王藝璇 李翠娟

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)2018級(jí)碩士研究生，陜西 咸陽 712046)

失眠亦稱不寐、不得臥、不得眠、臥不安等，是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現(xiàn)為睡眠的深度、時(shí)間等不足。輕者入睡困難，睡間易醒，醒后不易再睡，時(shí)寐時(shí)醒，重者則徹夜不眠，影響正常的學(xué)習(xí)、工作、生活等。有研究顯示，我國(guó)成年人失眠率已高達(dá)38.2%，說明在我國(guó)失眠患者已是一個(gè)龐大群體，失眠問題亟待解決[1]。

中醫(yī)古籍有諸多失眠論述，《素問·逆調(diào)論》云“胃不和則臥不安”，本義是指因胃氣不和而導(dǎo)致喘息不得平臥的病理機(jī)制，后世醫(yī)家引申為脾胃功能失調(diào)可導(dǎo)致失眠的發(fā)生。明·秦景明《癥因脈治·不得臥論》曰“胃強(qiáng)多食，脾弱不能運(yùn)化，停滯胃家，成飲成痰，中脘之氣窒塞不舒，陽明之脈逆而不下，而不得臥之癥作矣”。明·張景岳《類經(jīng)·疾病類》云“今人有過于飽食或病脹滿者，臥必不安，此皆胃氣不和之故”。清·程國(guó)彭《醫(yī)學(xué)心悟·不得臥》云“有胃不和則臥不安者，胃中脹悶疼痛，此食積也，保和湯主之”。清·張璐《張氏醫(yī)通·不得臥》亦云“脈數(shù)滑有力不眠者，中有宿滯痰火，此為胃不和，則臥不安也”?？梢姡拔覆缓蛣t臥不安”已成為失眠的重要病機(jī)，因此從脾胃功能失調(diào)角度探析失眠的病因病機(jī)及臨床證治，可開拓治療失眠的新思路。

1 從脾胃探析失眠的病機(jī)

導(dǎo)致失眠發(fā)生的病因病機(jī)繁雜，如神魂失養(yǎng)、痰濕阻滯、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)、心腎不交等，皆與脾胃功能失調(diào)密切相關(guān)。

1.1 氣血乏源，神魂失養(yǎng) 脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，脾運(yùn)正常，氣血化源充足，一方面可使心血充盈，神得所養(yǎng)；另一方面，可使肝血充足，魂有所舍?！鹅`樞·本神》云“心藏脈，脈舍神”“肝藏血，血舍魂”。《類經(jīng)·藏象類》云“魂之為言，如夢(mèng)寐恍惚、變幻游行之境皆是也。神藏于心，故心靜則神清，魂隨乎神，故神昏則魂蕩，此則神魂之義，可想象而悟矣”。因此，脾運(yùn)正常，氣血生化充足，神魂安舍，則夜寐安和。若思慮勞倦太過，損傷脾胃，脾胃虛弱或運(yùn)化失職，氣血生化乏源，或統(tǒng)血失司，一方面可致心血不足，心無所主，神不守舍，血虛不能養(yǎng)神，心神失養(yǎng)而不寐；另一方面可致肝不藏血或藏血不足，肝血虧虛，血不守魂，魂無所舍，出現(xiàn)夜臥則驚，睡眠不安[2]?！夺t(yī)學(xué)心悟·不得臥》云“有心血空虛，臥不安者，皆由思慮太過，神不藏也，歸脾湯主之”?！额愖C治裁》指出“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐”。

1.2 運(yùn)化失職，痰濕阻滯 痰濕阻滯亦是導(dǎo)致失眠的重要病機(jī)之一，而脾為生痰之源，正常情況下脾胃對(duì)水液具有吸收、輸送及轉(zhuǎn)運(yùn)作用，二者同居中焦，一升一降，保證人體的受納運(yùn)化功能，促進(jìn)水液正常代謝。若脾失健運(yùn)，水濕不化，濕濁內(nèi)生，可凝聚生痰。而痰濕一旦形成，易阻滯氣機(jī)，使胃失和降，氣機(jī)上逆，陽氣浮越，使人不能安寐，正如《素問·逆調(diào)論》所言“陽明者，胃脈也，胃者，六腑之海，其氣亦下行，陽明逆，不得從其道，故不得臥也”。痰濁內(nèi)犯，痰濕上擾清竅，心神不安，可出現(xiàn)頭暈頭重、失眠健忘等癥狀。故明·戴元禮在《證治要訣》中談到從痰的角度辨治失眠，認(rèn)為脾為生痰之源，應(yīng)重視燥濕健脾。

