徐曉卓 姚文強(qiáng)

(南京中醫(yī)藥大學(xué)2018級(jí)碩士研究生,江蘇 南京 210029)

老年性失眠是指發(fā)于老年期的原發(fā)性失眠，是困擾老年人的常見(jiàn)病，常兼有生理紊亂及心理紊亂的過(guò)程，可誘發(fā)和加重老年人的生理、心理疾病[1-2]。有研究統(tǒng)計(jì)顯示，65歲以上人群中老年性失眠的發(fā)病率在20%～50%之間，女性高于男性[3]。隨著年齡逐漸增加，老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)發(fā)生老年性改變，對(duì)睡眠與覺(jué)醒各階段的轉(zhuǎn)換能力漸漸降低，出現(xiàn)睡眠節(jié)律紊亂和夜間片段睡眠等癥狀[4-5]，進(jìn)而可導(dǎo)致抑郁、認(rèn)知功能衰退等并發(fā)癥的發(fā)生[6-7]。

韓旭，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任中醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士、博士研究生導(dǎo)師，江蘇省名中醫(yī)。韓旭教授出身中醫(yī)世家，從事中醫(yī)臨床工作30余載,學(xué)驗(yàn)皆豐,造詣?lì)H深，對(duì)老年性失眠的病因、病機(jī)理解有其獨(dú)到之處,認(rèn)為老年性失眠多為虛、郁、熱共存,氣血虧虛，郁熱搏結(jié)所致,故遣方用藥常寒熱同調(diào)，攻補(bǔ)兼施。現(xiàn)將韓旭教授從虛、郁、熱論治老年性失眠的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 明郁熱病機(jī)，辨標(biāo)本虛實(shí)

失眠屬中醫(yī)學(xué)不寐、不得臥、目不瞑、不得眠等范疇，其基本病機(jī)為陽(yáng)不入陰，陰陽(yáng)不調(diào)?！鹅`樞·大惑論》言:“夫衛(wèi)氣者,晝晶常行于陽(yáng),夜行于陰。故陽(yáng)氣盡則臥,陰氣盡則寤?！表n旭教授認(rèn)為，老年性失眠的病因繁雜,但總與臟腑失于調(diào)和相關(guān),其病理變化可概括為臟腑不調(diào),陰陽(yáng)失衡?！峨y經(jīng)·四十六難》言：“老人血?dú)馑?肌肉不滑,榮衛(wèi)之道澀,故晝?nèi)詹荒芫?夜不得寐也。”現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏加快,老年人生活壓力也隨之倍增,或飲食勞倦，或七情內(nèi)傷，損及諸臟,精血內(nèi)耗,臟腑間互相影響,擾及心神,導(dǎo)致老年頑固性失眠?！端貑?wèn)·上古天真論》言女子“七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無(wú)子也”，丈夫“八八天癸竭,精少，腎臟衰，形體皆極”。老年人氣血虛衰，肌肉枯損，營(yíng)氣衰少，而衛(wèi)氣伐于內(nèi)，故晝不得精，夜不得瞑。氣血衰少、陰陽(yáng)失濟(jì)是老年性失眠生理病理的基本特點(diǎn)。因此，韓旭教授結(jié)合老年人自身特點(diǎn)認(rèn)為，氣血虧虛為致病之本，郁熱互結(jié)為征象之標(biāo)。郁熱的形成，一是因氣機(jī)郁滯，木郁化火，日久灼傷津液，血行瘀滯，從而煩擾心神，出現(xiàn)不寐之象，即所謂“少火生氣，壯火食氣”(《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》)[8]；二是因老年人素體虧虛，后天脾胃受損，脾陽(yáng)虧虛，水谷固塞不化，脾陰不足，水谷壅滯不運(yùn)而化濕成痰，痰濁阻滯，氣機(jī)運(yùn)行受阻不暢，郁久化熱，隨病情發(fā)展，火熱郁結(jié)，氣陰耗傷更甚，則出現(xiàn)郁熱相互搏結(jié)之象[9]。

