解進 張廠 陳慧敏 張盈 李智鵬 常青

1 病案摘要

患者，女，49歲。2019年1月5日于北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院就診，主訴“肝功異常近1年，伴關(guān)節(jié)不適數(shù)月”?；颊?018年4月體檢時發(fā)現(xiàn)肝功能異常(具體不詳)，后輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院就診均提示肝功能異常。2018年7月出現(xiàn)面色偏黃，雙手脹感，查腹部B超未見明顯異常。2018年10月就診于首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院，查肝功能示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶53U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶53.7 U/L，堿性磷酸酶116 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶91 U/L；抗核抗體譜+自身抗體譜示：抗線粒體抗體(+)，AMA-M2(+)，自訴風濕三項異常(具體不詳)，診斷為“原發(fā)性膽汁性膽管炎、類風濕關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)病”，予口服熊去氧膽酸膠囊、鹽酸氨基葡萄糖片及白芍總苷膠囊，建議行肝穿刺檢查(患者拒絕)。2018年12月開始出現(xiàn)手指關(guān)節(jié)變形、疼痛，伴晨僵，遂來診。刻下癥：手指關(guān)節(jié)疼痛，伴晨僵，體力可，無皮膚瘙癢及黃疸，納可，口不苦，鼻干，時有胸悶氣短，大便不成形、日1～2次、時有腸鳴，眠尚可，月經(jīng)42歲無明顯誘因而絕經(jīng)，無轟熱汗出，舌淡紅、苔薄黃不勻，脈細滑弦。辨病為“痹證、泄瀉”，辨證屬肝脾腎不足、氣血不暢、絡(luò)脈痹阻，治以健脾補腎、通經(jīng)活絡(luò)、理氣寬胸。處方：炒白術(shù)18 g、山藥30 g、桑枝30 g、絲瓜絡(luò)9 g、片姜黃9 g、木瓜9 g、伸筋草15 g、生麥芽9 g、炙甘草6 g、瓜蔞皮15 g、佛手9 g。顆粒劑，14劑，水沖服，日1劑。囑其忌食辛辣助熱及生冷之品，適當活動，避風寒，暢情志。

2019年1月19日二診，時有噯氣，大便日1～3次，夜尿2～3次，左下腹偶有不適，余癥、舌脈同前；2019年1月18日查肝功能四項未見明顯異常。上方去佛手、片姜黃，加陳皮6 g、郁金9 g、紅花9 g、芡實30 g、炮姜6 g、菟絲子15 g、烏藥6 g。11劑，服法同前。

2019年1月30日三診，手關(guān)節(jié)疼痛大減，晨僵緩解，胸悶好轉(zhuǎn)，大便較前成形，日1次，腸鳴減輕，噯氣已不著，膝以下不適受涼為著，晚間時有舌痛，夜尿2次，脈細滑弦、尺弱，舌淡紅、苔薄黃，余癥同前。上方紅花減量至6 g，加丹參15 g、懷牛膝30 g、桑寄生30 g。13劑，服法同前。

2019年2月13日四診，手關(guān)節(jié)疼痛已不著，晨僵緩解，胸悶緩解，大便已成形，日1次，腸鳴減輕，晨起時有舌尖痛，左下腹不適緩解，余癥、舌脈同前；2019年1月24日查肝功能、血脂均未見明顯異常，2019年2月腸鏡未見明顯異常。上方去瓜蔞皮、郁金，加益智仁6 g、連翹6 g、淡竹葉9 g、燈心草3 g，炮姜加量至9 g，14劑，服法同前。

2019年2月27日五診，諸癥平穩(wěn)，腸鳴已不著，晚間時有舌不適及腰痛，夜尿1～2次，余癥、舌脈同前。上方去連翹，炮姜減量至6 g，加牡丹皮6 g、續(xù)斷18 g。14劑，服法同前。效不更方，后患者每半月左右復(fù)診一次，至2019年5月中旬服藥方案減為中藥2日1劑聯(lián)合熊去氧膽酸膠囊。2019年8月復(fù)查生化全項及風濕三項均未見明顯異常，諸癥平穩(wěn)。服藥至2019年2月中旬，諸癥平穩(wěn)，自訴可慢跑8～10公里而無明顯不適。此后因“新冠”疫情不便就診而停藥，電話隨訪稱諸癥平穩(wěn)，僅偶有受涼后膝以下不適及大便不成形。

