夏盼 王澤穎

短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)是由局灶性腦、脊髓或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫的神經(jīng)功能障礙，無(wú)急性腦梗死[1]。近年來(lái)研究者發(fā)現(xiàn)，TIA是中風(fēng)重要的早期預(yù)警信號(hào)，高達(dá)23%的缺血性腦卒中患者在腦卒中前的數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)經(jīng)歷了TIA[2]。此外，TIA患者可出現(xiàn)長(zhǎng)期認(rèn)知能力下降，這是癡呆的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素[3-4]。然而，目前TIA的實(shí)際診斷和治療并不理想。研究表明，中國(guó)TIA的診斷率僅為16.0%，標(biāo)準(zhǔn)化治療率僅4.07%[5]。為提高TIA的診斷及治療策略，有必要尋找一種合適的理論體系來(lái)重新解釋TIA發(fā)病特點(diǎn)，以便研究TIA的損傷機(jī)制、病理變化和干預(yù)措施。

TIA應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)先兆”的范疇。中風(fēng)先兆之發(fā)病，氣血逆亂于上，真氣未動(dòng)，故經(jīng)絡(luò)損傷輕，癥狀不顯著。宋元之前，中風(fēng)先兆的病因病機(jī)多由外風(fēng)所致，宋元后出現(xiàn)突破性的轉(zhuǎn)折，即從外風(fēng)轉(zhuǎn)換到內(nèi)風(fēng)[6]。明清之后，王清任全面總結(jié)了中風(fēng)先兆的癥狀[7]；葉天士又提出“肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)”的病機(jī)[8]，中風(fēng)先兆的理論建構(gòu)才慢慢的更為詳實(shí)。而治療方面，目前仍處于“按部就班”治療模式[9]，筆者認(rèn)為從伏風(fēng)闡述病情進(jìn)展可以為臨床預(yù)防提供更多思路。

1 伏邪理論淵源及伏風(fēng)的提出

伏邪即藏伏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪，伏邪理論的最早記載見(jiàn)于《素問(wèn)·風(fēng)論篇》“久風(fēng)入中，則為腸風(fēng)飧泄”，形象說(shuō)明了伏邪潛伏導(dǎo)致的胃腸功能紊亂，可以說(shuō)《黃帝內(nèi)經(jīng)》為伏邪學(xué)說(shuō)的形成奠定了理論基礎(chǔ)。之后在《難經(jīng)·六十難》記載曰“手三陽(yáng)之脈，受風(fēng)寒，伏留而不去，則名厥頭痛”，明確指出伏邪作祟是導(dǎo)致頭痛的原因。張仲景又進(jìn)一步在《傷寒雜病論》談及“是以春傷于風(fēng)，夏必飧泄”，生動(dòng)詮釋春天潛伏的邪氣會(huì)引起夏天的飧瀉發(fā)病，此期的伏邪理論已逐漸發(fā)展成熟。清代時(shí)，隨著葉天士、吳鞠通、吳孟英等伏邪溫病學(xué)家的崛起，使得伏邪理論在臨床應(yīng)用中達(dá)到鼎盛時(shí)期，成為中醫(yī)理論的重要組成部分。

劉吉人《伏邪新書(shū)》[10]1言：“夫伏邪有伏燥，有伏寒，有伏風(fēng)，有伏濕，有伏暑，有伏熱?！苯?jīng)此，劉吉人認(rèn)為六氣皆可內(nèi)伏致病，突破了明代只在伏氣溫病范圍內(nèi)討論伏邪的樊籠，并提出“伏風(fēng)”命名。

2 伏風(fēng)特性剖析

2.1 伏風(fēng)潛藏，逾期而發(fā)

