劉雪妍 鄭入文

結腸癌(colon cancer，CC)是消化道常見的惡性腫瘤之一，隨著人口老齡化和人們飲食結構的變化，病發(fā)率和死亡率呈逐年上升的趨勢[1]。手術治療依舊是結腸癌主要的治療手段，但在手術后易出現(xiàn)一些并發(fā)癥，嚴重降低患者生存質量。針灸作為中國獨特的綠色治療方法，目前在術后康復中的應用主要體現(xiàn)在胃腸功能，疼痛，睡眠，尿功能等方面[2]。近年來針灸在結腸癌術后的輔助治療上顯現(xiàn)出顯著的優(yōu)勢，可加快胃腸功能恢復，減少術后并發(fā)癥，增強機體免疫，提高患者生活質量[3]。故將針灸在結腸癌術后胃腸功能恢復的作用進行總結?，F(xiàn)綜述如下：

1 結腸癌術后胃腸功能紊亂的病機研究概況

中醫(yī)認為結腸癌術后胃腸功能紊亂屬于“腸結”的范疇。若腸功能未能及時恢復，可引起腸梗阻、腸粘連、吻合口瘺等并發(fā)癥，影響患者的康復。當代醫(yī)家認為脾胃虛弱、氣滯血瘀是導致結腸癌術后胃腸功能紊亂的根本病機，但對本病病機的認識又有所側重。一些醫(yī)家辨證以實證為主，沈洋[4]等認為脾胃氣機升降失常是胃腸動力障礙的關鍵因素。屈景輝[5]等認為大腸癌術后多為氣滯血瘀，因瘀血內停，氣機阻滯致傳化不利，運化失職，糟粕積滯，引起一系列胃腸道癥狀。曹前[6]等主張術后早期為胃腸實熱，但因金刃損傷導致血溢脈外，瘀熱互結，腑氣下行不暢，致腹脹、排氣排便困難，屬于陽明腑實證的表現(xiàn)。另外還有醫(yī)家提倡“健脾扶正”理論，楊曉慶[7]等認為術后患者自身正氣不足，加之金刃損傷，臟腑功能不良，腑氣不降而致胃腸功能紊亂。楊琦[8]等認為結腸癌術后腹瀉為正氣虛弱，脾失健運，清陽不升而致。展鵬遠[9]從本虛標實、虛實夾雜來認識本病，提出手術損傷人體元氣，脾胃虧虛，氣血運行不利，導致血脈瘀阻，腑氣壅滯，所以術后病人常以氣虛為本，氣滯血瘀，腑氣不通為標。另外，胃腸運動功能的正常與否，一方面與脾胃的氣機升降直接相關，另一方面還需肝氣的疏泄、肺氣的肅降、腎陽的溫養(yǎng)等功能作重要保證[10]。

綜上可知，結腸癌術后胃腸功能減弱的主要病機是以腑氣不通為關鍵。術后正氣虧虛，脾失健運，以及氣滯血瘀，濕熱蘊結均可致中焦氣機升降失常。故治療上應注重調理脾胃，輔以疏肝和胃、行氣活血等治法。

2 針灸促進結腸癌術后康復的作用機制研究

2.1 調節(jié)神經系統(tǒng)

