肖遙 黃為鈞 趙進(jìn)喜

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是指由糖尿病引起的慢性腎臟病，是糖尿病主要的微血管并發(fā)癥之一。近幾年研究表明，20%～40%的糖尿病患者會(huì)發(fā)展為糖尿病腎病，并且糖尿病腎病是終末期腎病重要病因之一[1-3]，糖尿病腎病已成為嚴(yán)重危害人類健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題，因此對(duì)于糖尿病腎病的早期防治尤為重要。中醫(yī)藥關(guān)于糖尿病腎病的相關(guān)認(rèn)識(shí)與研究，由來(lái)已久，特別是隨著現(xiàn)代研究的深入，中醫(yī)藥在改善糖尿病癥狀、治療糖尿病并發(fā)癥等方面的優(yōu)勢(shì)愈發(fā)明顯。中醫(yī)辨病與辨證相結(jié)合的診療模式，對(duì)于病程冗長(zhǎng)、臨床表現(xiàn)復(fù)雜的早期糖尿病腎病而言，更是有著獨(dú)到之處。

基于糖尿病腎病的中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)和臨床特點(diǎn)，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院國(guó)醫(yī)大師呂仁和教授根據(jù)自己近半個(gè)世紀(jì)的中醫(yī)臨床實(shí)踐，并在結(jié)合前人關(guān)于糖尿病腎病久病致虛、久病成瘀認(rèn)識(shí)，提出了糖尿病腎病“微型癥瘕”病機(jī)學(xué)說(shuō)，并以丹麥學(xué)者M(jìn)ogensen的糖尿病腎病分期為參照，將糖尿病腎病根據(jù)疾病發(fā)展階段分為早期(Ⅰ～Ⅲ期)、中期(Ⅳ期)、晚期(Ⅴ期)分期分型治療[4]。團(tuán)隊(duì)在繼承呂仁和教授學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，提出早期糖尿病腎病“癥瘕致虛、虛實(shí)相因”理論，進(jìn)一步豐富、完善了“微型癥瘕”病機(jī)學(xué)說(shuō)，并在這一認(rèn)識(shí)的指導(dǎo)下，提出了早期糖尿病腎病“癥瘕致病、虛實(shí)相因”臨床特點(diǎn)，以益氣活血、散結(jié)消癥治法貫穿早期糖尿病腎病治療的始終，取得了良好療效[5]。

1 “微型癥瘕”病機(jī)學(xué)說(shuō)是糖尿病腎病發(fā)生的基本病機(jī)

《素問(wèn)·至真要大論篇》言：“審察病機(jī)，無(wú)失氣宜”“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”，“有者求之，無(wú)者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之”等，都是強(qiáng)調(diào)病機(jī)的重要性，強(qiáng)調(diào)辨證論治時(shí)應(yīng)抓住疾病的基本病機(jī)[6]。因此，全面、深入了解糖尿病腎病病機(jī)的不同認(rèn)識(shí)，對(duì)提出糖尿病腎病基本治法，提高臨床療效而言十分重要。