2 討論

2.1 辨西醫(yī)疾病的階段性中醫(yī)病機治療原發(fā)性膽汁性膽管炎

原發(fā)性膽汁性膽管炎是自身免疫性肝病的一種，臨床上以中年女性為多見，起病隱匿，早期可無癥狀，典型癥狀表現(xiàn)為黃疸、瘙癢、乏力等，因長期慢性膽汁淤積和進行性纖維化，最終可導致肝硬化[1]。目前西醫(yī)治療原發(fā)性膽汁性膽管炎首選口服熊去氧膽酸，但仍有約40%的患者對此應(yīng)答不佳[2]。原發(fā)性膽汁性膽管炎可合并多種自身免疫性疾病，如約有1.8%～5.6%的原發(fā)性膽汁性膽管炎患者合并類風濕關(guān)節(jié)炎[3]。既往研究表明中醫(yī)藥聯(lián)合熊去氧膽酸治療原發(fā)性膽汁性膽管炎獲得了確切的療效[4-5]，但目前尚無中醫(yī)藥辨治原發(fā)性膽汁性膽管炎合并類風濕關(guān)節(jié)炎的報道。

由于原發(fā)性膽汁性膽管炎大部分起病隱匿，其無癥狀者多無以辨中醫(yī)病名，在古時常發(fā)展至黃疸、鼓脹、積聚方為醫(yī)患所發(fā)現(xiàn)及重視，極大地增加了疾病的治療難度，也影響了疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。如本案來診前曾似有黃疸，服用熊去氧膽酸后好轉(zhuǎn)，來診時無原發(fā)性膽汁性膽管炎的典型癥狀，對于傳統(tǒng)中醫(yī)而言似乎難以辨病。

中醫(yī)病名多從西醫(yī)疾病某一階段的主要癥狀及證候特點而得。中醫(yī)辨病辨證論治的靈活之處，在于隨癥和證的演變而辨治。因此古代中醫(yī)已有異病同治和同病異治的思想(此“病”為中醫(yī)命名的疾病)。明確疾病的西醫(yī)診斷，有利于整體把握該西醫(yī)疾病演變過程中的中醫(yī)證候變化規(guī)律，亦能將有著相似癥狀表現(xiàn)的西醫(yī)疾病區(qū)分開來，從而抓住核心病機，此為辨病辨證相結(jié)合的優(yōu)勢之一?，F(xiàn)代中醫(yī)通過研究西醫(yī)疾病在各個分期或階段的中醫(yī)病機，總結(jié)各時期的證素、證型，進而整體把握貫穿西醫(yī)疾病發(fā)生發(fā)展過程中的中醫(yī)核心病機，臨證辨治“胸有定見”，也有利于預(yù)判病證的發(fā)展趨勢，防止疾病的進展，有“既病防變”之意。

既往對原發(fā)性膽汁性膽管炎患者體質(zhì)及本病證素和證型的研究表明[6-7]，臨床前期及無癥狀期者以氣郁質(zhì)和氣虛質(zhì)為主，其次為陰虛質(zhì)和濕熱質(zhì)；癥狀期的病位證素以肝、脾為核心，病性證素以氣虛、氣滯、陰虛、濕阻為核心，證型以肝郁脾虛證、肝腎陰虛證和濕熱內(nèi)蘊證為主；失代償期的病位證素以肝、腎為核心，病性證素以陰虛、濕阻、血瘀、精虧為核心，證型以瘀血阻絡(luò)證、肝腎陰虛證和脾腎陽虛證為主。對原發(fā)性膽汁性膽管炎中醫(yī)病因病機的研究表明，肝血虧虛、肝腎陰虛、脾胃氣虛是本病的發(fā)病基礎(chǔ)[6,8-9]。概其病機之要，隨著疾病的進展，本病正虛邪實之勢愈加明顯：脾虛生濕，氣郁化熱，熱灼津傷，濕熱內(nèi)蘊，絡(luò)脈瘀阻，瘀熱互結(jié)，陰精虧耗，最終陰損及陽。其中氣郁化熱、傷陰化燥是本病從臨床前期到癥狀期進展的關(guān)鍵，脾氣虧虛、肝腎陰虛貫穿始終。

