周紅梅 蔡玲玲 李元文 張豐川 吳希玲 蔣麗媛 聶穎 孫銘梓 劉營(yíng)

銀屑病是一種常見的慢性炎癥性皮膚病，近年來患病率逐漸上升。銀屑病在古籍中屬于“干癬”“頑癬”“白疕”等范疇，醫(yī)家多從風(fēng)、濕、蟲、毒等角度認(rèn)識(shí)。王麗等[1]、蔣蔚等[2]結(jié)合地域氣候特點(diǎn)，認(rèn)為外感寒濕，與氣血相搏，致皮膚失于濡養(yǎng)，是銀屑病主要病機(jī)，辨證上側(cè)重外濕致病，較少討論內(nèi)生痰濕對(duì)銀屑病的影響。隨著研究的深入，更多臨床證據(jù)支持銀屑病與痰濕密切相關(guān)。張廣中等[3]對(duì)2651例尋常型銀屑病中醫(yī)證候構(gòu)成情況進(jìn)行臨床流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)銀屑病所有兼夾證中，夾濕患者占42.7%。姜桂仙等[4]調(diào)查了北京地區(qū)660例尋常型銀屑病患者的中醫(yī)體質(zhì)分布，其中痰濕質(zhì)159例(24.1%)。痰濕長(zhǎng)期潛伏于體內(nèi)，影響機(jī)體的正常生理功能，逐漸形成痰濕體質(zhì)。以上數(shù)據(jù)表明，部分銀屑病患者以痰濕為發(fā)病基礎(chǔ)。本文主要探討銀屑病痰濕病機(jī)的形成、證候鑒別及治療用藥。

1 銀屑病痰濕病機(jī)的形成

1.1 銀屑病患者本身脾虛產(chǎn)生痰濕

《素問·經(jīng)脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽，揆度以為常也”，講述了津液在體內(nèi)的生成、輸布及排泄過程，脾不散精或肺不肅降都會(huì)導(dǎo)致津液代謝失常而生痰濕。脾喜燥惡濕，主運(yùn)化水谷精微和水液，脾運(yùn)失常則生痰濕?！吨T病源候論·虛勞痰飲候》言:“勞傷之人，脾胃虛弱，不能克消水漿，故有痰飲也。”素體脾虛或過勞傷脾，或過食肥甘厚味及生冷食物損傷脾胃，或因疾病長(zhǎng)期情緒緊張、煩躁致肝氣偏亢橫克脾土，均可致脾臟運(yùn)化失常，津液輸布障礙，留而為濕，濕聚為痰，痰濕阻遏脈絡(luò)、肌膚，出現(xiàn)潮紅斑塊、黏膩鱗屑等表現(xiàn)。

1.2 治療過程中過用寒涼藥物傷陽氣形成痰濕

臨床上銀屑病血熱證多見，故醫(yī)家多從血熱辨治銀屑病，部分醫(yī)家在早期過投清熱解毒等寒涼藥物，郁遏陽氣，或患者治療期間久服清熱涼血之品，或久居陰寒之地，耗傷人體脾腎陽氣。痰濕為陰邪，易傷陽氣，失治誤治則進(jìn)一步損傷脾腎陽氣。腎陽為一身陽氣之根本，最易受傷，腎陽不足失其溫煦氣化功能，氣血津液代謝失常，水濕不化，停聚而生痰濕?！段烈哒撗a(bǔ)注》中云:“陽氣愈消，陰凝不化，邪氣留而不行?！碑?dāng)陽氣虧虛，不足以氣化時(shí)，體內(nèi)痰飲、水濕等陰邪則凝而不化，留而不行，阻滯氣血津液的輸布，進(jìn)而加重痰濕這種病理狀態(tài)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》載：“血?dú)庹呦矞囟鴲汉?，寒則泣而不能流，溫則消而去之?！毖?dú)獾脺貏t脈道通暢，遇寒則凝滯不行，陽虛生寒，或陰寒內(nèi)盛，氣血瘀滯不暢，形成瘀血，痰濕瘀阻于皮膚腠理，氣血津液不能正常敷布，產(chǎn)生干燥肥厚皮損，反復(fù)不愈。