消渴病的發(fā)生與熱傷氣陰的病機(jī)密切相關(guān)，而消渴病腎病的發(fā)生又是由于消渴病因虛致瘀，瘀血形成停滯于腎臟絡(luò)脈所致。絡(luò)病理論最早起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，絡(luò)脈可分為陽(yáng)絡(luò)和陰絡(luò)，陽(yáng)絡(luò)是指分布于體表和皮膚黏膜的絡(luò)脈，而陰絡(luò)是指分布于臟腑周圍的絡(luò)脈[7-9]。許多學(xué)者將這一理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，將腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)與腎絡(luò)聯(lián)系起來(lái)，為辨證治療糖尿病腎病提供新的理論思路與方法。吳以嶺教授[7-10]提出，腎之脈絡(luò)的概念與腎動(dòng)脈依次分出的腎小球微血管相似, 符合絡(luò)病學(xué)說(shuō)中脈絡(luò)的概念。他認(rèn)為糖尿病腎病的發(fā)病基礎(chǔ)是氣陰兩虛，其主要病理環(huán)節(jié)是絡(luò)脈瘀阻、津凝痰聚，絡(luò)息成積是糖尿病腎病最主要的病理改變，也是其加重的關(guān)鍵因素，最終發(fā)為糖尿病腎病。李小娟教授[11]認(rèn)為，脾腎兩虛是糖尿病腎病發(fā)病之本，腎絡(luò)瘀阻是糖尿病腎病發(fā)病的必要條件，提出了糖尿病腎病早期以絡(luò)脈虛損為主，后期以絡(luò)脈瘀阻為主的基本病機(jī)。并基于此提出了“絡(luò)以通為用”的治療原則，早期注重補(bǔ)腎健脾、行氣化瘀，后期在補(bǔ)虛通絡(luò)的同時(shí)更加用化濕、活血、瀉濁解毒之品。李建民教授[12]基于現(xiàn)代解剖學(xué)認(rèn)識(shí)，提出了糖尿病腎病“腎絡(luò)瘀痹”病機(jī)理論，認(rèn)為糖尿病久病不愈必然會(huì)導(dǎo)致血脈瘀滯，影響氣血津液的運(yùn)行輸布，進(jìn)而導(dǎo)致氣虛血瘀和痰瘀互結(jié)。從發(fā)病過(guò)程看糖尿病腎病一旦出現(xiàn)，纏綿難愈、持續(xù)進(jìn)展、進(jìn)行加重，符合“久病入絡(luò)”和“久病必瘀”的觀點(diǎn)。

糖尿病腎病“微型癥瘕”病機(jī)學(xué)說(shuō)，是由國(guó)醫(yī)大師呂仁和教授根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合前人的相關(guān)認(rèn)識(shí)，率先提出的關(guān)于糖尿病腎病發(fā)病的病機(jī)學(xué)說(shuō)。呂仁和教授認(rèn)為，糖尿病屬于中醫(yī)學(xué)“消渴病”范疇，糖尿病腎病應(yīng)稱為“消渴病腎病”。消渴病日久，氣陰虧損日益嚴(yán)重，氣郁于內(nèi)，推動(dòng)氣血津液運(yùn)行乏力，成濕成瘀，日久蘊(yùn)生內(nèi)熱，煉液為痰，相互膠結(jié)；且病情日久，必然“久病入絡(luò)”，其病理產(chǎn)物長(zhǎng)期囤積膠結(jié)于絡(luò)脈，凝為癥瘕積聚。且因其細(xì)小入微，體表難以觸及，故稱“微型癥瘕”。呂仁和教授進(jìn)一步指出，消渴病在腎臟絡(luò)脈中形成的“微型癥瘕”可使腎體受損，腎用失司，進(jìn)而導(dǎo)致消渴病腎病的發(fā)生[13]。腎氣不固，精微外泄，故見(jiàn)尿中泡沫，小便清長(zhǎng)，夜尿頻多等；日久陰損及陽(yáng)，水液氣化不利，溢于肌膚腠理，則可見(jiàn)浮腫脹滿。隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，腎元虛損，氣血陰陽(yáng)俱虛，濁毒內(nèi)留，則諸癥峰起。終成腎元衰敗，五臟俱病，升降失常，三焦阻滯，水濕濁毒泛濫，一身氣機(jī)升降出入俱廢，進(jìn)而轉(zhuǎn)為關(guān)格危證。

2 “癥瘕致病、虛實(shí)相因”是早期糖尿病腎病的發(fā)病特點(diǎn)

呂仁和教授提出的糖尿病腎病“微型癥瘕”病機(jī)學(xué)說(shuō)，對(duì)于糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展及演變規(guī)律進(jìn)行了系統(tǒng)的描述與總結(jié)，通過(guò)“微型癥瘕”核心病機(jī)將糖尿病腎病不同階段的特點(diǎn)相聯(lián)系。我們?cè)趨稳屎徒淌凇拔⑿桶Y瘕”的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提出早期糖尿病腎病“癥瘕致病，虛實(shí)相因”的認(rèn)識(shí)。

