肖遙 黃為鈞 趙進(jìn)喜
糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)是指由糖尿病引起的慢性腎臟病,是糖尿病主要的微血管并發(fā)癥之一。近幾年研究表明,20%~40%的糖尿病患者會(huì)發(fā)展為糖尿病腎病,并且糖尿病腎病是終末期腎病重要病因之一[1-3],糖尿病腎病已成為嚴(yán)重危害人類健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題,因此對(duì)于糖尿病腎病的早期防治尤為重要。中醫(yī)藥關(guān)于糖尿病腎病的相關(guān)認(rèn)識(shí)與研究,由來(lái)已久,特別是隨著現(xiàn)代研究的深入,中醫(yī)藥在改善糖尿病癥狀、治療糖尿病并發(fā)癥等方面的優(yōu)勢(shì)愈發(fā)明顯。中醫(yī)辨病與辨證相結(jié)合的診療模式,對(duì)于病程冗長(zhǎng)、臨床表現(xiàn)復(fù)雜的早期糖尿病腎病而言,更是有著獨(dú)到之處。
基于糖尿病腎病的中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)和臨床特點(diǎn),北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院國(guó)醫(yī)大師呂仁和教授根據(jù)自己近半個(gè)世紀(jì)的中醫(yī)臨床實(shí)踐,并在結(jié)合前人關(guān)于糖尿病腎病久病致虛、久病成瘀認(rèn)識(shí),提出了糖尿病腎病“微型癥瘕”病機(jī)學(xué)說(shuō),并以丹麥學(xué)者M(jìn)ogensen的糖尿病腎病分期為參照,將糖尿病腎病根據(jù)疾病發(fā)展階段分為早期(Ⅰ~Ⅲ期)、中期(Ⅳ期)、晚期(Ⅴ期)分期分型治療[4]。團(tuán)隊(duì)在繼承呂仁和教授學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上,結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),提出早期糖尿病腎病“癥瘕致虛、虛實(shí)相因”理論,進(jìn)一步豐富、完善了“微型癥瘕”病機(jī)學(xué)說(shuō),并在這一認(rèn)識(shí)的指導(dǎo)下,提出了早期糖尿病腎病“癥瘕致病、虛實(shí)相因”臨床特點(diǎn),以益氣活血、散結(jié)消癥治法貫穿早期糖尿病腎病治療的始終,取得了良好療效[5]。
《素問(wèn)·至真要大論篇》言:“審察病機(jī),無(wú)失氣宜”“謹(jǐn)守病機(jī),各司其屬”,“有者求之,無(wú)者求之,盛者責(zé)之,虛者責(zé)之”等,都是強(qiáng)調(diào)病機(jī)的重要性,強(qiáng)調(diào)辨證論治時(shí)應(yīng)抓住疾病的基本病機(jī)[6]。因此,全面、深入了解糖尿病腎病病機(jī)的不同認(rèn)識(shí),對(duì)提出糖尿病腎病基本治法,提高臨床療效而言十分重要。
消渴病的發(fā)生與熱傷氣陰的病機(jī)密切相關(guān),而消渴病腎病的發(fā)生又是由于消渴病因虛致瘀,瘀血形成停滯于腎臟絡(luò)脈所致。絡(luò)病理論最早起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,絡(luò)脈可分為陽(yáng)絡(luò)和陰絡(luò),陽(yáng)絡(luò)是指分布于體表和皮膚黏膜的絡(luò)脈,而陰絡(luò)是指分布于臟腑周圍的絡(luò)脈[7-9]。許多學(xué)者將這一理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合,將腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)與腎絡(luò)聯(lián)系起來(lái),為辨證治療糖尿病腎病提供新的理論思路與方法。吳以嶺教授[7-10]提出,腎之脈絡(luò)的概念與腎動(dòng)脈依次分出的腎小球微血管相似, 符合絡(luò)病學(xué)說(shuō)中脈絡(luò)的概念。