于藝 黨嬌嬌 雷洪濤 宋軍

失眠是一種常見(jiàn)的睡眠障礙，目前中國(guó)約有45%的人群存在失眠問(wèn)題[1]，國(guó)外也有相關(guān)報(bào)道，失眠可影響30%人口的健康[2]。長(zhǎng)期失眠會(huì)嚴(yán)重威脅人的身心健康，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，現(xiàn)已日益成為全球人們關(guān)注的公共衛(wèi)生安全問(wèn)題。中醫(yī)藥治療失眠具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但中醫(yī)對(duì)證候的判斷存在主觀局限性，難以形成統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，影響臨床辨證的準(zhǔn)確性，導(dǎo)致其療效無(wú)法復(fù)制并難以得到國(guó)際的認(rèn)可。故失眠中醫(yī)證候亟需規(guī)范化、客觀化。探討證候的物質(zhì)基礎(chǔ)，找出客觀存在的評(píng)價(jià)指標(biāo)可能是解決該問(wèn)題的關(guān)鍵，本文對(duì)當(dāng)前失眠中醫(yī)證候的相關(guān)研究進(jìn)行梳理，分析取得的成果和存在的問(wèn)題，以期為失眠證候物質(zhì)基礎(chǔ)的進(jìn)一步研究提供方法與思路。

1 失眠證候生物學(xué)基礎(chǔ)的相關(guān)研究

證候是對(duì)疾病的致病因素、病變部位、疾病性質(zhì)、發(fā)展趨勢(shì)以及機(jī)體的抗病反應(yīng)能力等所作的病理概括，其宏觀表現(xiàn)應(yīng)有其對(duì)應(yīng)的內(nèi)在物質(zhì)基礎(chǔ)。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，探究不同證型與生物學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性成為研究中醫(yī)證候物質(zhì)基礎(chǔ)的方法之一。

1.1 失眠證候與神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān)性研究

神經(jīng)系統(tǒng)中的神經(jīng)遞質(zhì)在睡眠覺(jué)醒中發(fā)揮著重要的作用，而神經(jīng)遞質(zhì)分泌的紊亂會(huì)導(dǎo)致失眠的發(fā)生[3]。張莉等[4-5]將175名失眠患者分為心不藏神組和肝不藏魂組，80名健康者作為對(duì)照組，分別測(cè)定3組的血清多巴胺(dopamine,DA)和5-羥色胺(5-hydroxytry ptamine,5-HT)含量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3組的DA和5-HT存在差異，可作為兩種證型的辨證指標(biāo)。劉曉辰[6]將166名失眠患者歸納分為基本虛證組、基本實(shí)證組與虛實(shí)夾雜證組，通過(guò)EFG分析儀測(cè)定并比較三組的神經(jīng)遞質(zhì)，包括氨基丁酸(gamma-aminobutyric acid,GABA)、谷氨酸(glutamic acid,Glu)、5-HT、乙酰膽堿(acetylcholine,Ach)、腎上腺素(epinephrine,NE)、DA，結(jié)果發(fā)現(xiàn)基本實(shí)證組的神經(jīng)遞質(zhì)含量整體呈偏高趨勢(shì)，而虛證組剛好相反，其中基本虛證組的GABA、Glu、5-HT含量明顯低于基本實(shí)證組，而虛實(shí)夾雜證的GABA水平偏高，5-HT水平偏低，提示根據(jù)神經(jīng)遞質(zhì)含量可作為3種類(lèi)型失眠的鑒別物質(zhì)基礎(chǔ)。胡霖霖等[7]采用限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性法檢測(cè)不同證型失眠患者的5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體(5-HT transporter,5-HTT)基因型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)5-HTT基因5-HTTLPR和5-HTTVNTR等位基因與失眠不同證型相關(guān)，其中5-HTTLPR的S等位基因與痰熱內(nèi)擾證、肝郁化火證、陰虛火旺證相關(guān)，stin2.10等位基因則是與心虛膽怯證、心脾兩虛證相關(guān)。