消渴病導(dǎo)致的陰陽(yáng)氣血虧虛，可以導(dǎo)致“微型癥瘕”，而“微型癥瘕”形成以后可進(jìn)一步加重絡(luò)脈中陰陽(yáng)氣血的虧虛。因虛致癥，由癥致虛，虛實(shí)相因，加重糖尿病腎病的病情發(fā)展。消渴病的基本病機(jī)為熱傷氣陰，一是消渴病可或由于過(guò)食肥甘厚味煎炸炙煿之品而致痰火、積熱內(nèi)生傷陰，或由于外感邪毒而致火熱傷陰，或由于勞倦內(nèi)傷而氣陰虛損，或由于藥石所傷燥熱傷陰，或由于情志因素郁熱內(nèi)生、五志化火傷陰，進(jìn)而導(dǎo)致陰虛燥熱，而燥熱又可進(jìn)一步耗氣傷陰，氣陰兩虛，火熱內(nèi)生，導(dǎo)致消渴病的發(fā)生。痰濕阻滯氣血運(yùn)行，氣機(jī)郁滯導(dǎo)致血行不暢，氣陰兩虛而脈道失于濡養(yǎng)、氣血推動(dòng)無(wú)力，導(dǎo)致血瘀內(nèi)生。消渴病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中產(chǎn)生的痰濁、瘀血、氣滯等在腎臟絡(luò)脈中形成的“微型癥瘕”，此為因虛致癥?！拔⑿桶Y瘕”作為疾病發(fā)展的病理產(chǎn)物，又成為阻滯腎臟絡(luò)脈陰陽(yáng)氣血津液運(yùn)行之邪，進(jìn)一步加重糖尿病腎病的氣陰虧虛，因癥致虛。因此，糖尿病腎病“微型癥瘕”的發(fā)生，與一般出現(xiàn)的瘀血、痰濁有本質(zhì)的區(qū)別，是痰濁、瘀血、氣滯互結(jié)成塊或成形之積，一旦形成，癥積難消，反過(guò)來(lái)耗傷氣血陰津。因虛致癥，由癥致虛，虛實(shí)相因，加重糖尿病腎病的病情發(fā)展。

早期糖尿病腎病“癥瘕致病、虛實(shí)相因”理論強(qiáng)調(diào)“微型癥瘕”形成在糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的重要地位，重視“微型癥瘕”形成過(guò)程中“因虛致癥，因癥致虛”的臨床特點(diǎn)，因此早期糖尿病腎病“癥瘕致病、虛實(shí)相因”理論不僅是對(duì)呂仁和教授糖尿病腎病“微型癥瘕”病機(jī)學(xué)說(shuō)的繼承，也是對(duì)“微型癥瘕”病機(jī)學(xué)說(shuō)的豐富和完善。