他認(rèn)為糖尿病腎病的發(fā)病基礎(chǔ)是氣陰兩虛,其主要病理環(huán)節(jié)是絡(luò)脈瘀阻、津凝痰聚,絡(luò)息成積是糖尿病腎病最主要的病理改變,也是其加重的關(guān)鍵因素,最終發(fā)為糖尿病腎病。李小娟教授[11]認(rèn)為,脾腎兩虛是糖尿病腎病發(fā)病之本,腎絡(luò)瘀阻是糖尿病腎病發(fā)病的必要條件,提出了糖尿病腎病早期以絡(luò)脈虛損為主,后期以絡(luò)脈瘀阻為主的基本病機(jī)。并基于此提出了“絡(luò)以通為用”的治療原則,早期注重補(bǔ)腎健脾、行氣化瘀,后期在補(bǔ)虛通絡(luò)的同時(shí)更加用化濕、活血、瀉濁解毒之品。李建民教授[12]基于現(xiàn)代解剖學(xué)認(rèn)識(shí),提出了糖尿病腎病“腎絡(luò)瘀痹”病機(jī)理論,認(rèn)為糖尿病久病不愈必然會(huì)導(dǎo)致血脈瘀滯,影響氣血津液的運(yùn)行輸布,進(jìn)而導(dǎo)致氣虛血瘀和痰瘀互結(jié)。從發(fā)病過(guò)程看糖尿病腎病一旦出現(xiàn),纏綿難愈、持續(xù)進(jìn)展、進(jìn)行加重,符合“久病入絡(luò)”和“久病必瘀”的觀點(diǎn)。
糖尿病腎病“微型癥瘕”病機(jī)學(xué)說(shuō),是由國(guó)醫(yī)大師呂仁和教授根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合前人的相關(guān)認(rèn)識(shí),率先提出的關(guān)于糖尿病腎病發(fā)病的病機(jī)學(xué)說(shuō)。呂仁和教授認(rèn)為,糖尿病屬于中醫(yī)學(xué)“消渴病”范疇,糖尿病腎病應(yīng)稱為“消渴病腎病”。消渴病日久,氣陰虧損日益嚴(yán)重,氣郁于內(nèi),推動(dòng)氣血津液運(yùn)行乏力,成濕成瘀,日久蘊(yùn)生內(nèi)熱,煉液為痰,相互膠結(jié);且病情日久,必然“久病入絡(luò)”,其病理產(chǎn)物長(zhǎng)期囤積膠結(jié)于絡(luò)脈,凝為癥瘕積聚。且因其細(xì)小入微,體表難以觸及,故稱“微型癥瘕”。呂仁和教授進(jìn)一步指出,消渴病在腎臟絡(luò)脈中形成的“微型癥瘕”可使腎體受損,腎用失司,進(jìn)而導(dǎo)致消渴病腎病的發(fā)生[13]。腎氣不固,精微外泄,故見(jiàn)尿中泡沫,小便清長(zhǎng),夜尿頻多等;日久陰損及陽(yáng),水液氣化不利,溢于肌膚腠理,則可見(jiàn)浮腫脹滿。隨著病情進(jìn)一步發(fā)展,腎元虛損,氣血陰陽(yáng)俱虛,濁毒內(nèi)留,則諸癥峰起。終成腎元衰敗,五臟俱病,升降失常,三焦阻滯,水濕濁毒泛濫,一身氣機(jī)升降出入俱廢,進(jìn)而轉(zhuǎn)為關(guān)格危證。
呂仁和教授提出的糖尿病腎病“微型癥瘕”病機(jī)學(xué)說(shuō),對(duì)于糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展及演變規(guī)律進(jìn)行了系統(tǒng)的描述與總結(jié),通過(guò)“微型癥瘕”核心病機(jī)將糖尿病腎病不同階段的特點(diǎn)相聯(lián)系。我們?cè)趨稳屎徒淌凇拔⑿桶Y瘕”的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步提出早期糖尿病腎病“癥瘕致病,虛實(shí)相因”的認(rèn)識(shí)。
