李賽賽 李家立 戴方圓 孟園 李平

心律失常是指心臟沖動的起源部位、頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)速度或激動次序的異常[1]。該病臨床表現(xiàn)不一，輕者可無明顯癥狀，重者引起心悸、胸悶、頭暈、汗出等，甚至改變血流動力學(xué)、加重原有心臟疾病、引發(fā)心源性猝死。目前，西醫(yī)治療以藥物和介入治療為主[2]。根據(jù)心律失常的主要臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“心悸”“怔忡”“驚悸”等范疇，在防治心律失常方面中醫(yī)藥有著自身的特色和優(yōu)勢[3]。筆者查閱大量文獻(xiàn)并根據(jù)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，從風(fēng)論治為指導(dǎo)的辨證論治在心律失常的治療中有顯著的療效，重視風(fēng)邪在心律失常發(fā)病過程中的重要作用，為中醫(yī)臨床診治心律失常提供參考。

1 立論依據(jù)

1.1 心律失常與風(fēng)象的類比

類象推演是中醫(yī)觀察、認(rèn)識事物的一種思維方法，運(yùn)用意象進(jìn)行歸納比類、診斷和治療疾病。因風(fēng)邪具有善動不居、游移不定的特點(diǎn)，而心律失常發(fā)病具有風(fēng)邪為病的特征，心律失常這一病癥可類比為風(fēng)象，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：(1)發(fā)病形式：心律失常沒有固定的發(fā)病時(shí)間，突發(fā)突止、發(fā)病急、變化快，與風(fēng)邪善行而數(shù)變、來去無蹤、急驟多變頗為類似。(2)證候特征：心律失常主要臨床表現(xiàn)為心中悸動不寧，心神不安，脈象或速，或遲，或節(jié)律不齊；而《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰“風(fēng)勝則動”，風(fēng)邪致病具有動搖不定的特征，故從中醫(yī)學(xué)取象比類的角度來看，心律失常發(fā)病與風(fēng)邪動搖不定的特征相符合。(3)發(fā)病機(jī)制：折返是心律失常最常見的病理機(jī)制[4]，使沖動在折返環(huán)內(nèi)異常傳導(dǎo)反復(fù)循環(huán)，這種微觀現(xiàn)象亦屬風(fēng)動之象[5]。

1.2 “心風(fēng)”理論的提出

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期，古人就認(rèn)識到了風(fēng)邪與心律失常有著密切聯(lián)系?！靶娘L(fēng)”病名首見《素問·風(fēng)論篇》“心風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，焦絕，善怒嚇，赤色，病甚則言不可快，診在口，其色赤”?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病》曰“顫，搖也……風(fēng)之象也”，風(fēng)邪是心律失常發(fā)病的重要因素，心律失常病癥與風(fēng)邪致病特點(diǎn)相似，可類比為風(fēng)象，提出從“心風(fēng)”論治心律失常。“心風(fēng)”包含外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)。外風(fēng)為六淫之首，易襲陽位，心屬陽臟，外風(fēng)侵襲，易入于心；內(nèi)風(fēng)多因臟腑陰陽失調(diào)、陽氣亢逆而形成風(fēng)氣內(nèi)動的病理狀態(tài)。外風(fēng)流竄、引動內(nèi)風(fēng)，內(nèi)外合邪，擾亂神明，中于血脈，繼而出現(xiàn)心悸、怔忡之候。

2 外風(fēng)致悸

風(fēng)為百病之長，流于四時(shí)，無孔不入，常兼挾他邪，殃及心脈，遏蔽心神，發(fā)為心悸?！端貑枴そ陶撈分?，將心臟的功能概括為“心部于表”。“部”具有統(tǒng)帥、分布之意[6]。心為君主之官，在五行中屬火，主人身之陽氣，能布散心陽于體表，從而助衛(wèi)氣發(fā)揮“溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開合”的作用；心主血脈的生成和運(yùn)行，推動血液運(yùn)行于周身，滋養(yǎng)臟腑百骸、皮毛肌腠。因此，內(nèi)在的心之臟腑與外在的體表存在著密切聯(lián)系?！秱炛榧吩啤帮L(fēng)之陽邪，能動陽氣而瀉津液”，體表受邪，風(fēng)邪乘虛入里，擾動心宮，耗傷氣血，導(dǎo)致神不守舍，心悸不寧。