當皮膚被切開和腸道被操縱時，激活下丘腦和迷走神經背核神經通路，累及脊髓環(huán)的腎上腺素能反應，通過抑制迷走神經反射來抑制胃腸運動，從而影響術后胃腸功能恢復[11]。針刺可通過刺激中樞神經調節(jié)胃腸運動，實驗顯示[12]針刺通過刺激軀體感覺神經元可直接激活孤束團(nucleus tractus solitarius，NTS)、迷走神經核團(dorsal motor nucleus of the vagus，DMV)和延髓頭端腹外側(rostral ventrolateral medulla，RVLM)等中樞神經系統(tǒng)的不同核團，并調節(jié)交感神經和副交感神經活動的不平衡，在胃腸功能調節(jié)中起重要作用。FANG[13]等通過針刺術后腸麻痹大鼠模型發(fā)現(xiàn)，可通過孤束核神經元興奮迷走神經，直接促進胃腸動力。針刺也可以調節(jié)迷走神經功能，進而調節(jié)內臟功能。針刺足三里可通過調節(jié)迷走神經通路改善上腹部的癥狀和直腸擴張引起的胃慢波[14]。另外，針刺對腸肌間神經叢、神經遞質及其受體均有調節(jié)作用。C LIANG[15]等證明了電針特定穴位可通過腸神經(enteric nerve，ENS)差異性地影響興奮性和抑制性神經元，恢復收縮肌和舒張肌的協(xié)調，協(xié)同中樞神經系統(tǒng)和外周神經，改善腸動力路徑。研究發(fā)現(xiàn)[16]，針刺可通過對5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)和去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)等神經遞質的影響而發(fā)揮調節(jié)作用。近年來，發(fā)現(xiàn)針刺可激發(fā)內源性大麻素系統(tǒng)，調節(jié)炎性介質、激活細胞通路等，發(fā)揮改善胃腸動力的作用[17]。

參與胃腸運動的神經系統(tǒng)主要包括中樞神經、迷走神經及腸神經，構成“腦—迷走神經—腸神經”軸，目前，針灸對胃腸動力的調節(jié)作用依然主要是通過神經通路來完成，從而調控結直腸術后的早期恢復。

2.2 調節(jié)免疫功能和炎性反應

手術操作致結腸暴露而脫水干燥，當腸黏膜損傷時，促炎細胞因子和趨化因子的釋放導致內皮細胞內粘附分子上調，導致腸道水腫和炎癥反應，從而使整個腸道的吞噬細胞激活，這些吞噬細胞會釋放炎癥因子(如白介素-1、白介素-6、腫瘤壞死因子-α)、一氧化氮(nitric oxide，NO)、前列腺素(prostaglandin，PG)等，抑制平滑肌收縮直接阻止蠕動，同時增加吻合口瘺等術后并發(fā)癥的風險[18]。針灸可通過迷走神經雙向調節(jié)炎性反應轉導通路，并對其炎性因子起到良性調節(jié)作用[19]。郭君[20]等通過一項隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)經皮穴位電刺激可以使術后白介素-1、白介素-6、腫瘤壞死因子-α水平均下降，減輕結腸癌腹腔鏡根治術后的炎癥反應。杜明華[21]等研究發(fā)現(xiàn)電針足三里可以通過激活膽堿能抗炎機制，降低粘連組織勻漿中腫瘤壞死因子-α、血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)和血小板內皮細胞粘附分子-1(platelet endothelial cell adhesion molecule，PECAM-1/CD31)水平，減輕術后局部炎癥反應，抑制血管生成。

從免疫細胞方面來闡述，針灸可調控相關免疫細胞的表達，減輕腸黏膜損傷，調節(jié)胃腸功能。張雙燕[22]等通過試驗發(fā)現(xiàn)溫針灸能雙向調節(jié)外周血淋巴細胞和中性粒細胞，改善T淋巴細胞亞群和自然殺傷細胞(natural killer cell，NK)，促進免疫功能的恢復。中醫(yī)認為“正氣存內，邪不可干”，針灸可加強體質，提高機體免疫功能，預防并治療術后胃腸功能紊亂，可雙向調節(jié)炎性反應并對炎性因子起到良性調節(jié)作用。