2 痰濕證銀屑病的鑒別

周冬梅教授在臨證中觀察到以痰濕為主要病機(jī)的銀屑病患者典型表現(xiàn)除皮損肥厚、顏色暗紅、鱗屑厚積、基底浸潤(rùn)嚴(yán)重、病情纏綿外，還常伴有胸悶、頭重如裹、倦怠、形體偏胖，或咳嗽咳痰，舌暗，或有齒痕，苔白膩，脈滑或沉弱等癥[5]。李祥林教授[6]、解發(fā)良教授[7]認(rèn)為銀屑病皮損纏綿難愈、鱗屑厚濁是痰濕為患，從痰濕治療，效果顯著。痰濕之邪可隨氣機(jī)升降，致病廣泛，四肢百骸，臟腑經(jīng)絡(luò)，無處不到。一則影響臟腑功能、阻遏氣機(jī)的升降出入，肺氣不利則胸悶、咳嗽、咳痰；肝氣不舒則緊張易怒、脅肋脹痛、噯氣、呃逆；痰濕困厄脾土，氣機(jī)升降失常則頭重、腹脹、納呆、便溏，脾不能散精充身澤毛則倦怠。二則阻滯氣血運(yùn)行，“氣為血之帥”，氣滯則血行失暢，形成瘀血，瘀血亦可阻礙津液正常運(yùn)行與輸布而生痰濕。“濕性黏滯，重濁氤氳”，痰濕瘀互結(jié)，肌膚失于濡養(yǎng)，則出現(xiàn)頭重如裹、暗紅色斑塊、鱗屑厚濁黏膩、基底浸潤(rùn)嚴(yán)重。痰濕致病，徐而不驟，潛伏于內(nèi)，積久乃發(fā)，故病情纏綿。

3 臨床從痰濕論治銀屑病取得了較好療效

3.1 健脾運(yùn)脾，調(diào)理氣機(jī)

對(duì)于銀屑病患者本身脾虛生痰濕者，宜健脾運(yùn)脾，調(diào)理氣機(jī)。朱丹溪言：“脾氣者，人身健運(yùn)之陽氣，如天有日也，陰凝四塞者，日失其所，理脾則如烈日當(dāng)空，痰濁陰凝自散?！逼樯抵?，針對(duì)脾虛濕蘊(yùn)之證，不僅要祛除濕邪，更要重視中焦脾胃的調(diào)理，從健脾理脾來運(yùn)濕祛痰，脾運(yùn)有常則痰濕去。劉紅霞教授通過觀察分析新疆地區(qū)干燥寒冷氣候及獨(dú)特飲食習(xí)慣，認(rèn)為當(dāng)?shù)劂y屑病病機(jī)是脾虛濕盛，自擬健脾解毒湯治療[8]。閔仲生教授[9]從脾論治尋常型銀屑病，認(rèn)為脾虛濕蘊(yùn)是尋常型銀屑病的一種特殊證型，相較于其他證型的銀屑病具有病程久、纏綿不愈、反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，自擬健脾祛濕湯，以藿香、佩蘭醒脾化濕，白術(shù)、茯苓、薏苡仁等健脾祛濕。王莒生認(rèn)為銀屑病靜止期皮膚干燥瘙癢、增生肥厚是頑濕結(jié)聚，阻滯氣機(jī)，精微氣血不能濡養(yǎng)皮膚的表現(xiàn)，以健脾助運(yùn)祛濕立法治之[10]。脾為后天之本，氣血生化之源。銀屑病長(zhǎng)期應(yīng)用寒涼類藥物具有損傷脾胃的風(fēng)險(xiǎn)，吳光炯教授在后期治療過程中，常配伍白術(shù)、扁豆、薏苡仁、茯苓、黨參等益氣健脾滲濕之品顧護(hù)脾胃[11]。

痰濕為有形之病理產(chǎn)物，易阻滯氣機(jī)，治療時(shí)應(yīng)重視調(diào)暢三焦氣機(jī)，以中焦脾胃氣機(jī)為中心?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩疲骸爸T濕腫滿，皆屬于脾。”明示臨床遇到痰濕、水飲、腫滿等病癥，應(yīng)以脾為大原則施治，此為常理，但單以健脾并不能完全解決臨床所遇病癥。路志正教授認(rèn)為重視脾胃著眼在脾胃的中焦處位，重視脾胃氣機(jī)升降產(chǎn)生的生理效應(yīng)，倡導(dǎo)“持中央，運(yùn)四旁，怡情志，調(diào)升降，顧潤(rùn)燥，納化?！钡恼{(diào)理脾胃法，常獲良效[12]。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，升清降濁，與水液代謝密切相關(guān)。治療時(shí)除健脾外，運(yùn)脾醒脾、調(diào)理氣機(jī)也至關(guān)重要，可配伍芳香苦溫之藥如藿香、佩蘭、紫蘇梗、厚樸、白豆蔻等燥濕化痰，助脾胃氣機(jī)升降，中焦氣機(jī)運(yùn)動(dòng)起來可以更好地發(fā)揮健脾化濕作用。肝肺氣機(jī)也參與水液代謝過程，肝氣疏泄可通利三焦水道，肝氣條達(dá)，肺氣肅降，則水道通調(diào)，痰濕不生。對(duì)于銀屑病出現(xiàn)胸悶、咳嗽、咳痰等肺失宣降的癥狀時(shí)，酌情選用陳皮、桔梗、杏仁等宣肺降肺，復(fù)其通調(diào)水道之職，則痰濕得化。銀屑病病程長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)，皮損影響美觀，患者易產(chǎn)生緊張情緒，長(zhǎng)期情緒不暢導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，三焦水道失于通利，氣化不行，水液停留為痰飲，兼脅肋脹痛、噯氣、呃逆等肝胃不和癥狀時(shí)，常用柴胡、香附、澤瀉、冬瓜皮、薏苡仁、茵陳、益母草、旋復(fù)花、代赭石疏肝利水、和胃降逆。

