鄭瑋瑋，李志鵬

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科二病區(qū)，云南 昆明）

0 引言

腎積水作為常見的小兒泌尿系統(tǒng)疾病之一，其原因常為UPJO，病變好發(fā)于左側(cè)，男性更易發(fā)病，可病發(fā)于胎兒至出生后各個(gè)年齡段，發(fā)生率約0.13%-0.16%。曾經(jīng)治療該疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”一直被認(rèn)為是開放腎盂輸尿管離斷成形術(shù)。但隨著腹腔鏡及內(nèi)鏡的發(fā)展，UPJO 的治療已由開放手術(shù)向微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展，包括開放式腎盂成形手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)、腹腔鏡腎盂成形術(shù)以及機(jī)器人輔助腎盂成形術(shù)。現(xiàn)通過(guò)查找閱讀國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)這些UPJO 的外科治療方式的研究進(jìn)展進(jìn)行分析總結(jié)。

1 開放型腎盂成形術(shù)

腎盂成形術(shù)逐漸發(fā)展為離斷性腎盂成形術(shù)與非離斷性腎盂成形術(shù)。非離斷腎盂成形術(shù)無(wú)法切除病變的腎盂輸尿管狹窄因而手術(shù)效果較離斷性腎盂成形術(shù)差，臨床應(yīng)用較少。離斷式腎盂成形術(shù)不同于非離斷性腎盂輸尿管成形術(shù)，它切除了腎盂輸尿管病變部位并重建了腎盂輸尿管連接部且重建部位位于腎盂最低位，一度被認(rèn)為是治療UPJO 的金標(biāo)準(zhǔn)[1,2]。

2 內(nèi)鏡手術(shù)

2.1 腎盂內(nèi)切開術(shù)

腎盂內(nèi)切開術(shù)可分為順行經(jīng)皮腎鏡下腎盂內(nèi)切開與逆行經(jīng)輸尿管腎盂內(nèi)切開。隨著內(nèi)鏡的發(fā)展，電刀、鈥激光也被搬上了腎盂內(nèi)切開術(shù)治療的舞臺(tái)上。但不同方式在腎盂內(nèi)切開術(shù)的應(yīng)用上也各有優(yōu)劣，綜合來(lái)說(shuō)，相較于冷刀、電刀等，鈥激光可以算得上是輸尿管狹窄內(nèi)切開的理想工具[3]。隨著輸尿管軟鏡在臨床上的推廣，其纖細(xì)的鏡體和能自由活動(dòng)的遠(yuǎn)端，讓術(shù)者能夠更加精準(zhǔn)地行腎盂內(nèi)切開術(shù)，減少對(duì)輸尿管和正常組織的損傷，故軟鏡配合鈥激光較輸尿管鏡行腎盂內(nèi)切開更為可行[4]。

2.2 球囊擴(kuò)張術(shù)

球囊擴(kuò)張術(shù)可分為順行狹窄切開球囊擴(kuò)張術(shù)與輸尿管逆行球囊擴(kuò)張術(shù)，各有優(yōu)缺點(diǎn)。吳開俊等[5]對(duì)128例患者采用內(nèi)鏡治療后認(rèn)為逆行途徑球囊擴(kuò)張治療UPJO 可在直視下操作，故相對(duì)更安全。凌鋒等[6]表示順行經(jīng)皮腎鏡擴(kuò)張操作路徑短，成功率高，且可適用于嚴(yán)重狹窄患者，但建立通道容易造成出血的風(fēng)險(xiǎn)且學(xué)習(xí)曲線較逆行長(zhǎng)；而逆行經(jīng)輸尿管球囊擴(kuò)張術(shù)較順行對(duì)人體創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后患者恢復(fù)較快，同時(shí)無(wú)需穿刺故難度小比較適合初學(xué)者，但成功率不高。單純性球囊擴(kuò)張術(shù)已應(yīng)用于臨床多年，但其遠(yuǎn)期成功率低。