1.3 化源不足，營(yíng)衛(wèi)失調(diào) 《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)”，營(yíng)衛(wèi)之氣都來源于脾胃所運(yùn)化的水谷精微，二者同源異流，相伴而行。明·李中梓在《診家正眼》云“一晝夜五十周于身”。營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行節(jié)律與失眠的發(fā)生密切相關(guān)，《靈樞·口問》曰“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉枺拱雱t行于陰。陰者主夜，夜者臥……陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡，而陽氣盛，則寤矣”，認(rèn)為營(yíng)氣與衛(wèi)氣消長(zhǎng)出入決定了睡眠與覺醒狀態(tài)的交替[3]。白天自然界陰氣漸衰，陽氣漸盛，衛(wèi)氣固護(hù)于外，營(yíng)陰循行于脈內(nèi)，陽氣充盛，人寤而活動(dòng)；晚上自然界的陽氣漸衰，陰氣漸盛，營(yíng)陰運(yùn)行于脈內(nèi)，衛(wèi)氣逐漸趨于里，循行于陰經(jīng)五臟，營(yíng)衛(wèi)二者陰陽相會(huì)，人寐而入睡[4]。而營(yíng)衛(wèi)的功能、運(yùn)行輸布又與中焦脾胃密切相關(guān)。若脾健胃和，脾主升清，胃主降濁，升降之樞通暢，營(yíng)衛(wèi)之氣化源充足，消長(zhǎng)出入正常，陰陽晝夜交會(huì)，則寐可成。若脾胃功能虛弱，化源不足，營(yíng)衛(wèi)虧虛，或脾胃升降之樞不暢，營(yíng)衛(wèi)出陽入陰失調(diào)，都可導(dǎo)致不寐。正如隋·巢元方《諸病源候論》云“大病之后，臟腑尚虛，榮衛(wèi)未和，故生于冷熱。陰氣虛，衛(wèi)氣獨(dú)行于陽，不入于陰，故不得眠”。

1.4 斡旋失司，心腎不交 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心位于上焦，為陽臟，五行屬火；腎位于下焦，為陰臟，五行屬水。正常情況下，心火(陽)必下降于腎，以資腎陽，使腎水不寒；腎水(陰)必上濟(jì)于心，滋助心陰，使心陽不亢，如此則心腎陰陽上下交通相助，水火既濟(jì)，陰陽平衡，人能安然入寐。但上焦心火的下潛和下焦腎水的上濟(jì)需依靠中焦脾胃的斡旋作用才能正常升降[5]。正如清·李用粹在《證治匯補(bǔ)》中言“五臟之精,悉運(yùn)于脾,脾旺才能清氣上升布散”。脾胃居于中焦，受納運(yùn)化水谷，為氣血生化之源，脾主升清，胃主降濁，二者一升一降，相反相成，共同斡旋氣機(jī)，保證氣機(jī)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，促進(jìn)心腎的上下交通。若脾胃功能失調(diào)，氣血生化乏源，升降樞機(jī)不利，則可導(dǎo)致心血不足，腎精虧虛，心火難以下降，腎水難以上濟(jì)，就會(huì)出現(xiàn)心腎不交，水火不濟(jì)，從而導(dǎo)致失眠的發(fā)生[6]，故清·吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中言“脾陽茍不運(yùn)，心腎必不交”。

2 調(diào)理脾胃治療失眠

引起失眠的病機(jī)不論是神魂失養(yǎng)、痰濕阻滯，還是營(yíng)衛(wèi)失調(diào)、心腎不交，都與脾胃功能失調(diào)密切相關(guān)。李東垣在《脾胃論》中指出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。脾胃運(yùn)化失調(diào)、升降樞機(jī)不利，是導(dǎo)致失眠發(fā)生的根本病機(jī)。因此，臨床中對(duì)失眠的治療應(yīng)重視調(diào)理脾胃。