2 析病理基礎(chǔ)，施相應(yīng)治法

2.1 培補(bǔ)正氣，斂陰養(yǎng)血安神 氣的溫煦及血的濡養(yǎng)能夠遵其常道，人的睡眠和覺(jué)醒轉(zhuǎn)換才能正常。正氣耗損是老年人的生理特點(diǎn)，血為神之基，精血虧虛，心神失養(yǎng)，營(yíng)衛(wèi)不和，導(dǎo)致老年性失眠。老年人臟腑功能的生理性虛衰多以脾胃失和、肝腎精血匱乏為主。脾胃功能失司，氣血化生乏源，其他臟腑之陽(yáng)氣不得助動(dòng)，反之脾胃運(yùn)化無(wú)能，供應(yīng)匱乏，營(yíng)血耗損，陰精虧虛，脈道失其充盈，血流不暢，致使魂神不能藏蟄，意志不能揆度而失眠。清·陳士鐸在《石室秘錄》中指出“蓋老人氣血之虛，盡由于腎水之涸”,《清代名醫(yī)醫(yī)案精華·陳良夫醫(yī)案》也論述道“心火欲其下降,腎水欲其上升,斯寤寐如常矣”。均說(shuō)明腎陰的盛衰與不寐息息相關(guān),陰不納陽(yáng)則見(jiàn)不寐。年老體弱之人，一來(lái)腎精已有所耗傷，亦不得上奉于心，水火失濟(jì)，則心陽(yáng)獨(dú)亢，熱擾神明，神志不寧而不寐；二來(lái)腎陰虧虛，津血不足，虛火內(nèi)生,熱灼血液，脈道枯澀則血行不暢而留瘀，王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中也提出血瘀是導(dǎo)致不寐的重要因素之一[10-11]。韓旭教授認(rèn)為，老年性失眠治療強(qiáng)調(diào)補(bǔ)虛是以補(bǔ)心、腎之陰為主，兼滋養(yǎng)肝、脾，瀉實(shí)重在清肝瀉火化瘀，扶正以祛邪，藥用知母、黃柏、百合、煅龍骨、煅牡蠣、酸棗仁等。老年性失眠治療以患者安睡為目的，故安神之品用之甚多，然考慮到老年人多虛的特點(diǎn)，宜多用養(yǎng)心柔和之品，少用重鎮(zhèn)峻猛之藥，并總結(jié)出“壯中氣補(bǔ)虛概之，運(yùn)中軸涼血散瘀，精藥性懷柔制宜”的治療原則。對(duì)于氣血虧虛，推行無(wú)力，血行不暢，導(dǎo)致心脈瘀阻、心失所養(yǎng)之失眠，自擬益氣養(yǎng)血化瘀湯加減治療，藥用丹參、川芎、黃芪、太子參、牡丹皮、當(dāng)歸等。腎乃先天之本，陽(yáng)氣虧虛，火不暖土，脾失健運(yùn)，氣機(jī)逆亂，則血行瘀滯，陰陽(yáng)失調(diào)而生不寐，若老年人腎陽(yáng)亦有所虧虛，方選腎氣丸合桃紅四物湯加減，藥用熟附子、干姜、熟地黃、牡丹皮、懷山藥、山茱萸、桃仁、合歡皮、川芎、當(dāng)歸、紅花、炙甘草等。