1.2 失眠證候與免疫相關(guān)性研究

細(xì)胞因子對(duì)睡眠具有調(diào)節(jié)作用，可作為評(píng)估睡眠的客觀指標(biāo)。朱錦妍[8]檢測(cè)120例失眠患者(心火熾盛18例、肝郁化火16例、痰熱內(nèi)擾14例、陰虛火旺27例、心脾兩虛24例、心膽氣虛21例)和20例志愿者的白介素6(interleukin-6,IL-6)和外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3種實(shí)證之間沒(méi)有明顯差異，3種虛證相比，陰虛火旺型CD3、CD4/CD8最低，CD3+CD8最高，提示虛證與免疫功能異常相關(guān)，其中陰虛火旺型免疫抑制較心膽氣虛型、心脾兩虛型最明顯，免疫功能最差。另心火熾盛型、陰虛火旺型、肝郁化火型、心脾兩虛型的IL-6差異更明顯。

1.3 失眠證候與電生理相關(guān)性研究

多導(dǎo)睡眠儀(polysomnography,PSG)可檢測(cè)整晚睡眠過(guò)程中的腦電、眼電、肌電、呼吸、血氧飽和度等電生理信號(hào)，可用于評(píng)估失眠的嚴(yán)重程度及治療效果。楊雄杰等[9]比較126例不同證型失眠患者(陰虛火旺證75例，心脾兩虛證34例，心膽氣虛證17例)的腦電參數(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，陰虛火旺證患者的S1期睡眠時(shí)間明顯長(zhǎng)于心脾兩虛證和心膽氣虛證，而總睡眠時(shí)間(toal sleep time,TAT)、覺(jué)醒時(shí)間(awakeing time,ATA)、覺(jué)醒次數(shù)(arousal time,AT)、睡眠效率(sleep efficiency,SE)、S2期睡眠時(shí)間、異相睡眠期(rapid eye movement,REM)睡眠時(shí)間均低于其他兩證，睡眠潛伏期(sleep latency,SL)介于兩者之間；心膽氣虛證的TAT、SL、ATA、AT、S2、S4、REM期均高于其余兩者，提示腦電參數(shù)可為失眠3種證型診斷提供量化依據(jù)。張瑜等[10]使用PSG檢測(cè)5種證型(肝郁化火證、陰虛火旺證、心脾兩虛證、痰熱內(nèi)擾證、心虛膽怯證各20例)的失眠患者，比較不同證型之間PSG指標(biāo)的相關(guān)性，結(jié)果表明PSG測(cè)得的客觀睡眠指標(biāo)可作為失眠辨證的量化指標(biāo)。梁政亭等[11]將失眠患者按五神分型分為心不藏神型、肝不藏魂型、脾不藏意型、肺不藏魄型、腎不藏志型，每型各25例，借助PSG監(jiān)測(cè)患者的睡眠參數(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)各證型在SL、TAT、AT、ATA方面均存在顯著性差異。

1.4 失眠證候與胃腸道物質(zhì)相關(guān)性研究

《素問(wèn)·逆調(diào)論篇》云“胃不和則臥不安”，認(rèn)為胃腸功能與睡眠息息相關(guān)。研究表明，眾多神經(jīng)肽類(lèi)物質(zhì)如血管活性腸肽、P物質(zhì)等參與睡眠-覺(jué)醒調(diào)節(jié)[12]，而部分肽類(lèi)物質(zhì)同時(shí)存在于腦內(nèi)和胃腸道內(nèi)。王渙群等[13]選擇失眠心脾兩虛證、心虛膽怯證、陰虛火旺證、痰火擾心證、肝郁氣滯證共100例患者為觀察組，另外100例健康者作為對(duì)照組，觀察組給予相對(duì)應(yīng)的中藥湯劑治療，檢測(cè)并比較治療前后各證型的胃動(dòng)素(motilin,MTL)、胃泌素(gastrin,GAS)、腸促胰酶肽(cholecystokinin,CCK)的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療前各證型的腦腸肽具有明顯差異，治療后無(wú)差異，說(shuō)明腦腸肽可以反映失眠證型的內(nèi)在區(qū)別。駱杰偉等[14]通過(guò)高通量16SrDNA測(cè)序方法分析65例原發(fā)性失眠患者(肝郁化火組22例、陰虛火旺組26例、心脾兩虛組17例)的腸道菌群結(jié)構(gòu)，并與47例健康者對(duì)比分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肝郁化火組的優(yōu)勢(shì)菌屬包括考拉桿菌屬、嗜膽菌屬等；而擬桿菌屬、副擬桿菌屬、parasutterella等是陰虛火旺證的優(yōu)勢(shì)菌屬，心脾兩虛組優(yōu)勢(shì)菌屬有鞘氨醇單胞菌屬和甲基桿菌屬。提示不同的失眠中醫(yī)證型與腸道菌群的多樣性高度相關(guān)。