《素問·痹論篇》曰“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹……脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心……心痹者，脈不通，煩則心下鼓”。心下鼓即心中悸動不寧，揭示了外感風(fēng)邪由表經(jīng)皮毛、經(jīng)絡(luò)而深入心臟的傳變過程。疾病初期，風(fēng)邪侵襲并不一定會影響心臟功能，但日久不解，逐步深入，內(nèi)舍于心，出現(xiàn)心煩心悸、驚慌不安、不能自主等臨床表現(xiàn)。

外風(fēng)亦可直中心臟腠理，致使出現(xiàn)心悸。腠理是氣機(jī)升降出入的通道，《金匱要略》中記述“腠者，是三焦通會元真之處，為血?dú)馑?；理者，是皮膚臟腑之文理也”，可知不僅皮膚肌肉存在腠理，而且心臟也存在腠理[7]。若心氣不足或風(fēng)邪太甚，感受風(fēng)邪之后，迅速入里，直接中于心之腠理，留置不去，影響氣血運(yùn)行，擾動神明，發(fā)為心悸。巢元方在《諸病源候論》曰“風(fēng)邪驚悸者，是風(fēng)乘于心故也……若虛損，則心神虛弱，致風(fēng)邪乘虛干之，故驚而悸動不定也”，明確提出了風(fēng)邪直中擾心導(dǎo)致驚悸。

從臨床表現(xiàn)來看，部分心律失常的患者發(fā)病初期常有明確的外感病史，可以見到發(fā)熱、咽痛、咳痰等外風(fēng)襲表后的常見癥狀，因此，心律失常的發(fā)病與感受外風(fēng)關(guān)系密切。

3 內(nèi)風(fēng)致悸

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中論述“內(nèi)風(fēng)乃身中陽氣之變動”。心臟內(nèi)生風(fēng)邪的病機(jī)變化不外乎虛實(shí)，心之氣血陰陽虧虛，心失所養(yǎng)，風(fēng)自內(nèi)生，心神不寧；瘀血痰熱等實(shí)邪作祟，氣血逆亂，陽氣亢逆，風(fēng)氣內(nèi)盛，擾動心脈，發(fā)為心悸。

3.1 血虛生風(fēng)，心失所養(yǎng)

血虛可因失血過多、久病體虛、思慮耗損，或脾胃虧損生化乏源引起?！兜は姆āぞ硭摹分杏小叭酥髡咝?，心之所養(yǎng)者血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端也”記載，明代徐春甫在《古今醫(yī)統(tǒng)》中曰“心風(fēng)初作，多屬虛候。何則思慮傷脾，則谷氣衰少，血液日虧，則心神散漫，神不守舍，卒成心風(fēng)，故知其始皆屬虛也，歸脾湯、養(yǎng)心湯、定志丸之類治之”，表明心血不足，心神失養(yǎng)，神不守舍，血虧陽亢，風(fēng)氣內(nèi)動，而致驚悸、怔忡。

3.2 陰液虧虛，虛風(fēng)內(nèi)動

熱病后期、余熱未清或汗、吐、下太過，陰液大量喪失，導(dǎo)致津液枯竭、陰氣大傷，失其涼潤柔和功能，既不能滋潤心脈，又不能制約陽氣，而致心陽相對亢盛，因而產(chǎn)生虛風(fēng)內(nèi)動，擾亂心神，出現(xiàn)心悸等癥。吳鞠通在《溫病條辨》中記述三甲復(fù)脈湯具有滋陰清熱、潛陽熄風(fēng)之功效，能夠治療陰虛生風(fēng)所致“脈細(xì)促，心中憺憺大動，甚則心中痛者”。王永炎院士也提出心陰不足、風(fēng)動心絡(luò)是室性早搏的主要病機(jī)，并自擬養(yǎng)陰熄風(fēng)復(fù)脈湯明顯改善室性早搏患者的癥狀和體征，臨床治療有效率89.9%[8]。

3.3 肝陽亢逆，引動心風(fēng)