2.2 理氣和胃，疏肝解郁安神 飲食失節(jié)，情志內(nèi)傷導(dǎo)致的肝郁氣滯是老年性失眠的重要病因。脾胃居于中焦，乃氣機(jī)運(yùn)行之中軸，飲食失節(jié)，脾胃受損，納運(yùn)不能，以致脾胃中軸運(yùn)轉(zhuǎn)不能，承接轉(zhuǎn)換上氣下水之功受阻，升降逆亂。肝主疏泄，暢氣機(jī)，藏精血，為氣血運(yùn)行之樞機(jī)。老年性失眠常伴有情志不遂，肝失調(diào)暢，氣郁不達(dá)，既見(jiàn)肝木乘土，脾胃功能受損，胃失和降，氣機(jī)阻滯，神魂不安，無(wú)法入眠，又可郁而化火，火性上炎，擾亂心神而不寐[12]。此為肝胃失于調(diào)和為本，氣郁化火擾神為標(biāo)，治當(dāng)標(biāo)本兼治。韓旭教授以理氣和胃、解郁涼血安神為原則，自擬解郁涼血湯加減治療，藥用酸棗仁、肉桂、茯苓、黃連、當(dāng)歸、白芍、柴胡、半夏、牡丹皮、炒梔子、甘草等。若郁熱深與瘀搏結(jié)者，加合歡皮、郁金暢氣機(jī)以促活血；中土斡旋失司較甚者可見(jiàn)胃脘痞脹不適，噯氣吞酸時(shí)作，苔白膩，脈滑等癥狀，可予半夏、茯苓加量以助中焦運(yùn)化；瘀熱蘊(yùn)結(jié)腸道兼見(jiàn)大便黏膩不爽，便中帶血，甚或吐血、嘔血，合犀角地黃湯加黃連、蒲黃、五靈脂、三七等以涼血化瘀。

2.3 清熱化痰，活血祛瘀安神 脾胃同居中土，持中央以運(yùn)四旁，為氣血生化之源，一陰一陽(yáng)，一臟一腑，一清一濁，一升一降，上通下達(dá)，斡旋陰陽(yáng)，是人體氣血、陰陽(yáng)、氣機(jī)升降出入之樞紐，氣機(jī)升降有道，陰陽(yáng)交合，則機(jī)體活動(dòng)正常。若少陽(yáng)失于和合，則疏泄失職，脾胃運(yùn)化受阻，痰濕內(nèi)生，又熱邪外侵，邪熱內(nèi)陷，瘀熱相互搏結(jié)，上擾于心，心血暗耗，陰氣自損，鼓動(dòng)心火，而見(jiàn)煩躁不寐[13]?；蛞蝻嬍巢还?jié)，或嗜食辛辣之物，而致脾胃運(yùn)化失利，中州不暢，燥濕不得，釀生痰飲，阻遏氣機(jī)，蘊(yùn)積生熱，痰火上蔽清竅，元神受蒙，陽(yáng)氣合于上，陰不勝于陽(yáng)，痰火之邪隨胃氣上擾心神，氣血逆亂，失于常道，陽(yáng)不得入于陰，陰陽(yáng)失調(diào)，神魂失守，使得睡眠中樞紊亂，故見(jiàn)失眠[14]。痰濁日久，阻礙氣機(jī)升降，氣滯則血凝，致瘀血內(nèi)生，瘀血留滯經(jīng)絡(luò)，可致氣血津液運(yùn)行受阻，瘀血愈發(fā)嚴(yán)重，瘀久化熱，灼傷血絡(luò)。韓旭教授指出，在治療過(guò)程中，不能只著眼于祛瘀之標(biāo)，更當(dāng)弄清致瘀之本，盲目活血化瘀只可緩一時(shí)之象，過(guò)用芳香辛燥之品反耗氣傷陰，使邪不得去而正氣亦損，病癥愈重。治療應(yīng)從清熱涼血、化痰祛瘀入手,自擬清熱化痰祛瘀安神湯加減治療。藥用酸棗仁、柴胡、川芎、炒蒼術(shù)、半夏、桃仁、紅花、牡丹皮、川牛膝、浙貝母、枳殼、桔梗、當(dāng)歸、生地黃、首烏藤、珍珠母。若熱象明顯者加川黃連、焦梔子。