3.2 溫化痰濕，恢復(fù)氣化

對(duì)于治療過程中過用寒涼藥物傷陽氣而生痰濕者，宜溫化痰濕，恢復(fù)氣化?！督饏T要略》載：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！碧?、濕為陰邪，無明顯寒熱之痰濕多采用溫化痰濁法治療。五臟六腑的功能離不開陽氣的溫煦、推動(dòng)、氣化、固攝，陽氣宣通，則陰霾自散，周身不病。陽氣不足或不通時(shí)，氣化異常，痰濁水飲凝滯[13]。李楊帆等[14]治療銀屑病脾腎陽虛、水濕不化證，予附子理中湯健脾溫陽化濕，待陽氣來復(fù)，寒濕得化則疹退。脾腎為痰濕形成的關(guān)鍵臟腑，健脾、溫腎，恢復(fù)其運(yùn)化水液、溫煦氣化的正常生理功能，則痰濕不生。肖青林等[15]認(rèn)為陽虛體質(zhì)是銀屑病發(fā)病的根本原因，以溫補(bǔ)腎陽為法治療銀屑病，取效明顯?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》言：“陽化氣，陰成形?！标栔鲃?dòng)、主散，故化氣，陰主靜、主凝，故成形。當(dāng)陰陽之間失去平衡，陽化氣不足表現(xiàn)為脾腎陽虛運(yùn)化水濕功能減退，水濕留滯，排泄減少，而陰成形太過則表現(xiàn)為痰飲、水濕、瘀血等有形病理產(chǎn)物的形成。“陽化氣，陰成形”理論對(duì)臨床疾病診治有明顯指導(dǎo)作用，臨床上常用附子、干姜、白術(shù)、桂枝等健脾溫陽之品以復(fù)陽化氣功能，加入土茯苓、川萆薢等祛濕通絡(luò)藥抑制陰成形太過。

3.3 痰濕瘀同祛

對(duì)于銀屑病痰濕病機(jī)形成后期，氣血失暢，痰濕瘀結(jié)者，宜痰濕瘀同祛。痰濕的形成進(jìn)一步阻滯氣血運(yùn)行及化生，氣血運(yùn)行不暢則留而為瘀，痰濕瘀互結(jié)于皮膚腠理，形成斑塊經(jīng)久不能消散。痰濕體質(zhì)與血液流變學(xué)及甲皺微循環(huán)研究結(jié)果顯示痰濕體質(zhì)者存在微循環(huán)障礙，說明痰可挾瘀、痰可致瘀[16]?！堆C論》有:“痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消?！便y屑病血瘀日久，亦可化為痰水，故治療應(yīng)痰濕瘀同祛，配以陳皮、半夏、海藻、山慈菇、瓜蔞、浙貝母、絡(luò)石藤等化痰軟堅(jiān)、通絡(luò)散結(jié)，以三棱、丹參、當(dāng)歸、澤蘭等行氣活血利水，病情頑固不愈可加鱉甲、地龍等血肉有情之品，加強(qiáng)通絡(luò)散結(jié)之力。痰濕瘀久滯肌膚則蘊(yùn)熱，濕熱相搏，氤氳成毒，痰濕、熱毒相摶，遂致膠結(jié)難解，治療宜清熱除濕，化痰解毒，兼涼血活血。莊國(guó)康教授[17]寒熱并用治療銀屑病血瘀證兼痰濁阻遏、營(yíng)衛(wèi)不和，寒熱并用既可溫化痰濁，又可涼血清熱、活血化瘀。無形之熱依附于有形之痰濕瘀，濕熱相合，似油入面，難分難解，治療時(shí)應(yīng)著重除濕化濁，濕邪得除則熱邪無所依附，易于清解。

4 結(jié)語

古醫(yī)家多從外濕認(rèn)識(shí)銀屑病，隨著對(duì)銀屑病研究的不斷深入，醫(yī)者們逐漸認(rèn)識(shí)到內(nèi)生痰濕是銀屑病常見的發(fā)病基礎(chǔ)及病理狀態(tài)，流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果及醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)說明銀屑病痰濕病機(jī)是客觀存在的。對(duì)于一些皮損頑固難愈，鱗屑黏膩，病程纏綿的銀屑病，重點(diǎn)從痰濕角度辨治，療效顯著。這提示臨床應(yīng)重視銀屑病痰濕病機(jī)的形成，治療時(shí)有的放矢，進(jìn)一步提高臨床療效。“正氣存內(nèi)，邪不可干”，正邪斗爭(zhēng)貫穿疾病的始終，正氣充足，則痰濕不生。銀屑病患者在日常調(diào)護(hù)中，應(yīng)限食肥肉、甜食、啤酒等肥甘厚味，注意保暖，顧護(hù)陽氣，調(diào)暢情緒，保持心態(tài)平和。