《內(nèi)經(jīng)》有云“風(fēng)氣通于肝”“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，認(rèn)為動搖、拘攣、抽搐、震顫、眩暈等病理表現(xiàn)與肝、風(fēng)相關(guān)。心與肝在五行中為母子關(guān)系，生理上相互資生，病理上相互傳變。《難經(jīng)·十難》記載“假令心脈急甚者，肝邪干心也”，肝失疏泄，肝氣亢逆，升發(fā)太過，亢逆無制，風(fēng)陽上擾，心屬火臟，風(fēng)火相煽，引動心風(fēng)，血流疾急，則脈搏促動、心中悸動?！端貑枴ちo(jì)大論篇》曰“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之”，肝逆成風(fēng)致心悸怔忡者可用瀉青丸清肝瀉火，方中羌活、防風(fēng)輕清上浮升散之品，又助透達(dá)肝經(jīng)郁火。

3.4 瘀血生風(fēng)，擾動心宮

氣與血相互依存，運(yùn)行于脈道之中，循環(huán)不已，輸布全身，滋潤和濡潤臟腑形體官竅。心主血脈，血行瘀滯，一方面阻滯氣機(jī)暢達(dá)，氣血逆亂，內(nèi)風(fēng)時(shí)動；另一方面瘀阻經(jīng)脈，脈道不通，氣血失于濡潤，變生內(nèi)風(fēng)，擾動心宮而見心悸等癥。清代醫(yī)家王清任重視瘀血內(nèi)阻導(dǎo)致心悸怔忡，在《醫(yī)林改錯(cuò)》中論述“心跳心忙，用歸脾安神等方不效，用此方百發(fā)百中”，創(chuàng)立了血府逐瘀湯治療心悸，至今仍有效的指導(dǎo)臨床。

3.5 熱極生風(fēng)，痰火擾心

金代張完素認(rèn)為“俗云心松，皆為熱也”，提出火熱致悸學(xué)說?！痘钣仔臅匪裕骸帮L(fēng)火陽物也，風(fēng)主乎動，火得風(fēng)則煙焰起，此五行之造化……心藏神，因熱則神魂易動，故發(fā)驚也?！被馃釤胧ⅲ菏⒒L(fēng)，擾動心神，熱邪煎灼陰液，煉液成痰，風(fēng)火痰熱內(nèi)陷心包，蒙蔽心神，則心悸不寧、脈搏疾促、煩躁神昏，與心律失常嚴(yán)重階段的臨床表現(xiàn)相一致，在治療上可用安宮牛黃丸等涼開之品清熱解毒、熄風(fēng)開竅。

4 從風(fēng)論治心律失常的臨床運(yùn)用

在臨癥之中，審證求因，緊抓病機(jī)，是治療的關(guān)鍵。重視風(fēng)邪在心律失常發(fā)病過程中的作用，從風(fēng)辨治心律失常，提出外風(fēng)宜散、內(nèi)風(fēng)宜熄和久病搜風(fēng)通絡(luò)的治療原則。

4.1 外風(fēng)宜散

外風(fēng)引動是心律失常的常見病因。心律失常雖然病位在心，但極易因感受外風(fēng)而誘發(fā)加重，臨床治療應(yīng)當(dāng)在辨證論治的基礎(chǔ)上外散風(fēng)邪，加用祛風(fēng)之品。風(fēng)藥質(zhì)輕氣清，具有辛、散、竄、透、動等藥性，能夠疏解透達(dá)、驅(qū)邪外出，防止閉門留寇，并能夠宣暢氣機(jī)、升舉清陽、化痰祛濕、通陽活血等以治療病理產(chǎn)物[9]，臨床?？蛇x用羌活、桂枝、升麻、荊芥、防風(fēng)、蟬蛻、薄荷、浮萍等。中醫(yī)學(xué)者陳曉虎根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為風(fēng)邪貫穿心悸發(fā)病的全過程，五臟皆能生風(fēng)，以心風(fēng)為本，氣血不足、風(fēng)邪擾心、血脈攣急是心悸病的基本病機(jī)，治療上合理運(yùn)用風(fēng)藥，以風(fēng)治風(fēng)，使藥直達(dá)病所，風(fēng)祛悸止[10]。