2.1 健脾養(yǎng)血，安神舍魂 脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾虛則氣血生化不足，導(dǎo)致心肝血虛，神魂失養(yǎng)，臨床表現(xiàn)為入睡困難，甚至整夜不能入睡，多夢(mèng)易醒，健忘，心悸，虛煩不安，頭暈?zāi)垦?，乏力，食欲不振，面色萎黃，唇舌淡白，苔薄，脈細(xì)弱。治宜健脾養(yǎng)血，安神舍魂?？蛇x歸脾湯合酸棗仁湯加減[7]。藥物組成：白術(shù)、人參、黃芪、當(dāng)歸、炙甘草、茯苓、遠(yuǎn)志、酸棗仁、木香、龍眼肉、知母、川芎。歸脾湯益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)心，酸棗仁湯養(yǎng)肝舍魂，寧心安神。方中黃芪、白術(shù)、人參、炙甘草補(bǔ)氣健脾，其中黃芪固上焦胃氣，白術(shù)健中焦谷氣，人參補(bǔ)下焦元?dú)?，補(bǔ)固兼行，氣自旺盛；配龍眼肉、當(dāng)歸、酸棗仁補(bǔ)心養(yǎng)肝，舍魂安神；遠(yuǎn)志、茯苓寧心安神；知母滋陰清熱，潤(rùn)燥除煩；川芎調(diào)氣疏肝，活血養(yǎng)血；合木香行氣以防人參、黃芪之呆滯。諸藥合用，共奏健脾益氣、養(yǎng)心安神、養(yǎng)肝舍魂功效，使氣血足，神魂安，故不寐得愈。若不寐較重者，可加柏子仁、五味子、首烏藤養(yǎng)心安神；神魂不安嚴(yán)重者，加生龍骨、生牡蠣、琥珀鎮(zhèn)驚安神攝魂；血虛較重者，加熟地黃、阿膠、白芍養(yǎng)血。

2.2 燥濕運(yùn)脾，化痰理氣 脾失健運(yùn)，津液輸布代謝障礙，水濕不運(yùn)，停聚生痰。痰濁阻滯氣機(jī)，致胃氣不和而陽氣浮越于外；或痰濁隨氣機(jī)上逆，蒙蔽清竅，擾亂心神，都可導(dǎo)致不寐發(fā)生，臨床表現(xiàn)為心煩不安，夜易多夢(mèng)，大腦反應(yīng)遲鈍，精神不振，頭沉，肢體困倦乏力，時(shí)感胸悶氣滯，善太息，或嘔吐呃逆，口不多飲，口中黏膩或吐痰涎，身熱不揚(yáng)，大便黏膩不爽，舌苔白厚膩，脈濡滑。治宜燥濕運(yùn)脾，化痰理氣?？蛇x溫膽湯合香砂六君子湯加減[8]。藥物組成：半夏、竹茹、枳實(shí)、陳皮、茯苓、人參、白術(shù)、砂仁、木香、炙甘草。溫膽湯理氣化痰和胃，香砂六君子湯益氣健脾，行氣化痰。方中半夏、陳皮燥濕化痰，理氣和胃；竹茹除煩止嘔，行氣化痰；枳實(shí)降氣導(dǎo)滯，消痰除痞；人參、茯苓、白術(shù)、炙甘草益氣補(bǔ)中，健脾養(yǎng)胃；木香、砂仁醒脾和胃。諸藥合用，使脾胃健，痰濕去，心神安，故不寐得愈。若痰濕不甚，可用茯神代替茯苓，增強(qiáng)寧心安神之功；心煩不安，失眠、多夢(mèng)為主，加酸棗仁、珍珠母、遠(yuǎn)志、琥珀等養(yǎng)心重鎮(zhèn)安神；氣滯較重，加厚樸、佛手等理氣化濕；大便黏滯不暢，加蠶砂、澤瀉、皂角除濕導(dǎo)濁；兼見痰熱征象，可配膽南星、黃連清化熱痰。

2.3 健脾益氣，調(diào)和營(yíng)衛(wèi) 營(yíng)氣、衛(wèi)氣都來源于脾胃化生的水谷精微，脾運(yùn)健則化源足，化源足則氣自充。若脾胃功能虛弱，營(yíng)衛(wèi)之氣衰少，運(yùn)行失調(diào)，日間衛(wèi)氣不能由陰出陽，則日間困倦，夜晚衛(wèi)氣不能由陽入陰，則夜不能寐。臨床表現(xiàn)為夜寐不安，疲乏困倦，自汗，惡風(fēng)，食少便溏，語聲低微，四肢倦怠，舌淡苔白，脈弱或緩。治宜健脾益氣，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。可選四君子湯合桂枝湯加減[9]。藥物組成：人參、茯苓、白術(shù)、桂枝、白芍、生姜、大棗、炙甘草。四君子湯補(bǔ)氣健脾，桂枝湯解肌發(fā)表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。方中人參大補(bǔ)元?dú)猓鏆鈱幮?；白術(shù)、茯苓健脾益氣；桂枝助衛(wèi)陽，解肌發(fā)表，白芍?jǐn)筷幒蜖I(yíng)，二者合用調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；生姜助桂枝解表，大棗助白芍和營(yíng)，二者合用則和中益胃；炙甘草調(diào)和諸藥，合桂枝辛甘化陽以實(shí)衛(wèi)，合白芍酸甘化陰以和營(yíng)。諸藥共用，則脾胃健，化源足，營(yíng)衛(wèi)和，而不寐得愈。若不寐伴脘腹脹滿，胸悶噯氣，大便不爽，苔膩脈滑，加用半夏秫米湯燥濕健脾，祛痰滌濁，交通營(yíng)衛(wèi)陰陽[10]；胃虛食少甚，伴咳嗽吐痰，加陳皮、半夏增強(qiáng)理氣化痰之功；項(xiàng)背強(qiáng)痛，加葛根舒筋活絡(luò)。