消渴病導(dǎo)致的陰陽(yáng)氣血虧虛,可以導(dǎo)致“微型癥瘕”,而“微型癥瘕”形成以后可進(jìn)一步加重絡(luò)脈中陰陽(yáng)氣血的虧虛。因虛致癥,由癥致虛,虛實(shí)相因,加重糖尿病腎病的病情發(fā)展。消渴病的基本病機(jī)為熱傷氣陰,一是消渴病可或由于過(guò)食肥甘厚味煎炸炙煿之品而致痰火、積熱內(nèi)生傷陰,或由于外感邪毒而致火熱傷陰,或由于勞倦內(nèi)傷而氣陰虛損,或由于藥石所傷燥熱傷陰,或由于情志因素郁熱內(nèi)生、五志化火傷陰,進(jìn)而導(dǎo)致陰虛燥熱,而燥熱又可進(jìn)一步耗氣傷陰,氣陰兩虛,火熱內(nèi)生,導(dǎo)致消渴病的發(fā)生。痰濕阻滯氣血運(yùn)行,氣機(jī)郁滯導(dǎo)致血行不暢,氣陰兩虛而脈道失于濡養(yǎng)、氣血推動(dòng)無(wú)力,導(dǎo)致血瘀內(nèi)生。消渴病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中產(chǎn)生的痰濁、瘀血、氣滯等在腎臟絡(luò)脈中形成的“微型癥瘕”,此為因虛致癥?!拔⑿桶Y瘕”作為疾病發(fā)展的病理產(chǎn)物,又成為阻滯腎臟絡(luò)脈陰陽(yáng)氣血津液運(yùn)行之邪,進(jìn)一步加重糖尿病腎病的氣陰虧虛,因癥致虛。因此,糖尿病腎病“微型癥瘕”的發(fā)生,與一般出現(xiàn)的瘀血、痰濁有本質(zhì)的區(qū)別,是痰濁、瘀血、氣滯互結(jié)成塊或成形之積,一旦形成,癥積難消,反過(guò)來(lái)耗傷氣血陰津。因虛致癥,由癥致虛,虛實(shí)相因,加重糖尿病腎病的病情發(fā)展。
早期糖尿病腎病“癥瘕致病、虛實(shí)相因”理論強(qiáng)調(diào)“微型癥瘕”形成在糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的重要地位,重視“微型癥瘕”形成過(guò)程中“因虛致癥,因癥致虛”的臨床特點(diǎn),因此早期糖尿病腎病“癥瘕致病、虛實(shí)相因”理論不僅是對(duì)呂仁和教授糖尿病腎病“微型癥瘕”病機(jī)學(xué)說(shuō)的繼承,也是對(duì)“微型癥瘕”病機(jī)學(xué)說(shuō)的豐富和完善。
消渴病日久,氣陰耗傷,痰郁熱瘀膠結(jié)形成“微型癥瘕”初停于腎臟絡(luò)脈,致使絡(luò)脈瘀阻,腎體失養(yǎng),封藏失司,故見(jiàn)腎中精微外泄,臨床可見(jiàn)早期消渴病腎病患者尿中泡沫、乏力、口渴等癥狀。而“微型癥瘕”阻滯腎臟絡(luò)脈不僅會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)致腎體受損,腎中精微不固,微量白蛋白尿發(fā)生,還會(huì)導(dǎo)致腎臟絡(luò)脈氣血進(jìn)一步虛損,從而加速糖尿病腎病的進(jìn)展?!鞍Y瘕致病、虛實(shí)相因”是早期糖尿病腎病的臨床特點(diǎn),“微型癥瘕”形成之后,又可導(dǎo)致絡(luò)中氣血陰陽(yáng)進(jìn)一步虧虛,因此在治療時(shí)切不可單純活血化瘀消癥,因此我們提出應(yīng)當(dāng)針對(duì)“癥瘕致病、虛實(shí)相應(yīng)”的特點(diǎn),以益氣活血、散結(jié)消癥為其核心治法,將扶正和消癥相結(jié)合,突出針對(duì)絡(luò)脈“微型癥瘕”核心病機(jī)的治療并兼顧扶正補(bǔ)虛,注重養(yǎng)血活血,強(qiáng)調(diào)維持腎臟絡(luò)脈中血流通暢,從而使腎體得養(yǎng),疾病得復(fù)。
針對(duì)早期糖尿病腎病“癥瘕致病、虛實(shí)相因”的臨床特點(diǎn),我們可以選擇以生黃芪、鬼箭羽、葛根組成治療糖尿病腎病“微型癥瘕”的核心藥串。黃芪性溫,味甘,歸肺、脾經(jīng),能補(bǔ)氣升陽(yáng),益衛(wèi)固表;鬼箭羽性寒,味苦,能破血、通經(jīng),既可破陳瘀敗血,又可散血中之瘀結(jié)。黃芪、鬼箭羽二者寒溫并用,甘苦并用,可使鬼箭羽破血而不傷正,黃芪益氣而不斂邪,寓散于收之中,相得益彰。另外,散結(jié)消癥藥物多有傷氣耗血之弊,因此在臨床治療早期糖尿病腎病時(shí),切不可攻伐過(guò)度,導(dǎo)致加重腎臟絡(luò)脈氣血虛損,而處方遣藥要以絡(luò)脈通暢作為治療的目標(biāo),因而選擇鬼箭羽化瘀散結(jié),以其在化瘀散結(jié)的同時(shí),能夠改善腎臟血流量而緩解腎臟損傷。在益氣養(yǎng)陰散結(jié)消癥的同時(shí),注重養(yǎng)血和血。葛根具有發(fā)表透疹、升陽(yáng)舉陷、生津止渴的功效,《長(zhǎng)沙藥解》有“葛根辛涼下達(dá),除煩瀉熱,降陽(yáng)明經(jīng)腑之郁”之說(shuō)。此外,現(xiàn)代藥理研究亦表明,黃芪能夠改善多種腎臟疾病的蛋白尿癥狀[14-16];鬼箭羽能夠改善腎臟血流量而緩解腎臟損傷[17];葛根具有擴(kuò)張小動(dòng)脈、改善局部血液循環(huán)之作用,并具有降糖之用[18-19]。三藥合用,益氣生津、化瘀消癥,是治療糖尿病腎病“微型癥瘕”的主要藥物。