2.3 調節(jié)腸道激素

手術會引起神經—免疫—內分泌系統(tǒng)復雜的相互作用，使得腸道激素分泌紊亂，致腸功能恢復慢。近年來，探討針刺與胃腸激素之間的相關性研究取得了一定的成果，主要體現(xiàn)在針刺對腦腸肽的調節(jié)，如胃動素(motilin，MTL)、胃泌素(gastrin，GAS)、血管活性腸肽(vasoactive intestinal peptide，VIP)、P物質(substance P，SP)、生長抑素(somatostatin，SS)、膽囊收縮素(cholecystokinin，CCK)等，它們對調節(jié)胃腸系統(tǒng)的生理活動具有重要意義。李進進[23]等發(fā)現(xiàn)經皮電刺激可以促進胃腸道手術患者胃腸道活動，可能與其上調血漿胃腸肽和MTL含量及副交感神經活動有關。JANG[24]等針刺足三里后，測量小鼠VIP、MTL、胃促生長素和GAS的濃度，發(fā)現(xiàn)針刺可降低VIP的濃度，并調節(jié)MTL、胃促生長素和GAS的濃度，增強胃腸蠕動。研究表明針刺還可以調節(jié)GAS、MTL、CKK、SS、SP在消化系統(tǒng)疾病的水平，通過松弛胃腸道平滑肌，進而改善胃腸道動力[25]。

針刺可調節(jié)中樞神經系統(tǒng)功能，影響腦腸肽代謝，進而調節(jié)腦—腸軸的功能活動，臨床上除了選用調理脾胃的腧穴外，還可配伍調理神志的腧穴，促進腦腸互動以獲得更好的療效，這為針刺調節(jié)胃腸功能提供了深入研究的思路。

2.4 調節(jié)胃腸運動和電節(jié)律

胃腸起搏細胞Cajal間質細胞(interstitial cells of Cajal，ICC)是胃腸起搏機制的起點。ICC分別與膽堿能神經、平滑肌細胞(smooth muscle cell，SMC)形成連接，成為膽堿能神經—ICC—SMC網(wǎng)絡結構，是腸動力的基本單位。腸道手術后，ICC數(shù)量明顯減少，信號轉導功能下降，腸動力不足。針灸對胃腸蠕動頻率具有雙向的良性調節(jié)作用，可能與針灸可以修復ICC超微結構有關[26]。Peng[27]等證明了電針足三里后，促炎介質腫瘤壞死因子-α和NO活性顯著降低，極大地促進了ICC網(wǎng)絡和數(shù)量的恢復。鄧晶晶[28]等表明針刺可以降低結腸組織一氧化碳(Carbon monoxide，CO)及血紅素氧合酶-1(heme oxygenase-1，HO-1)、血紅素氧合酶-2(heme oxygenase-2，HO-2)的活性，升高受體酪氨酸激酶c-kit表達水平，修復結腸吻合術后結腸ICC。其中，ICC的生存和功能依賴于SCF/c-kit信號通路。研究發(fā)現(xiàn)[29]電針足三里可降低功能性消化不良小鼠胃殘留率，增加小鼠胃竇SCF和c-kit的蛋白含量和mRNA表達，改善小鼠ICC和SMC的結構和形態(tài)，表明針刺可以通過調控SCF/c-kit信號通路調節(jié)胃腸動力。

另外，胃腸運動的恢復與胃腸平滑肌的收縮運動密切相關。通過針刺雙側足三里、三陰交、太沖，發(fā)現(xiàn)結腸平滑肌肌球蛋白輕鏈激酶表達和平滑肌肌動蛋白表達升高，表明針刺可能與提高平滑肌肌球蛋白輕鏈激酶表達和平滑肌肌動蛋白表達有關，為術后胃腸道恢復提供了益處[30]。

2.5 改善腸道微循環(huán)血流量

在圍手術期間，當血容量不足時，機體會首先減少胃腸道的血流，以維持重要臟器的灌注，而胃腸道低灌注會引起胃腸道黏膜受損。同時，手術操作導致不能快速有效建立微循環(huán)環(huán)境，從而液體超負荷引起腸壁水腫，導致胃腸道功能障礙。研究表明，針刺可使交感神經興奮引起短暫血流量減少，繼而引起皮膚或肌肉局部血流量的增加，另外，針刺深度和患者情況可導致不同的微循環(huán)改變[31]。陳銘[32]等發(fā)現(xiàn)針刺大腸經穴位后大腸經循行線下深部組織中的微循環(huán)血流灌注量增高并且氧利用率提高，能量代謝進一步增強。劉月露[33]等通過試驗發(fā)現(xiàn)電針足三里穴可以明顯改善功能性胃腸疾病模型大鼠胃、腸表面微循環(huán)，增加其微循環(huán)血流量。