3 益氣養(yǎng)陰散結(jié)消癥治法是治療糖尿病腎病的有效方法

消渴病日久，氣陰耗傷，痰郁熱瘀膠結(jié)形成“微型癥瘕”初停于腎臟絡(luò)脈，致使絡(luò)脈瘀阻，腎體失養(yǎng)，封藏失司，故見(jiàn)腎中精微外泄，臨床可見(jiàn)早期消渴病腎病患者尿中泡沫、乏力、口渴等癥狀。而“微型癥瘕”阻滯腎臟絡(luò)脈不僅會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)致腎體受損，腎中精微不固，微量白蛋白尿發(fā)生，還會(huì)導(dǎo)致腎臟絡(luò)脈氣血進(jìn)一步虛損，從而加速糖尿病腎病的進(jìn)展?！鞍Y瘕致病、虛實(shí)相因”是早期糖尿病腎病的臨床特點(diǎn)，“微型癥瘕”形成之后，又可導(dǎo)致絡(luò)中氣血陰陽(yáng)進(jìn)一步虧虛，因此在治療時(shí)切不可單純活血化瘀消癥，因此我們提出應(yīng)當(dāng)針對(duì)“癥瘕致病、虛實(shí)相應(yīng)”的特點(diǎn)，以益氣活血、散結(jié)消癥為其核心治法，將扶正和消癥相結(jié)合，突出針對(duì)絡(luò)脈“微型癥瘕”核心病機(jī)的治療并兼顧扶正補(bǔ)虛，注重養(yǎng)血活血，強(qiáng)調(diào)維持腎臟絡(luò)脈中血流通暢，從而使腎體得養(yǎng)，疾病得復(fù)。

針對(duì)早期糖尿病腎病“癥瘕致病、虛實(shí)相因”的臨床特點(diǎn)，我們可以選擇以生黃芪、鬼箭羽、葛根組成治療糖尿病腎病“微型癥瘕”的核心藥串。黃芪性溫，味甘，歸肺、脾經(jīng)，能補(bǔ)氣升陽(yáng)，益衛(wèi)固表；鬼箭羽性寒，味苦，能破血、通經(jīng)，既可破陳瘀敗血，又可散血中之瘀結(jié)。黃芪、鬼箭羽二者寒溫并用，甘苦并用，可使鬼箭羽破血而不傷正，黃芪益氣而不斂邪，寓散于收之中,相得益彰。另外，散結(jié)消癥藥物多有傷氣耗血之弊，因此在臨床治療早期糖尿病腎病時(shí)，切不可攻伐過(guò)度，導(dǎo)致加重腎臟絡(luò)脈氣血虛損，而處方遣藥要以絡(luò)脈通暢作為治療的目標(biāo)，因而選擇鬼箭羽化瘀散結(jié)，以其在化瘀散結(jié)的同時(shí)，能夠改善腎臟血流量而緩解腎臟損傷。在益氣養(yǎng)陰散結(jié)消癥的同時(shí)，注重養(yǎng)血和血。葛根具有發(fā)表透疹、升陽(yáng)舉陷、生津止渴的功效，《長(zhǎng)沙藥解》有“葛根辛涼下達(dá)，除煩瀉熱，降陽(yáng)明經(jīng)腑之郁”之說(shuō)。此外，現(xiàn)代藥理研究亦表明，黃芪能夠改善多種腎臟疾病的蛋白尿癥狀[14-16]；鬼箭羽能夠改善腎臟血流量而緩解腎臟損傷[17]；葛根具有擴(kuò)張小動(dòng)脈、改善局部血液循環(huán)之作用，并具有降糖之用[18-19]。三藥合用，益氣生津、化瘀消癥，是治療糖尿病腎病“微型癥瘕”的主要藥物。

糖尿病腎病之“微型癥瘕”，可阻滯絡(luò)中氣血運(yùn)行，因癥致虛，加重腎臟絡(luò)脈的氣血虧損，失其濡養(yǎng)功效。因此，在臨床上注重重用養(yǎng)血活血之品，除配伍生黃芪以防化瘀散結(jié)之品傷氣外，常常配伍赤芍、白芍、當(dāng)歸、川芎、丹參等，以養(yǎng)血和血，改善腎體血流量。赤芍，能清熱活血散瘀；白芍，養(yǎng)血和營(yíng)；當(dāng)歸，能補(bǔ)血活血；川芎為可活血行氣，《本草正》稱之為“血中之氣藥”，四藥合用取四物湯補(bǔ)中有通，補(bǔ)而不滯之義。丹參能活血祛瘀、補(bǔ)血生血，《婦人明理論》有一味丹參功同四物之說(shuō)。諸藥合用，不僅有散瘀之功還能補(bǔ)臟腑之虛，使其瘀血得去，腎體得養(yǎng)。