結(jié)合本案，患者六七天癸早竭即為肝腎陰精不足之象，適逢七七之期病發(fā)，肝腎不足之體已成。脾氣虧虛可見便溏、腸鳴；鼻干為肝肺氣郁、郁而化熱、燥熱傷陰的表現(xiàn)；母病及子，心肝郁熱，故而其間多有舌尖痛及舌不適。結(jié)合原發(fā)性膽汁性膽管炎臨床前期的病機特點，臨證應(yīng)健運脾氣、補益肝腎陰精而勿助熱，慮及血瘀之變，酌加活血之品。由于本案尚合并類風濕關(guān)節(jié)炎，亦須結(jié)合類風濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)病因病機特點綜合辨治。

2.2 把握“痹證”的病因病機辨治類風濕關(guān)節(jié)炎

類風濕關(guān)節(jié)炎在肢體關(guān)節(jié)的癥狀多表現(xiàn)為疼痛、麻木、活動不利等，屬于中醫(yī)“痹證”的范疇?！端貑枴け哉撈肥亲钤鐚Ｕ摫宰C的篇章，其中“風寒濕三氣雜至，合而為痹”的經(jīng)典論述奠定了中醫(yī)學痹證的病因認識基礎(chǔ)，并根據(jù)病邪的偏勝，進一步將痹證分為行痹、痛痹和著痹，“其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹”。明代李中梓按曰“其下一勝字，則知但分邪有輕重，未嘗非三氣雜合為病也”(《醫(yī)宗必讀·痹》)，進一步闡明了風寒濕三種邪氣在痹證中多并存的致病特點。

本案以手指關(guān)節(jié)疼痛為主，細辨應(yīng)屬“痛痹”范疇?！毒霸廊珪るs證謨·風痹》論及痛痹的發(fā)病有云“惟血氣不充，故風寒得以入之，惟陰邪留滯，故經(jīng)脈為之不利，此痛痹之大端也”?！夺t(yī)宗必讀·痹》曰“寒氣凝結(jié)，陽氣不行，故痛楚甚異”。痹證初因風寒濕邪侵襲空虛之經(jīng)脈發(fā)病，病尚輕淺，日久寒濕瘀血羈留脈肉筋骨，不通則痛，加之肝腎不足、筋骨失養(yǎng)，故而虛實相兼、纏綿難愈。

關(guān)于痛痹的病因和治法，《景岳全書·雜證謨·風痹》載“但察其表里俱無熱證，即當從溫治之……風痹之證，大抵因虛者多，因寒者多”。李中梓論曰“散寒為主，疏風燥濕，仍不可缺，大抵參以補火之劑，非大辛大溫，不能釋其凝寒之害也”(《醫(yī)宗必讀·痹》)。宗前賢之論，痛痹治法應(yīng)“散寒為主”“參以補火之劑”“從溫治之”，但仍須以“察其表里俱無熱證”為前提，方為可用之機。

2.3 病證結(jié)合辨治原發(fā)性膽汁性膽管炎合并類風濕關(guān)節(jié)炎

患者中年女性，以手關(guān)節(jié)疼痛伴晨僵來診，大便不成形亦為所苦，屬于中醫(yī)“痹證”“泄瀉”的范疇。本案六七之期天癸早竭，肝腎不足已久，來診適逢七七之期，先天不足，后天失養(yǎng)，脾氣虧虛，《靈樞·口問》云“中氣不足，溲便為之變，腸為之苦鳴”。脾虛水谷失運，一則清濁不分而便溏，二則濕邪與風寒邪氣相合，阻于肢體經(jīng)絡(luò)，氣血不暢，不通則痛，發(fā)為痹證?；颊邽楸静≥氜D(zhuǎn)于多家醫(yī)院，情志不暢、肝氣不舒已久。肝升氣于左，肺降氣于右；主氣在肺，調(diào)氣在肝，故而肝肺生理相關(guān)、病理相聯(lián)。肝氣不舒，肺氣郁閉，肝肺氣機失于宣達，發(fā)為胸悶氣短，久則氣郁化熱，化燥傷陰，故而鼻干。其舌淡紅苔薄黃不勻，脈細滑弦亦為郁熱兼虛之象。