盡管現(xiàn)已有大量關于針灸改善胃腸道功能的作用機制研究的文獻，但大多集中于功能性消化不良、炎性腸病、腸易激綜合征等消化系統(tǒng)疾病，針灸對結腸癌術后胃腸功能恢復的作用機制研究目前仍不明確，需要進一步探究和完善。

3 針灸應用于結腸癌術后康復的臨床治療方法概述

3.1 單純針刺

針刺對胃腸疾病具有雙向調節(jié)的作用，臨床應用廣泛。韓旭[34]等選取術后西醫(yī)常規(guī)治療4天無效者，針刺特定穴中脘、天樞、足三里、上巨虛、內關，結果顯示，針刺在改善術后胃腸功能方面優(yōu)于紅霉素，尤其是在促進術后首次排氣排便方面。研究者選取以胃經為主的特定穴，取穴原則以理氣通腑、除痞泄?jié)M為主。代志毅[35]等針刺結直腸癌術后患者的足三里、三陰交、絕骨、血海，提示可有效降低術后患者腹痛腹脹、惡心嘔吐的發(fā)生率。該研究以虛為主要病機，從脾經取穴，起到健運脾胃、補氣益血的作用。絕骨為髓會之穴，髓為腎精所聚，精又可化生氣血，血海補血又活血，對結直腸癌術后胃腸功能長期不愈者適用。劉穎[36]等認為正氣足才可推動大腸傳化糟粕，取穴以任脈為主，對術后麻痹性腸梗阻患者進行針刺治療，取中脘、足三里、天樞、氣海、關元，效果顯著。鄧晶晶[37]等采用針刺治療，取足三里、三陰交以補益脾胃，太沖疏泄肝氣以調氣機助脾胃升降，進而達到條達肝氣、調理脾胃的效果，可有效緩解術后腹脹腹痛。黃展明[38]等施以宣肺利氣法針刺手太陰肺經孔最、尺澤、列缺穴，發(fā)現(xiàn)針刺肺經有利于胃腸功能恢復，根據(jù)“肺與大腸相表里”，通過刺激手太陰肺經的穴位，宣肺利氣，傳導大腸氣機，達到促進胃腸道蠕動的作用。

結合文獻得出結腸癌術后胃腸功能紊亂多選取足陽明胃經的腧穴，以足三里為主穴，實證選上巨虛、中脘以和胃調腸，通調腑氣；虛證選懸鐘、血海以補益脾胃、補養(yǎng)氣血；在改善術后腸梗阻方面，配合天樞、上巨虛效果更好；術后止痛方面，配合太沖、三陰交；在緩解術后惡心嘔吐方面，配合內關療效更優(yōu)。

3.2 電針

電針是毫針與電刺激的結合，具有刺激強度高、可持續(xù)運針、能較為客觀的控制刺激量的特點，可提高治療效果。NG[39]等認為術后腸梗阻其病機是腸道痞塞，上下氣機失調，故從“氣滯”理論出發(fā)，合谷是治療大腸疾病的要穴，又有止痛的療效；支溝可調理三焦氣機，有通腑行氣的作用。故取足三里、三陰交、合谷、支溝加以電針療法，對比空白組和假針組，可減少術后腸梗阻。王培[40]對開腹結直腸癌患者于術前行電針預處理，以理腸腑之氣為原則，取下巨虛、上巨虛、右側足三里，發(fā)現(xiàn)電針預處理復合全憑靜脈麻醉可顯著減少瑞芬太尼、丙泊酚用量，降低術后疼痛程度。麥思聰[41]等對結直腸癌手術患者進行全憑靜脈麻醉復合足三里、上巨虛、下巨虛、天樞、中脘穴位電針預處理，研究結果顯示針刺可促進腸蠕動。電針療法的特色在于可調節(jié)機體的免疫功能，取穴以理氣止痛，調腑通臟為主，研究發(fā)現(xiàn)[42]足三里、下巨虛能改善病灶周圍血管的通透性，減少創(chuàng)傷毛細血管內炎性細胞的游出，控制炎性反應，天樞能抑制炎性細胞因子的基因表達，降低免疫細胞對炎癥的反應，故可以減輕炎性反應。