糖尿病腎病之“微型癥瘕”,可阻滯絡(luò)中氣血運(yùn)行,因癥致虛,加重腎臟絡(luò)脈的氣血虧損,失其濡養(yǎng)功效。因此,在臨床上注重重用養(yǎng)血活血之品,除配伍生黃芪以防化瘀散結(jié)之品傷氣外,常常配伍赤芍、白芍、當(dāng)歸、川芎、丹參等,以養(yǎng)血和血,改善腎體血流量。赤芍,能清熱活血散瘀;白芍,養(yǎng)血和營(yíng);當(dāng)歸,能補(bǔ)血活血;川芎為可活血行氣,《本草正》稱之為“血中之氣藥”,四藥合用取四物湯補(bǔ)中有通,補(bǔ)而不滯之義。丹參能活血祛瘀、補(bǔ)血生血,《婦人明理論》有一味丹參功同四物之說(shuō)。諸藥合用,不僅有散瘀之功還能補(bǔ)臟腑之虛,使其瘀血得去,腎體得養(yǎng)。
在治療時(shí),除了針對(duì)腎臟絡(luò)脈“微型癥瘕”化瘀消癥之外,也應(yīng)重視肝、脾、肺其他臟腑對(duì)腎臟絡(luò)脈“微型癥瘕”形成和發(fā)展的影響。糖尿病腎病其病位雖在腎,但與肝、脾、肺密切相關(guān)。
肝主疏泄,主藏血,體陰而用陽(yáng),與多種疾病的發(fā)生密切相關(guān),肝腎同居下焦,其在生理上具有母子相生、精血互生的特點(diǎn),而在病理上則易于腎病及肝、肝病及腎,或肝腎同病。其同時(shí)發(fā)病,多表現(xiàn)為虛則同虛,實(shí)則同實(shí)。此外,人的氣血運(yùn)行通暢有賴于肝主疏泄功能的正常,若肝疏泄功能正常則氣機(jī)調(diào)暢,氣血和調(diào),若疏泄不暢則氣機(jī)不暢,血行受阻,而致氣滯血瘀之病癥[20]。血瘀日久,久病入絡(luò),氣血陰陽(yáng)虧虛,絡(luò)脈“微型癥瘕”形成則可致糖尿病腎病的發(fā)生。因此在臨床中可多采用疏肝、柔肝、平肝、清肝等之品,常用柴胡、香附等疏肝,黃芩、夏枯草等清肝,桑葉、菊花等平肝,白芍、當(dāng)歸等養(yǎng)肝柔肝。
脾為倉(cāng)廩之官,位居中焦,能化生水谷,輸布水液,脾的水液運(yùn)化輸布失常,可導(dǎo)致痰濕內(nèi)生,阻滯氣血進(jìn)而導(dǎo)致氣血瘀滯,日久“微型癥瘕”形成從而導(dǎo)致糖尿病腎病的發(fā)生與加重[21],因此在臨床中還應(yīng)重視健脾、溫脾、實(shí)脾之品的使用,如茯苓、白術(shù)等。
肺朝百脈,主治節(jié),肺主一身之氣,調(diào)節(jié)全身之氣機(jī),而血液的正常運(yùn)行,亦賴于肺的敷布和調(diào)節(jié),且肺主宣發(fā)肅降,與衛(wèi)氣的宣發(fā)密不可分[22]。咽喉既是肺之門戶,又是足少陰腎經(jīng)所過(guò),因此在治療早期糖尿病腎病中多注重使用宣肺之品,如桑葉、生桑白皮、黃芩、地骨皮、知母、牛蒡子、玄參等,一方面能助氣血運(yùn)行之通暢,一方面能宣發(fā)衛(wèi)氣以防外邪導(dǎo)致疾病加重。
糖尿病腎病“微型癥瘕”病機(jī)學(xué)說(shuō)是國(guó)醫(yī)大師呂仁和教授對(duì)糖尿病腎病病機(jī)的認(rèn)識(shí)與高度概括。我們針對(duì)早期糖尿病腎病的發(fā)展與變化提出了“癥瘕致病、虛實(shí)相因”的認(rèn)識(shí)。因此我們認(rèn)為在治療早期糖尿病腎病時(shí),應(yīng)強(qiáng)調(diào)“微型癥瘕”核心病機(jī),“益氣活血、散結(jié)消癥”治法貫穿始終,重視其“癥瘕致病、虛實(shí)相因”的臨床特點(diǎn),應(yīng)在化瘀的同時(shí),加以養(yǎng)血、和血、活血之法,以加強(qiáng)腎臟絡(luò)脈血流的流暢。同時(shí)注重臟腑辨證,根據(jù)患者證候及體質(zhì)特點(diǎn)隨證加減,在治療早期糖尿病腎病方面取得了良好的療效,值得進(jìn)一步深入研究。