3 擷臨證備要，探醫(yī)者匠心

3.1 辨緩急，明虛實(shí) 韓旭教授認(rèn)為，治療老年性失眠應(yīng)首辨緩急輕重。對(duì)癥狀較重甚至徹夜難眠者，當(dāng)急則治其標(biāo)，治以重鎮(zhèn)安神，選用龍骨、牡蠣等，必要時(shí)可配合使用西藥治療。當(dāng)病情平穩(wěn)，寐差不甚時(shí)，可予養(yǎng)心補(bǔ)心以治其本，選用酸棗仁、柏子仁、首烏藤、合歡皮等藥，酸棗仁常用30～50 g。其次應(yīng)明辨病證虛實(shí)。老年人體質(zhì)多虛，但也兼有痰熱、氣郁等實(shí)證，終可導(dǎo)致郁熱互結(jié)，不能一言概之，故韓旭教授尤其注重扶正與祛邪適時(shí)兼顧。

3.2 辨體質(zhì)，精用藥 韓旭教授認(rèn)為，醫(yī)治本病首先應(yīng)明確老年人中氣多虛、虛久多瘀的生理病理特點(diǎn)以及情志因素的影響，強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)瀉皆施,調(diào)其虛實(shí)”的原則,注重調(diào)和氣血,平衡陰陽(yáng),氣血條暢,臟腑功能恢復(fù)如常，營(yíng)衛(wèi)之行不失其常，則老年患者晝精夜瞑,從根源調(diào)整人體的功能,以達(dá)到長(zhǎng)久的效果,即所謂“陰平陽(yáng)秘,精神乃治”[15]。另外，老年人對(duì)滋補(bǔ)類(lèi)藥物的吸收力大大減退，補(bǔ)益藥用量過(guò)大易致氣機(jī)壅塞，血脈瘀阻，因此應(yīng)適應(yīng)老年人生理特點(diǎn)，補(bǔ)益藥物用量適中，用藥平和。若藥性燥熱，則易暗傷真陰耗血，偏于寒涼易耗傷陽(yáng)氣而滯礙中焦運(yùn)化?；钛鏊幐粦?yīng)過(guò)于峻猛，否則其動(dòng)蕩之性亦傷氣血。

3.3 暢情志，適運(yùn)動(dòng) 老年性失眠屬于慢性疾病，患病日久不愈，因此常伴有不同程度的精神情志變化，可見(jiàn)情緒不高、焦慮抑郁。甚至自閉等情況，同時(shí)情志的變化又可加重失眠，形成惡性循環(huán)。因此，韓旭教授指出單純靠藥物治療老年性失眠并不能達(dá)到最佳的治療效果，還應(yīng)配以適時(shí)的心理治療，耐心疏導(dǎo)，引導(dǎo)患者放松心身，分散對(duì)失眠的注意力，樹(shù)立治療疾病的信心，囑咐患者調(diào)暢情志，注意飲食起居的調(diào)護(hù)，適當(dāng)加強(qiáng)鍛煉等，對(duì)失眠的預(yù)防和診治均具有重要意義[16]。