3 腹腔鏡腎盂成形術(shù)(laparoscopic pyeloplasty,LP)

隨著器械及醫(yī)師水平的不斷進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)可以完全復(fù)制開放的Anderson-Hynes 手術(shù)，故LP 可以獲得與開放手術(shù)相似的效果，在微創(chuàng)手術(shù)中可獲得最佳治療效果，但是該術(shù)需在腹腔鏡完成大量的縫合操作，因此學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，需要能熟練操作腹腔鏡的醫(yī)師才能順利完成。同時(shí)隨著技術(shù)與設(shè)備的不斷進(jìn)步，LP 方式有了更多的選擇。

3.1 傳統(tǒng)腹腔鏡下腎盂成形術(shù)

傳統(tǒng)腹腔鏡腎盂成形術(shù)入路有經(jīng)腹和經(jīng)后腹腔，經(jīng)腹入路有開闊地視野與清晰的解剖結(jié)構(gòu)，但有腹腔臟器影響，容易損傷腹腔臟器，導(dǎo)致術(shù)后腸根阻甚至嚴(yán)重的并發(fā)癥。經(jīng)后腹腔入路沒有腹腔臟器干擾，但手術(shù)標(biāo)志少，手術(shù)操作空間小，增加了手術(shù)難度。Abdel-Karim AM 等[7]經(jīng)臨床數(shù)據(jù)分析得出腹腔鏡下腎盂成形術(shù)與開放手術(shù)兩者在手術(shù)成功率及術(shù)后復(fù)發(fā)率方面無(wú)顯著性差異。但腹腔鏡手術(shù)相對(duì)于開放手術(shù)，具有切口美觀、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。關(guān)于LP 在兒童中的應(yīng)用，Tanaka 等[8]發(fā)現(xiàn)，LP 在10-19歲的患者中腹腔鏡入路可減少住院時(shí)間及麻醉藥物的使用，但在嬰幼兒組、學(xué)齡前期組和學(xué)齡期組腹腔鏡與開放手術(shù)的麻醉藥物使用量和住院時(shí)間并無(wú)差異。因此，在10歲以下的患者中采用LP 治療UPJO 是可行的，但是其優(yōu)勢(shì)并不明顯。

3.2 單孔腹腔鏡下腎盂成形術(shù)（laparoendoscopic single-site surgery，LESS）

隨著手術(shù)器械不斷改良、手術(shù)醫(yī)師水平的提高以及患者對(duì)微創(chuàng)的追求，該術(shù)式應(yīng)運(yùn)而生，更加體現(xiàn)了微創(chuàng)和無(wú)痕化的特點(diǎn)。White 等[9]用經(jīng)臍單孔腹腔鏡實(shí)施了一系列泌尿外科手術(shù)，證明了LESS 是可行的，但其效果是否優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡尚不清楚。LESS 在成人泌尿外科發(fā)展迅速，其效果和手術(shù)時(shí)間都接近于或達(dá)到了標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡切除術(shù)的水平。而目前LESS 有經(jīng)臍與經(jīng)后腹。有研究表明，經(jīng)臍LESS 的術(shù)后切口美觀，更符合現(xiàn)代人們對(duì)美的追求[10]。而LESS 在兒童及重建手術(shù)應(yīng)用，與標(biāo)準(zhǔn)LP 相比，該術(shù)式需要非常高的體內(nèi)縫合技巧，哪怕通過(guò)腹壁增加縫線懸吊腎盂讓術(shù)者更好地進(jìn)行腎盂輸尿管吻合，但是其手術(shù)時(shí)間仍較傳統(tǒng)方式長(zhǎng),因此是否有必要在嬰兒中因LESS 的美容優(yōu)勢(shì)而冒著延長(zhǎng)麻醉時(shí)間的危險(xiǎn)繼續(xù)開展LESS 下的LP 仍有待商榷。

3.3 腹腔鏡輔助腰部小切口腎盂成形術(shù)

傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)在治療小兒UPJO 時(shí)難度較成人更大，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，因此王毅等[11]結(jié)合小兒的生理解剖特點(diǎn)，給小兒實(shí)施腹腔鏡輔助腰部小切口治療，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，該術(shù)式腰部切口小，術(shù)后瘢痕不大，同時(shí)相比于腹腔鏡下腎盂輸尿管離斷成形術(shù)，該術(shù)式因有腰部小切口輔助故吻合效果可靠還降低了手術(shù)難度與手術(shù)時(shí)間，術(shù)后的恢復(fù)也與腹腔鏡無(wú)明顯差別，但該術(shù)腰部切口不大，暴露的視野有限，更適用于小兒患者。

3.4 3D 腹腔鏡下腎盂成形術(shù)

腹腔鏡腎盂成形術(shù)由于需大量鏡下縫合，對(duì)操作者的縫合技術(shù)要求較高，而近年來(lái)隨著腹腔鏡設(shè)備的不斷更新，便誕生了3D 腹腔鏡。3D 腹腔鏡可以很清晰的呈現(xiàn)的立體影像讓術(shù)者更好地分辨空間臟器的深度感、立體感以及立體定位，更好的協(xié)調(diào)眼腦手，縮短手術(shù)時(shí)間。而達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)雖也能提供3D 術(shù)野且在縫合、剪裁、打結(jié)及學(xué)習(xí)曲線方面更有優(yōu)勢(shì),但達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)價(jià)格昂貴,相比之下3D 腹腔鏡系統(tǒng)不僅擁有3D 術(shù)野,而且成本較低,更適合我國(guó)現(xiàn)在的國(guó)情。

3.5 迷你腹腔鏡下腎盂成形術(shù)

一些比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)器械更精細(xì)的器材隨著腔鏡器械的更新?lián)Q代而出現(xiàn)，使很多腹腔鏡手術(shù)進(jìn)一步微創(chuàng)化。Tan 等[12]曾報(bào)道應(yīng)用直徑2.0mm 針式腹腔鏡可治療兒童腎盂輸尿管連接部狹窄。但目前我國(guó)還沒有配套的2.8mm 置夾器和超聲刀，因此術(shù)中只能依靠鉤狀電極分離和電凝止血。并且由于管腔小、排煙慢，故術(shù)中需使三個(gè)trocar 均處于開放狀態(tài)使術(shù)中電凝時(shí)產(chǎn)生的煙霧通過(guò)套管排出。

4 機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎盂成形術(shù)(robotassited laparoscopic pyeloplasty，RALP)

達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)作為世界上最先進(jìn)的機(jī)器人系統(tǒng)，現(xiàn)已在泌尿外科手術(shù)中得到廣泛的應(yīng)用，且十分有利于復(fù)雜的腹腔鏡手術(shù)操作，尤其適用于需要大量縫合操作的離斷成形術(shù)。RALP 憑借機(jī)器人立體視野和操作靈活的特點(diǎn)，加上坐位手術(shù)減少術(shù)者疲勞，從而可使腹腔鏡下腎盂成形術(shù)的難度大大降低，提高了其精細(xì)度，但手術(shù)費(fèi)用相對(duì)較高，且術(shù)前準(zhǔn)備階段時(shí)間較長(zhǎng)，影響手術(shù)間的周轉(zhuǎn)率。隨著操作經(jīng)驗(yàn)的累積、手術(shù)器械的改進(jìn)、患者對(duì)自己健康重視程度的提高，機(jī)器人輔助腹腔鏡未來(lái)在泌尿外科中的應(yīng)用前景將更加廣闊，可能成為治療UPJO 的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

UPJO 是導(dǎo)致先天性腎積水的常見原因，隨著器械的不斷改進(jìn)，治療方式越來(lái)越豐富。在手術(shù)越來(lái)越微創(chuàng)的時(shí)代，醫(yī)生要把握好UPJO 的特點(diǎn)，因人而異，結(jié)合患者病情選擇合理的手術(shù)方式。