腸癌采取積極有效的治療措施，將侵犯周圍器官，可出現(xiàn)排尿困難、便秘、便血及腹瀉等癥狀，對(duì)患者工作及生活造成嚴(yán)重的影響[7-8]。臨床治療超低位直腸癌以延長(zhǎng)患者生命為目的，并將患者的括約肌功能保留，減輕排便失禁癥狀，以提升患者的生活質(zhì)量[9]。當(dāng)前對(duì)于超低位直腸癌的研究重點(diǎn)放在直腸癌外科手術(shù)上，特別是腹腔鏡經(jīng)腹經(jīng)肛管內(nèi)外括約肌間切除術(shù)的開(kāi)展，使保肛成為可能[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間、開(kāi)始飲食時(shí)間、術(shù)中出血量、Wexner評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組；術(shù)后隨訪1年，觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組；術(shù)后隨訪1年，兩組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較，P＞0.05，表明腹腔鏡經(jīng)腹經(jīng)肛管內(nèi)外括約肌間切除術(shù)治療超低位直腸癌患者利于術(shù)后恢復(fù)，可有效改善患者肛門(mén)功能，且安全性較高。Dixon術(shù)切口面積暴露較大，感染風(fēng)險(xiǎn)較大，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥較多，限制其臨床應(yīng)用。腹腔鏡經(jīng)腹經(jīng)肛管內(nèi)外括約肌間切除術(shù)分離肛管內(nèi)外括約肌間隙，將肛管內(nèi)括約肌切斷，手術(shù)切緣長(zhǎng)度獲取后，將有控便功能的外括約肌予以保留，擴(kuò)大淋巴結(jié)的清掃范圍，有效維持患者的肛門(mén)功能。同時(shí)由于腹腔鏡下視野清晰，可在直視下將盆腔筋膜臟壁層分離，使盆腔神經(jīng)損傷減小，保護(hù)排便功能，利于患者術(shù)后恢復(fù)。此外，由于腹腔鏡經(jīng)腹經(jīng)肛管內(nèi)外括約肌間切除術(shù)損傷較?。▽?duì)肛管外括約肌環(huán)肌肉），將部分齒狀線切除，不會(huì)對(duì)肛門(mén)功能造成較大的影響，并可將部分肛提肌、肛門(mén)括約肌功能保留，減少并發(fā)癥的發(fā)生。開(kāi)腹手術(shù)受限于狹窄的空間，肉眼難以對(duì)組織邊界進(jìn)行辨別，進(jìn)而對(duì)切緣的準(zhǔn)確性造成一定影響，使切緣陽(yáng)性率較高，是其術(shù)后復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率較高的主要原因。王振軍等[12]研究指出，采用腹腔鏡經(jīng)腹經(jīng)肛管內(nèi)外括約肌間切除術(shù)手術(shù)視野較為清晰，可有效的區(qū)分病變組織邊界，確保手術(shù)切緣的準(zhǔn)確性，安全性較好。

綜上所述，超低位直腸癌患者采用腹腔鏡經(jīng)腹經(jīng)肛管內(nèi)外括約肌間切除術(shù)，可有效改善肛門(mén)功能，利于術(shù)后恢復(fù)，且安全性較高。