首診治以健脾通絡(luò)，兼以疏肝宣肺。方中炒白術(shù)為“脾臟補氣第一要藥”(《本草求真》)；山藥健脾益腎，平補氣陰，培土生金，炙甘草與之共用以扶正補虛；桑枝、絲瓜絡(luò)皆性平體輕，善祛風通絡(luò)；片姜黃外散寒邪，內(nèi)行經(jīng)絡(luò)氣血；以溫性之木瓜、伸筋草祛風寒濕以通絡(luò)脈，前者味酸入肝益筋并能健脾，后者專入肝經(jīng)，辛溫微苦，善走能燥，二者相伍，斂正不留邪，散邪不傷正；生麥芽有升發(fā)之性，“善助肝木疏泄以行腎氣”(《醫(yī)學衷中參西錄》)，又能消食健脾；佛手辛香苦溫，善疏肝醒脾；瓜蔞皮善走肺經(jīng)以理氣寬胸。

初期通經(jīng)絡(luò)、祛寒濕之品多選用性平及辛溫類，并以酸斂收澀之木瓜與多汁黏稠之山藥配伍，柔肝益筋、健脾補腎，亦防疏散太過?；钛?，初期選用辛溫之片姜黃，此后寒濕漸祛，慮及郁熱化燥之變，遂去之，二診開始逐漸藥用郁金、紅花、丹參、丹皮之類，溫涼并用；并配伍佛手、陳皮、瓜蔞皮等理氣之品，注重氣血同調(diào)。邪氣既已漸祛，遂酌加扶正補益藥味。健脾之品，除白術(shù)、山藥外，選用炒薏苡仁、芡實、益智仁等。其中芡實、益智仁皆為脾腎雙補劑；《時方歌括》百合湯平補肺脾氣陰，兼以理氣，使補而不滯，又取金水相生之意。補益肝腎之品，選用菟絲子、懷牛膝、桑寄生、續(xù)斷、覆盆子等藥味，平補陰精為主，少佐補陽，取景岳“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”之意，勿使溫而不燥。

從中醫(yī)發(fā)病病因而言，本案體現(xiàn)了原發(fā)性膽汁性膽管炎與類風濕關(guān)節(jié)炎均以肝腎不足為基礎(chǔ)、兼見脾胃氣虛的病證特點，故而補益肝腎、健脾益氣法貫穿始終，此為辨治原發(fā)性膽汁性膽管炎與類風濕關(guān)節(jié)炎的相似點。然而二者的病機亦有不同。在原發(fā)性膽汁性膽管炎的發(fā)展過程中熱邪和燥邪尤為關(guān)鍵，而類風濕關(guān)節(jié)炎之痛痹則“因虛者多，因寒者多”，合病者若直以溫散、補火法治療或有助熱之虞。

在運用中醫(yī)藥辨治內(nèi)傷雜病時，由于大多病因病機復(fù)雜，病位多端，病性寒熱錯雜、虛實相兼，久病者更是如此，因此把握核心病機、確立辨治層次尤為重要。本案辨治始終牢抓脾氣虧虛、肝腎陰虛的核心病機，慮及心肝郁熱、煎灼陰津的變化，故能把握正邪關(guān)系，用藥層次漸進，養(yǎng)正徐圖，漸積以謀勝勢，而收得良效。古人云“用藥如用兵”，本案有助于展現(xiàn)調(diào)和緩進、不急于求功的“治內(nèi)傷如相”(吳鞠通《溫病條辨·雜說·治病法論》)的辨治思想。