2 失眠證候動(dòng)物模型的相關(guān)研究

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)是研究證候物質(zhì)基礎(chǔ)，探究證本質(zhì)的重要方法。目前大多采用復(fù)合因子方法，即行為干預(yù)加藥物誘導(dǎo)或睡眠剝奪，建立病證結(jié)合的失眠動(dòng)物模型。

2.1 肝郁證失眠模型及相關(guān)研究

朱潔等[15]采用SD大鼠為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行連續(xù)20天的夾尾刺激，并腹腔注射對(duì)氯苯丙氨酸(PCPA)制作肝郁失眠模型，從大鼠體征、行為學(xué)表現(xiàn)、血液流變學(xué)分析、病理學(xué)檢查、神經(jīng)遞質(zhì)檢測(cè)、酸棗仁湯驗(yàn)證等多方面評(píng)價(jià)，結(jié)果表明該模型有效可靠，可用于失眠基礎(chǔ)研究。何林熹等[16]對(duì)30只SD大鼠進(jìn)行連續(xù)15天的束縛制動(dòng)和夾尾刺激來(lái)制作失眠肝郁化火證模型，以龍膽瀉肝湯合朱砂安神丸作為驗(yàn)證藥物，通過(guò)宏觀、微觀指標(biāo)以及“以方測(cè)證”進(jìn)行多方位評(píng)價(jià)，認(rèn)為該模型符合肝郁化火的標(biāo)準(zhǔn)。游秋云等[17]對(duì)Wistar大鼠進(jìn)行為期6周的腹腔注射D-半乳糖制備衰老動(dòng)物模型，然后采用慢性?shī)A尾和睡眠剝奪方式最終制備老年肝郁失眠模型，多方式評(píng)價(jià)后認(rèn)為該模型符合臨床證候特征。

2.2 脾虛證失眠模型及相關(guān)研究

韋祎等[18]先對(duì)大鼠實(shí)施肩胛骨間棕色脂肪組織(brown adipose tissue，BAT)切除術(shù)衰減陽(yáng)氣，然后置于低溫環(huán)境給予高脂飲食3周使其具有脾虛和陽(yáng)虛特征，最后腹腔注射PCPA完成脾陽(yáng)虛失眠大鼠模型，其可靠性需進(jìn)一步實(shí)踐檢驗(yàn)。徐立等[19]在小鼠負(fù)重游泳的基礎(chǔ)上結(jié)合心得安和利血平藥物建立心脾兩虛小鼠模型，小鼠表現(xiàn)出體重下降、飲食減少、腸推進(jìn)亢進(jìn)、睡眠時(shí)間減少等心脾兩虛失眠的病證特點(diǎn)。

2.3 心腎不交證失眠模型及相關(guān)研究

郜紅利等[20]通過(guò)大鼠母嬰分離法，并對(duì)乳鼠進(jìn)行多種物理刺激法復(fù)合腹腔注射PCPA液建立心腎不交失眠模型，通過(guò)血常規(guī)檢查和激素(食欲素、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素、促腎上腺皮質(zhì)激素)水平測(cè)定評(píng)估，得出該模型符合心腎不交導(dǎo)致下丘腦—垂體—腎上腺軸內(nèi)分泌紊亂的特點(diǎn)，但其可靠性仍需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。楊鈺涵等[21]采用多種刺激法和注射PCPA法建立具有心腎不交特征的失眠大鼠模型，并觀察大鼠一般行為、生化指標(biāo)、代謝組學(xué)指標(biāo)評(píng)估其可行性，結(jié)果認(rèn)為該模型較為標(biāo)準(zhǔn)，可重復(fù)性高。

2.4 陰虛證失眠模型及相關(guān)研究

游秋云等[22]在中西醫(yī)結(jié)合理論的指導(dǎo)下，以Wistar大鼠為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，采用腹腔注射D-半乳糖、磷酰胺注射液、氫化可的松注射液結(jié)合睡眠剝奪建立老年血虧陰虛失眠模型，觀察宏觀和微觀指標(biāo)，結(jié)果顯示模型組出現(xiàn)相應(yīng)的體表特征并且腦部自由基活性增強(qiáng)、血象中白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白均下降，此模型符合臨床證候病理特征。黃攀攀等[23]對(duì)雄性SD大鼠腹腔注射D-半乳糖制備衰老模型，結(jié)合咖啡因腹腔注射和睡眠剝奪方式建立老年陰虛失眠模型，使用天王補(bǔ)心丹進(jìn)行藥物驗(yàn)證，觀察一般情況、生命體征及血象，結(jié)果提示此模型證候表現(xiàn)與陰虛證候密切相關(guān)，并且操作簡(jiǎn)單。