以上研究表明了電針對術后胃腸功能恢復、術后疼痛以及術后免疫功能低下有一定的療效，尤其在減輕術后炎癥反應方面，臨床上常用低頻連續(xù)波治療。電針治療多選取手足陽明經為主的穴位，主穴多選用天樞、足三里、上巨虛、下巨虛，辨證采用配穴合谷、內關、支溝、中脘、三陰交等，使用電針治療術后胃腸功能紊亂，可減少并發(fā)癥，提高免疫力，具有改善患者長期預后的作用。

3.3 灸法

艾灸的溫熱作用于腧穴可通經活絡，調補元氣，從而達到治療疾病的目的。曹細香[43]等采用灸法治療脾腎陽虛型腸癌患者，取腎俞、中脘、天樞、關元、足三里、上巨虛，發(fā)現(xiàn)灸法能改善患者的排便情況。該研究從病因病機出發(fā)，認為腸癌多因氣血虧虛，腸失固攝所致，則脾胃升降乏源，清陽不升。加上脾陽日久不足累及腎陽而誘發(fā)泄瀉滑脫，故腸癌多數(shù)為脾腎陽虛證，艾灸關元、腎俞、天樞可溫腎健脾，緩解腹瀉腹脹等癥狀。張雙燕[22]等對足三里、上巨虛、下巨虛、三陰交、陰陵泉施以溫針灸，得出對恢復腸癌患者術后胃腸功能有較好的療效，且提高免疫功能。重于從“瘀”論治，研究者認為血瘀是關鍵致病因素，故選取少氣多血的脾經，統(tǒng)攝一身之血，針刺三陰交、陰陵泉可活血化瘀；溫針灸足三里可達到溫經通絡、消瘀散結的效果。陶玉雪[44]等進行了一項隨機對照試驗，對行保肛手術的結直腸癌患者進行熱敏化艾灸，取腹部引流口、天樞、神闕、中極、關元、上巨虛、足三里等穴，發(fā)現(xiàn)有溫中散寒、行氣活血的作用，可使人體的百脈氣血得以調節(jié)，達到脾升胃降的協(xié)調作用。

以上研究發(fā)現(xiàn)，灸法恢復術后胃腸功能主要以虛寒、瘀血證為主，對于氣血不足者，灸可補之；經絡閉阻者，灸可通之。常選任脈、足太陰脾經，主要的穴位為天樞、足三里、神闕、關元、陰陵泉等。且臨床還常以腹部或胃腸相關穴位為治療部位，使熱力能直達病所，溫補陽氣，進而恢復脾胃升降樞紐，解除臟腑氣機阻滯，達到治療的目的。

3.4 耳穴貼壓

耳部存在與人體各臟器對應的反射區(qū)，按壓可對各臟器產生治療作用。朱丹英[45]等對結直腸癌術后患者采用耳穴壓豆治療，取脾、胃、十二指腸、大腸、小腸、交感、內分泌、三焦穴位，既縮短了胃腸功能恢復時間，又降低了并發(fā)癥發(fā)生率。大腸、小腸和胃可直接刺激胃腸道蠕動；內分泌調節(jié)腸道激素；交感是調節(jié)胃腸自主神經的主要穴位；皮質下主要對大腦皮質起中樞系統(tǒng)調節(jié)作用。陸金英[46]等也進行了相似的研究，取主穴脾、胃、大腸、小腸、交感、內分泌、皮質下，配穴取三焦或直腸。研究者發(fā)現(xiàn)辨證取穴可以明顯縮短術后首次排氣時間。脾、三焦按臟腑辨證取穴，從根本上健脾助運，舒暢三焦氣機，使胃腸運化有權，腑氣順降。