4.2 內(nèi)風(fēng)宜熄

對于蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)、肆虐為患之內(nèi)風(fēng)，多采用熄風(fēng)寧心之品，主要通過平肝清熱、滋陰養(yǎng)血、活血搜風(fēng)等使陰陽平衡、氣血流通，從而平熄內(nèi)生之風(fēng)邪。常用平肝熄風(fēng)之品，如鉤藤、石決明、珍珠母、羚羊角、天麻、磁石等；養(yǎng)血熄風(fēng)藥物，如當(dāng)歸、白芍、酸棗仁、桑椹等；滋陰熄風(fēng)藥，如地黃、白芍、麥冬、五味子等；活血熄風(fēng)藥，如丹參、紅花、川芎、三七等；清熱祛風(fēng)，如黃連、黃柏、苦參、竹葉等。在治療風(fēng)邪所致心律失常時(shí)，宜酌情加用遠(yuǎn)志、首烏藤、茯神、柏子仁等安神之品，達(dá)到寧心安神定悸作用?，F(xiàn)代醫(yī)家從風(fēng)治療心律失常，臨床療效滿意。如付長庚[11]認(rèn)為“風(fēng)氣內(nèi)動”是快速性心律失常的基本病機(jī)，治法以“滋陰降火、熄風(fēng)止悸”為主，自擬熄風(fēng)止悸合劑治療快速性心律失常進(jìn)行了系統(tǒng)的臨床治療觀察，發(fā)現(xiàn)熄風(fēng)止悸合劑在改善心功能和心電圖、降低心率方面有較好的療效。張軍平教授從風(fēng)邪著手，提出風(fēng)擾心神、氣機(jī)失司是房顫的特殊病機(jī)，通過熄風(fēng)寧心、軟堅(jiān)散結(jié)、育心保脈三法辨治房顫，達(dá)到保護(hù)受損心肌、延緩心臟重構(gòu)、減少并發(fā)癥的目的[12]。

4.3 久病搜風(fēng)通絡(luò)

病程較久、反復(fù)發(fā)作、遷延難愈者，往往虛實(shí)挾雜，風(fēng)邪匿藏于心絡(luò)之中，部位較深，宜用血肉有情之品——蟲類藥。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中曰：“風(fēng)邪留于經(jīng)絡(luò)，須以蟲蟻搜剔。”蟲類藥物不僅具有活血化瘀之功效，而且功善走竄疏利、通經(jīng)達(dá)絡(luò)、搜風(fēng)止悸，驅(qū)除伏于心絡(luò)之風(fēng)邪。在治療心律失常的過程中應(yīng)辨證加用地龍、全蝎、蜈蚣、水蛭等蟲類藥物以搜風(fēng)通絡(luò)可明顯提高臨床療效。現(xiàn)代藥理研究表明，蟲類藥具有良好的抗血小板聚集、改善血液流變學(xué)、保護(hù)血管內(nèi)皮、降血脂等作用[13-14]。水蛭素可通過三磷酸肌醇受體有效減少心肌梗死后室性心律失常持續(xù)時(shí)間[15]。全蝎的活性成分可增加冠狀動脈血流量，改善冠心病所致的房性期前收縮、室性期前收縮[16]。

5 驗(yàn)案舉隅

病案一：患者，女，28歲，孕6月，2018年9月6日初診，主訴：間斷心悸1月。1月前因受風(fēng)外感，未及時(shí)治療，后逐漸出現(xiàn)胸悶心悸、氣短、倦怠乏力、心神不寧、食欲不振、胃脹，二便正常。動態(tài)心電圖示：頻發(fā)室性早搏7073，單個(gè)4659，成對391，二聯(lián)律1849，三聯(lián)律174。為求進(jìn)一步中醫(yī)治療來診，舌質(zhì)淡紅、苔白，脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷：頻發(fā)室性早搏；中醫(yī)診斷：心悸(風(fēng)邪侵襲，氣血虛弱，心失所養(yǎng))；治法：解肌祛風(fēng)、補(bǔ)氣養(yǎng)血安胎。處方：桂枝15 g、炙甘草10 g、羌活10 g、黃芪15 g、生白術(shù)10 g、砂仁6 g、菟絲子10 g、生姜15 g、大棗15 g，7付，日一付，水煎服。

2018年9月14日二診：服上藥胸悶心悸減輕，仍乏力，納眠可，二便正常。舌質(zhì)淡紅、苔白，脈滑。在上方基礎(chǔ)上加用山藥20 g、黨參10 g。7付，日一付，水煎服。