3 思考與展望

長(zhǎng)期失眠不僅影響人們的日常生活、工作、學(xué)習(xí)等方面，還會(huì)促進(jìn)眾多慢性疾病如糖尿病、冠心病、高血壓等的發(fā)生發(fā)展，因此改善睡眠至關(guān)重要[24]。盡管中醫(yī)藥治療失眠臨床療效較好，但仍存在辨證主觀性強(qiáng)、醫(yī)者之間差異大的問(wèn)題。證候作為辨證論治的核心，探究失眠證候物質(zhì)基礎(chǔ)，尋找簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)的證候診斷“金指標(biāo)”，有望幫助實(shí)現(xiàn)失眠辨證的規(guī)范化、客觀化，為提高失眠臨床療效奠定基礎(chǔ)，同時(shí)也為防治慢病提供思路方法。

隨著中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，用于研究證候物質(zhì)基礎(chǔ)的方法不斷進(jìn)步，病證結(jié)合的研究模式逐漸成為主流，尤其以代謝組學(xué)、蛋白組學(xué)、基因組學(xué)等為代表的系統(tǒng)生物學(xué)廣泛應(yīng)用于研究當(dāng)中，其“宏觀—微觀相結(jié)合”研究方式體現(xiàn)的整體性與證型的研究理念高度一致[25-26]，使證候生物學(xué)物質(zhì)基礎(chǔ)的研究更為全面與精確。但在文獻(xiàn)梳理的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)生物學(xué)用于失眠的研究較少，且以中醫(yī)藥治療失眠的作用機(jī)制研究為主，如杜晨暉等[27]采用氫核磁共振代謝組學(xué)技術(shù)對(duì)氯苯丙氨酸誘導(dǎo)的失眠大鼠血清內(nèi)源性代謝物進(jìn)行分析，并給予酸棗仁湯干預(yù)，結(jié)果共篩選出與失眠相關(guān)的生物標(biāo)志物共11種，潛在靶標(biāo)代謝通路8條，酸棗仁湯組可使其生物標(biāo)志物回調(diào)趨于正常水平，提示酸棗仁湯可以通過(guò)調(diào)節(jié)失眠大鼠內(nèi)源性物質(zhì)代謝而改善睡眠。而立足于失眠證候研究的少之又少。

在目前證候臨床研究中，由于失眠的證候復(fù)雜多樣，常合并各種其他疾病，失眠證候診斷的準(zhǔn)確性有待提高，可利用智能脈診儀、多導(dǎo)睡眠儀、紅外熱像技術(shù)等現(xiàn)代科技手段使失眠證候具有可視化、客觀化[28]，有利于提供臨床失眠證候物質(zhì)基礎(chǔ)研究的精確性。同時(shí)，在失眠證型尚未統(tǒng)一的基礎(chǔ)上盡量使用國(guó)家制定的標(biāo)準(zhǔn)并且增加樣本量有利于提高研究的準(zhǔn)確性及可重復(fù)性。

在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中，證候模型的建立是探討證候物質(zhì)基礎(chǔ)的關(guān)鍵，目前失眠證候的模型仍待進(jìn)一步完善，其制備方法仍需進(jìn)一步探索，失眠病因機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，僅采用腹腔注射PCPA或睡眠剝奪建立失眠模型是否可靠仍待確定，且在“以方測(cè)證”驗(yàn)證其可靠性時(shí)藥物的選擇存在藥證不統(tǒng)一的問(wèn)題。

綜上，失眠證候物質(zhì)基礎(chǔ)的研究仍處于初步探索階段，涉及到神經(jīng)遞質(zhì)、免疫、電生理、胃腸道相關(guān)物質(zhì)等多個(gè)方面，其研究方法及內(nèi)容不夠全面系統(tǒng)，仍有很大的研究空間，可立足于睡眠—覺(jué)醒紊亂機(jī)制，利用系統(tǒng)生物學(xué)等方法挖掘更深層次的生物學(xué)基礎(chǔ)以及病證之間的相關(guān)性，這將對(duì)于認(rèn)識(shí)失眠證候的本質(zhì)，實(shí)現(xiàn)失眠證候的客觀化、規(guī)范化，提高臨床診療療效具有重要意義。