從西醫(yī)生理解剖上講，耳穴貼壓與副交感神經的作用密切相關，而胃腸功能與副交感神經關系密切，故交感、皮質下、內分泌可通過神經—內分泌系統(tǒng)調節(jié)胃腸功能。從中醫(yī)病機角度講，結腸癌術后的患者因手術導致元氣耗損，傷及胃腸氣血，從而導致胃腸功能的紊亂，耳穴貼壓通過刺激與腸道相關的耳穴，諸穴配伍，起到疏通腸道經絡、行氣活血的作用。

3.5 穴位注射

穴位注射結合現(xiàn)代醫(yī)藥學的藥理作用和注射方法，以激發(fā)經絡、穴位的功能。劉剛[47]等研究表明對結直腸癌手術患者在術后常規(guī)治療的基礎上加以維生素B1足三里穴位注射，胃腸功能完全恢復率為83.3%，高于對照組(47.6%)。汪洋[48]等通過對足三里穴位注射新斯的明發(fā)現(xiàn)能夠促進胃腸道功能的恢復，提高患者生活質量，值得在臨床廣泛應用。

穴位注射是通過循經取穴的方法來增強腸蠕動功能，具有健運脾胃、理氣活血之功效。陽明經是多血多氣之經，其與臟腑的氣機運化有著密切聯(lián)系，足三里為足陽明胃經穴位，是調節(jié)胃腸功能的要穴，故臨床上多選用足三里作為注射穴位，而且肌層豐厚，易于藥物滲透發(fā)揮作用。注射藥物主要為維生素B1，其次為新斯的明。

3.6 穴位敷貼

穴位貼敷具有簡便、安全、無痛的特點。傅友雯[49]等采用吳茱萸熱熨結腸癌術后患者的臍周和內關穴，該研究認為本病病機屬本虛標實，以脾腎兩虛為本，以痰瘀阻絡為標，故選用內關、天樞行氣寬中、疏調腸腑以及神闕、關元培本固精、補益氣血；吳茱萸的辛溫走竄之性，可通過腧穴透達到病灶，使局部血管擴張，改善血液循環(huán)，達到溫經理氣，疏導腸腑氣機。鄒波峰[50]等對神闕、關元、氣海、雙側天樞及足三里行中藥貼敷，療效顯著。研究者認為大腸癌患者正氣不足，手術進一步造成元氣受損，故取任脈穴位補益一身正氣；同時手術損傷臟腑脈絡，使臟腑氣機不通，將辛香走竄，偏走脾、胃、肝經的中藥貼敷于穴位，可疏通經絡、調理氣血。

綜上所知，貼敷所用中藥大多具有瀉下行氣，消積通經的功效，可以促進胃腸運動。貼敷的選穴常用神闕、足三里、內關。神闕位于臍部，中醫(yī)認為“臍通百脈”，有溫補元陽、健運脾胃之功，而且臍內血管、淋巴管和神經豐富，利于藥物吸收；足三里為足陽明胃經之下合穴，可調理脾胃、補益氣血；內關降逆止嘔，通絡止痛。

4 總結與展望

腹腔鏡技術的出現(xiàn)已大大降低了術后并發(fā)癥的發(fā)生率，除了西醫(yī)的治療方法外，針灸已經成為胃腸道疾病治療和康復的重要輔助方法，但仍存在不少問題，如因個體差異而導致針灸治療時間和手法無規(guī)范化標準，假針作為安慰劑是否也發(fā)揮治療作用等。在未來研究方向上，針刺穴位通過哪些信號轉導通路發(fā)揮作用、不同時間點針灸干預結腸癌手術患者的影響和減少腫瘤的復發(fā)、腫瘤放化療并發(fā)癥的治療以及針灸在結腸癌綜合治療方面的優(yōu)勢等這些問題均有待進一步研究發(fā)掘。

這篇綜述旨在分析近期的臨床研究，探討針灸是否在結腸癌術后胃腸功能的恢復中有一定作用。針灸作為一種療效好、成本低、副作用少的術后康復方法，可以減少并發(fā)癥，提高機體免疫，縮短住院時間，節(jié)約醫(yī)療資源，值得臨床推廣應用。