2.4 調(diào)暢脾胃，交通心腎 脾胃為水津升降之軸、四運(yùn)之樞。脾胃升降樞機(jī)不利，心火難以下降以助腎陽，腎水難以上濟(jì)以滋心陰，即可導(dǎo)致心腎不交，水火不濟(jì)，從而引起失眠。臨床表現(xiàn)為心煩不寐，入睡困難，心悸多夢(mèng)，胸悶氣短，心下痞硬而滿，嘔吐，腸鳴下利，腰膝痠軟，耳鳴，潮熱盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治宜調(diào)暢脾胃，交通心腎。可選甘草瀉心湯合黃連阿膠湯加減。藥物組成：炙甘草、黃芩、干姜、半夏、大棗、黃連、白芍、人參、雞子黃、阿膠。甘草瀉心湯辛開苦降，和胃補(bǔ)中，調(diào)暢脾胃氣機(jī)；黃連阿膠湯滋腎養(yǎng)心，交通心腎。方中半夏散結(jié)消痞，降逆止嘔；干姜溫中散寒；炙甘草、大棗、人參補(bǔ)脾和中，甘溫益氣；黃芩、黃連瀉熱除痞，清心除煩；阿膠、雞子黃養(yǎng)心血，滋腎陰；白芍助阿膠補(bǔ)營(yíng)陰不足。諸藥合用，辛開苦降，補(bǔ)瀉兼施，使脾胃氣機(jī)正常升降，心腎之氣得以交合，故不寐得愈。清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》提出“脾宜升則健，胃宜降則和”。臨證遣藥中還可依據(jù)脾升胃降的特性，加用調(diào)理脾胃升降的相關(guān)藥物，如用性味辛散的柴胡、升麻、防風(fēng)、葛根升發(fā)脾陽，用性味沉降的大腹皮、厚樸、萊菔子、枳殼通降胃氣[11]。若患者神志不定，恍惚健忘，時(shí)感心悸，還可加用朱雀丸，此方用茯神、沉香為丸以人參湯下，方中人參補(bǔ)脾益氣，安神益智，茯神養(yǎng)心安神，沉香溫中行氣，調(diào)暢氣機(jī)，亦是調(diào)理脾胃氣機(jī)以交通心腎的良方[12]。

3 結(jié)語

脾胃有納運(yùn)水谷、升清降濁、主氣統(tǒng)血等功能，脾胃為后天之本，其運(yùn)化的水谷精微，是化生氣血津液的物質(zhì)基礎(chǔ)，是營(yíng)養(yǎng)供給的惟一來源，是五臟功能的基本動(dòng)力[13]。脾胃功能的盛衰與失眠的發(fā)生息息相關(guān)，脾失健運(yùn)，痰濕阻滯，則會(huì)導(dǎo)致夜臥不安的實(shí)證病變。脾胃虛弱，氣血虧虛，神魂失養(yǎng)，營(yíng)衛(wèi)失和，心腎不交又會(huì)導(dǎo)致夜寐不安的虛證病變[14]。因此，不寐的病機(jī)雖總屬陽盛陰衰，陰陽失交，但總與脾胃功能失調(diào)密切相關(guān)，臨床治療不寐應(yīng)從脾胃入手，或調(diào)理脾胃氣機(jī)升降，或加強(qiáng)脾胃運(yùn)化功能，使脾胃的升降、運(yùn)化功能正常，精微物質(zhì)盈余、流通，氣血陰陽各歸其位，各行其道，各司其職，從而陰平陽秘，精神乃治，寤寐自安。