4 典型病例

李某，女，71歲。2019-11-06初診。主訴：嚴(yán)重失眠3周。患者平素入睡困難,早則凌晨入睡,甚則徹夜不寐，曾長(zhǎng)期服地西泮及中藥,效果較差,近3周來(lái)常徹夜不眠,翌日精神萎靡不振。既往有原發(fā)性高血壓病史，平素血壓控制較差?？淘\：精神欠佳,眼周黧黑，面色萎黃，心情煩躁，喜太息，時(shí)頭部刺痛，胸悶心慌陣作，口干苦，但欲漱水不欲咽，舌質(zhì)紅有紫氣，脈弦細(xì)。輔助檢查:匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評(píng)分17分，常規(guī)心電圖示竇性心律不齊。西醫(yī)診斷：老年性失眠。中醫(yī)診斷：不寐(脾腎虧虛，郁熱互結(jié))。治宜健脾益腎，疏肝解郁，涼血化瘀。處方：知母10 g，黃柏10 g，百合10 g，煅龍骨24 g，煅牡蠣24 g，酸棗仁20 g，牡丹皮10 g，丹參15 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，合歡皮10 g，生甘草6 g，焦山楂12 g，焦神曲12 g。日1劑，水煎取汁300 mL，于午飯后及睡前30 min 2次溫服，共14劑。2019-11-20二診，患者入睡漸易,心中煩躁好轉(zhuǎn)，食欲漸增,舌脈好轉(zhuǎn)。原方加燈心草3 g、枳殼10 g、桔梗6 g。煎服法同前，共14劑。后患者復(fù)查PSQI評(píng)分6分，心電圖示大致正常。囑患者配合調(diào)暢情志,適當(dāng)運(yùn)動(dòng),未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：患者年逾古稀，病理性質(zhì)多屬本虛標(biāo)實(shí)。明·徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全·不寐候》曰：“有因腎水不足,真陰不升而心陽(yáng)獨(dú)亢,亦不得眠。有脾倦火郁,夜臥遂不疏散,每至五更隨氣上升而發(fā)躁,便不成寐。”先天之本虧虛，腎陰不足，腎水寒沉而下陷，心陽(yáng)之火不得通降，心火獨(dú)亢，陰陽(yáng)離絕，而見(jiàn)心煩不寐；肝氣不疏，肝郁氣滯，而見(jiàn)喜太息，胸悶心慌；脾胃為人體氣血陰陽(yáng)之樞紐，脾氣虧虛，中氣不得斡旋，水谷精微化生不能，氣血化生不足，無(wú)以上養(yǎng)心神以致失眠。

此病例先、后天皆虛，正氣虧損，為病機(jī)之本，且腎陰虧虛，不得涵養(yǎng)心火，日久灼傷脈絡(luò)，煎煉血液，壅滯成瘀，則見(jiàn)眼周黧黑、頭部刺痛、舌有紫氣。治療重在益脾氣養(yǎng)腎陰，兼顧疏肝解郁，涼血化瘀。方中煅龍骨、煅牡蠣為重鎮(zhèn)斂澀之藥，斂陽(yáng)入陰，平肝潛陽(yáng)，鎮(zhèn)靜安神；白術(shù)、茯苓健脾益氣,一則氣機(jī)暢，運(yùn)化能，血隨氣行，則瘀血自除，二則氣血生化有源，先天得到充養(yǎng)，營(yíng)血充足，脈道充盈，血行通暢，神魂蟄藏，夜寐自安；知母、黃柏清火安神，心火清則相火自安其位，心煩、口苦皆平；酸棗仁、百合養(yǎng)心安神，避免藥性過(guò)于峻猛而耗傷氣血；牡丹皮、丹參活血養(yǎng)血祛瘀，兼顧老年人體質(zhì)多虛的特點(diǎn)，祛邪而不傷正；合歡皮疏肝解郁，和血寧心安神，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其能“安五臟,調(diào)和心志,令人歡暢無(wú)憂(yōu)”；焦山楂、焦神曲健脾和胃，化食消積，以增強(qiáng)后天氣血生化之力；生甘草調(diào)和諸藥。二診加燈心草增強(qiáng)清心除煩之功；加枳殼、桔梗增強(qiáng)疏肝調(diào)氣之效，宣通上下氣機(jī)，運(yùn)轉(zhuǎn)通利，心火自降，腎水得升，陰陽(yáng)相調(diào)，郁熱自除，寤寐得常。

5 結(jié)語(yǔ)

韓旭教授從虛、郁、熱角度出發(fā)，審證求機(jī)，探究老年性失眠的證治新思路。一摒常見(jiàn)不寐病機(jī)，認(rèn)為郁熱相互搏結(jié)是老年性失眠的主要病理變化，同時(shí)把握住老年人氣血多虛的生理特點(diǎn)，重在補(bǔ)虛，以健脾益腎、養(yǎng)心安神為治療大法，兼顧理氣和胃，疏肝解郁，清熱化痰，活血化瘀?？傊膊≌撝芜^(guò)程中，注重辨緩急,明虛實(shí)，辨體質(zhì),精用藥，暢情志,適運(yùn)動(dòng)，活血忌傷陰，藥性宜平和，方可邪去體安。