2018年9月23日三診，服上藥已無不適，復(fù)查動態(tài)心電圖示：頻發(fā)室性早搏2218，單個(gè)2150，成對26，二聯(lián)律39，三聯(lián)律3。上方15付，日一付，水煎服。

2018年10月16日四診，患者再次復(fù)查心電圖已正常，囑患者多休息，飲食清淡，情緒平和。

按 “心者，君主之官，神明出焉”，若身體氣血充盛，心得所養(yǎng)，則心主血脈與主神明的功能正常。若氣血不足或外邪擾心，則心神失養(yǎng)而出現(xiàn)心悸。該患者懷胎6月，外感后未及時(shí)治療，風(fēng)邪侵襲胸陽，擾亂心神，出現(xiàn)心悸、胸悶等癥，故辨病為心悸，證屬風(fēng)邪侵襲、氣血虛弱、心失所養(yǎng)。治療當(dāng)驅(qū)散風(fēng)邪、補(bǔ)氣養(yǎng)血，遵循醫(yī)圣張仲景“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”，給予桂枝去芍藥湯，配伍黃芪、生白術(shù)以健脾補(bǔ)氣和胃，加用羌活祛風(fēng)定悸、寬胸理氣，因患者正處妊娠期，加砂仁、菟絲子以安胎，復(fù)診癥狀緩解，仍乏力，加山藥、黨參增強(qiáng)健脾益氣之力以善后。

病案二：患者，男，51歲，2018年6月17日初診，主訴：間斷心悸7年，加重10月余。7年前因勞累后出現(xiàn)胸悶心悸，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為陣發(fā)性房顫，治療后好轉(zhuǎn)出院，其后心悸間斷發(fā)作，口服美托洛爾片25 mg可緩解，近10月因工作壓力大，胸悶心悸發(fā)作頻繁。刻下癥：胸悶心慌，口黏膩，雙下肢輕度水腫，舌體胖大、舌質(zhì)黯紫、苔白膩，脈滑。門診血壓：154/90 mmHg，心率：57次/分，身體質(zhì)量指數(shù)：26.90 kg/m2，腹圍：97 cm。既往史：高血壓病10年，每天一次口服氯沙坦鉀片100 mg、絡(luò)活喜5 mg，平時(shí)血壓控制尚可。輔助檢查：動態(tài)心電圖：陣發(fā)性心房顫動167陣。心臟彩超未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變；空腹血糖5.2 mmol/L；甲功正常。西醫(yī)診斷：陣發(fā)性房顫，高血壓病1級；中醫(yī)診斷：心悸(心風(fēng)內(nèi)動，痰瘀互結(jié))；治法：搜風(fēng)通絡(luò)、活血逐瘀、健脾化痰。處方：黃芪15 g、茯苓20 g、陳皮15 g、姜半夏12 g、丹參15 g、紅花10 g、天麻10 g、鉤藤15 g、生龍骨15 g、全蝎3 g、蜈蚣3 g，10付，日一付，水煎服。

2018年6月28日復(fù)診：服上藥效果明顯，胸悶心慌發(fā)作頻次減少，體力增加，納眠可，二便正常。舌體胖、舌質(zhì)黯紫、苔白膩，脈細(xì)滑。在上方基礎(chǔ)上加用三七沖服3 g。后患者又陸續(xù)自行服用該方，半年后隨訪患者病情穩(wěn)定，未發(fā)作心悸等不適。

本例為素體氣血虧虛，外邪侵襲，風(fēng)痰阻絡(luò)所引起，血虛生風(fēng)，風(fēng)為百病之長，常與瘀、痰等病理因素相合

按 本案患者中年男性，體型偏胖，舌脈診查提示素體痰瘀雍盛，風(fēng)為百病之長，常與痰、瘀等病理因素相合發(fā)為心悸，證屬心風(fēng)內(nèi)動、痰瘀互結(jié)。給予二陳湯加減健脾和中，以絕痰生之源，配伍丹參、紅花活血通絡(luò)熄風(fēng)，考慮患者久病風(fēng)邪入絡(luò)，加用全蝎、蜈蚣蟲類藥搜風(fēng)通絡(luò)，正如清代葉天士所言：“病久則邪風(fēng)混處其間，草木不能見其效，當(dāng)以蟲蟻疏絡(luò)逐邪。”全方共奏搜風(fēng)通絡(luò)、活血逐瘀、健脾化痰功效。