4 注重臟腑相關(guān)是臨床辨治早期糖尿病腎病的重要環(huán)節(jié)

在治療時(shí)，除了針對(duì)腎臟絡(luò)脈“微型癥瘕”化瘀消癥之外，也應(yīng)重視肝、脾、肺其他臟腑對(duì)腎臟絡(luò)脈“微型癥瘕”形成和發(fā)展的影響。糖尿病腎病其病位雖在腎，但與肝、脾、肺密切相關(guān)。

肝主疏泄，主藏血，體陰而用陽(yáng)，與多種疾病的發(fā)生密切相關(guān)，肝腎同居下焦，其在生理上具有母子相生、精血互生的特點(diǎn)，而在病理上則易于腎病及肝、肝病及腎，或肝腎同病。其同時(shí)發(fā)病，多表現(xiàn)為虛則同虛，實(shí)則同實(shí)。此外，人的氣血運(yùn)行通暢有賴于肝主疏泄功能的正常，若肝疏泄功能正常則氣機(jī)調(diào)暢，氣血和調(diào)，若疏泄不暢則氣機(jī)不暢，血行受阻，而致氣滯血瘀之病癥[20]。血瘀日久，久病入絡(luò)，氣血陰陽(yáng)虧虛，絡(luò)脈“微型癥瘕”形成則可致糖尿病腎病的發(fā)生。因此在臨床中可多采用疏肝、柔肝、平肝、清肝等之品，常用柴胡、香附等疏肝，黃芩、夏枯草等清肝，桑葉、菊花等平肝，白芍、當(dāng)歸等養(yǎng)肝柔肝。

脾為倉(cāng)廩之官，位居中焦，能化生水谷，輸布水液，脾的水液運(yùn)化輸布失常，可導(dǎo)致痰濕內(nèi)生，阻滯氣血進(jìn)而導(dǎo)致氣血瘀滯，日久“微型癥瘕”形成從而導(dǎo)致糖尿病腎病的發(fā)生與加重[21]，因此在臨床中還應(yīng)重視健脾、溫脾、實(shí)脾之品的使用，如茯苓、白術(shù)等。

肺朝百脈,主治節(jié)，肺主一身之氣，調(diào)節(jié)全身之氣機(jī)，而血液的正常運(yùn)行，亦賴于肺的敷布和調(diào)節(jié)，且肺主宣發(fā)肅降，與衛(wèi)氣的宣發(fā)密不可分[22]。咽喉既是肺之門戶，又是足少陰腎經(jīng)所過(guò)，因此在治療早期糖尿病腎病中多注重使用宣肺之品，如桑葉、生桑白皮、黃芩、地骨皮、知母、牛蒡子、玄參等，一方面能助氣血運(yùn)行之通暢，一方面能宣發(fā)衛(wèi)氣以防外邪導(dǎo)致疾病加重。

5 小結(jié)

糖尿病腎病“微型癥瘕”病機(jī)學(xué)說(shuō)是國(guó)醫(yī)大師呂仁和教授對(duì)糖尿病腎病病機(jī)的認(rèn)識(shí)與高度概括。我們針對(duì)早期糖尿病腎病的發(fā)展與變化提出了“癥瘕致病、虛實(shí)相因”的認(rèn)識(shí)。因此我們認(rèn)為在治療早期糖尿病腎病時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)“微型癥瘕”核心病機(jī)，“益氣活血、散結(jié)消癥”治法貫穿始終，重視其“癥瘕致病、虛實(shí)相因”的臨床特點(diǎn)，應(yīng)在化瘀的同時(shí)，加以養(yǎng)血、和血、活血之法，以加強(qiáng)腎臟絡(luò)脈血流的流暢。同時(shí)注重臟腑辨證，根據(jù)患者證候及體質(zhì)特點(diǎn)隨證加減，在治療早期糖尿病腎病方面取得了良好的療效，值得進(jìn)一步深入研究。