高珊珊

隨著國(guó)內(nèi)二胎政策的施行，不少家庭傾向于生二胎，致使瘢痕子宮妊娠的產(chǎn)婦逐年遞增，相關(guān)研究指出瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)會(huì)增加產(chǎn)后出血以及胎盤植入等不良事件的發(fā)生，嚴(yán)重危害母嬰生命健康[1]。目前不少地區(qū)開始指導(dǎo)瘢痕子宮再次妊娠孕婦嘗試陰道試產(chǎn)[2]，但瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)的效果依然存在一定爭(zhēng)議，并且失敗的影響因素尚未完全明確。因此，本文以入選70例瘢痕子宮再次妊娠孕婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，具體結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年6月—2019年6月本院收治的70例瘢痕子宮再次妊娠孕婦的臨床資料。(1)入選標(biāo)準(zhǔn)：資料完整；符合瘢痕子宮診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且均為子宮下段橫切口；術(shù)后切口愈合良好；未合并妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥；不存在子宮穿孔以及頭盆不對(duì)稱情況；單胎；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間>2年。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮瘢痕厚度<2 mm；不良妊娠史；前置胎盤。70例患者，年齡23～39(31.02±3.19)歲，孕次2～4(3.31±0.30)次，孕周35～41(37.47±2.01)周。

1.2 方法 (1)分娩方法，密切關(guān)注孕婦身體狀況以及妊娠情況，在征得孕婦家屬知情同意的情況下，由孕婦及其家屬自愿選擇是否陰道試產(chǎn)，在陰道試產(chǎn)期間由助產(chǎn)士對(duì)孕婦進(jìn)行一對(duì)一陪護(hù)，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)孕婦的身體情況，陰道試產(chǎn)成功后及時(shí)檢查子宮的完整性以及瘢痕是否存在開裂情況，一旦孕婦在宮縮12 h內(nèi)未分娩胎兒或胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫以及子宮破裂先兆則立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。(2)孕婦臨床資料收集內(nèi)容：年齡、孕次、孕周、臨產(chǎn)時(shí)是否入院、試產(chǎn)時(shí)是否使用宮縮劑、定期產(chǎn)檢、子宮下段瘢痕厚度、距離上次剖宮時(shí)間等資料。

1.3 觀察指標(biāo) (1)70例瘢痕子宮再次妊娠孕婦妊娠結(jié)局；(2)瘢痕子宮再次妊娠孕婦陰道試產(chǎn)失敗的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)結(jié)局 70例瘢痕子宮再次妊娠孕婦共有51例陰道試產(chǎn)成功，成功率為72.86%(51/70)，所有孕婦生產(chǎn)結(jié)束后經(jīng)宮腔探查顯示均不存在子宮破裂情況，母嬰均平安。

2.2 瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)結(jié)局單因素分析 瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)失敗孕婦中年齡≥35歲、距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間≥3年占比以及子宮下段瘢痕厚度、胎兒體質(zhì)量高于成功者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)結(jié)局的單因素分析

2.3 瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)結(jié)局影響因素的Logistic回歸分析 以陰道試產(chǎn)結(jié)局為應(yīng)變量，孕婦年齡、距離上次剖宮時(shí)間、子宮下段瘢痕厚度、胎兒體質(zhì)量為自變量并進(jìn)行賦值，經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，孕婦年齡、距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間、子宮下段瘢痕厚度及胎兒體質(zhì)量為瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)結(jié)局的影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)結(jié)局的多因素分析

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，國(guó)內(nèi)瘢痕子宮再妊娠后陰道試產(chǎn)的成功率可達(dá)77.77%[4]，而本次分析結(jié)果為72.86%，與上述報(bào)道中的77.77%相接近，盡管瘢痕子宮再妊娠后陰道試產(chǎn)的成功率尚可，但陰道試產(chǎn)失敗后母嬰嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率也會(huì)明顯增高，且約有2.5%陰道試產(chǎn)失敗的產(chǎn)婦出現(xiàn)子宮破裂。此外，國(guó)內(nèi)關(guān)于瘢痕子宮再妊娠后陰道試產(chǎn)的指征及危險(xiǎn)因素的評(píng)估尚未完全明確[5]，導(dǎo)致絕大多數(shù)瘢痕子宮再妊娠孕婦放棄陰道試產(chǎn)而選擇剖宮產(chǎn)，積極分析瘢痕子宮再妊娠后陰道試產(chǎn)失敗的危險(xiǎn)因素成為目前臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。

本次分析結(jié)果顯示，孕婦年齡、距離上次剖宮時(shí)間、子宮下段瘢痕厚度及胎兒體質(zhì)量為瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)結(jié)局的影響因素，年齡≥35歲孕婦被視為高齡產(chǎn)婦，研究證實(shí)高齡產(chǎn)婦卵巢功能、骨盆的可塑性以及身體機(jī)能明顯下降，瘢痕子宮再妊娠后陰道試產(chǎn)難度較大，失敗風(fēng)險(xiǎn)較高[6]。瘢痕子宮切口的愈合情況直接影響著瘢痕子宮再次妊娠行陰道試產(chǎn)的主決定性因素，國(guó)外學(xué)者研究證實(shí)剖宮產(chǎn)后再次妊娠的間隔時(shí)間越長(zhǎng)，陰道試產(chǎn)后子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)越低[7]，而目前公認(rèn)的子宮切口愈合最佳時(shí)間為2～3年。此外，子宮下段瘢痕厚度為瘢痕子宮再次妊娠生產(chǎn)時(shí)子宮破裂的先兆性指標(biāo)，子宮下段瘢痕厚度越小，分娩時(shí)隨著宮內(nèi)壓升高，瘢痕張力隨之增加，下段肌層的抗張力能力明顯減弱，誘發(fā)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)高[8]，因而距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間以及子宮下段瘢痕厚度是瘢痕子宮再次妊娠孕婦陰道試產(chǎn)失敗的危險(xiǎn)因素。胎兒體質(zhì)量越高意味著胎兒體型越大，胎兒缺氧的耐受性降低，陰道試產(chǎn)的難度加大[9]，因此胎兒體質(zhì)量也是瘢痕子宮再妊娠后陰道試產(chǎn)失敗的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，孕婦年齡≥35歲、距離上次剖宮時(shí)間較短、子宮下段瘢痕厚度越小、胎兒體質(zhì)量越大，瘢痕子宮再次妊娠孕婦陰道試產(chǎn)失敗率越高，臨床可據(jù)此為參考，鼓勵(lì)無(wú)高危因素的瘢痕子宮再妊娠產(chǎn)婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)，最大限度地保證產(chǎn)婦及胎兒的安全。