伏風(fēng)是伏邪理論的重要組成部分，伏風(fēng)具有風(fēng)的特性，又具有伏邪的特點(diǎn)。伏風(fēng)的產(chǎn)生機(jī)制多是機(jī)體在正氣不足和衛(wèi)外失司的基礎(chǔ)之上伺機(jī)潛藏，關(guān)于伏風(fēng)侵入機(jī)體之后的藏匿部位，《瘦吟醫(yī)贅》作出詳細(xì)論述“蘊(yùn)瘀異處，無(wú)關(guān)經(jīng)絡(luò)、臟腑”，異處，指部位特殊，是伏風(fēng)長(zhǎng)期藏伏的基礎(chǔ)。潛伏之伏風(fēng)經(jīng)過(guò)蓄作有時(shí)或者說(shuō)休作有時(shí)的病理演變，成為日后伏風(fēng)內(nèi)動(dòng)引起TIA的重要特征性致病因素。休作有時(shí)之伏風(fēng)常會(huì)經(jīng)久蓄積，達(dá)到一定量變的閾值后，便逾期而發(fā)，成為伏風(fēng)致病的發(fā)病形式。

2.2 頻發(fā)久發(fā)，進(jìn)行加重

《讀醫(yī)隨筆》記載曰：“且如人之一病，累愈累發(fā)，或一年，或數(shù)年，不能根除者，當(dāng)其暫愈，豈非內(nèi)伏之明驗(yàn)耶？”說(shuō)明伏風(fēng)潛伏，宿根蘊(yùn)生，難以徹底清除，進(jìn)而造成頻發(fā)久發(fā)，進(jìn)行加重的窘境。就如溫病大師葉天士曾說(shuō)：“若夫人哮證……邪留于里，留于肺俞，故頻發(fā)久發(fā)”。這契合了TIA多有反復(fù)發(fā)作的病史，每次發(fā)作時(shí)臨床表現(xiàn)基本相似，數(shù)次發(fā)作后卒中風(fēng)險(xiǎn)增高的臨床特點(diǎn)。再者，伏風(fēng)致病，往往纏綿難愈，又因伏風(fēng)伏匿，結(jié)聚窠囊，與一般藥力相避，最后形成宿根，成為難以繳伐的病所，也就解釋普通藥物難以起效的緣由。

2.3 暗傷正氣，深重難療

邪氣的強(qiáng)弱決定藏邪與否，千里之堤，潰于蟻穴，即如章虛谷在《醫(yī)門(mén)棒喝》提及到“邪氣如煙之漸熏，水之漸積，安可必謂其隨感即病而無(wú)伏邪”，伏風(fēng)的潛伏本是一個(gè)潛移默化的過(guò)程。伏風(fēng)偷藏在機(jī)體的異處，病不發(fā)則相安于無(wú)事，但其并不等于不損傷機(jī)體，往往暗耗人之津血并傷及正氣，風(fēng)邪伏留于內(nèi)，遇情志不舒、飲食不節(jié)、勞倦等新邪誘發(fā)，與痰濁、諸郁、血瘀合而為病，引起相應(yīng)的病理改變，TIA發(fā)生后，可快速進(jìn)展，充斥肆逆，故才深重難療。

3 從伏風(fēng)探討TIA的病因病機(jī)

《內(nèi)經(jīng)》載曰“春傷于風(fēng)，夏必飧瀉”，這是最早記載著有關(guān)伏風(fēng)導(dǎo)致人體致病的雛形，詮釋了如若在春天感受風(fēng)邪，風(fēng)邪會(huì)藏匿在人體之中，到夏天罹患飧泄病的過(guò)程。《外臺(tái)秘要》亦曰“風(fēng)邪者。善行而數(shù)變，故其發(fā)而不自知覺(jué)也”，風(fēng)邪常為外邪的向?qū)?，引領(lǐng)其他外邪侵犯人體，作為復(fù)邪、合邪侵犯病潛入體內(nèi)。

由于TIA是在許多危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上由誘因所引發(fā)的常見(jiàn)疾病。研究表明，頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段中度至重度狹窄發(fā)生后，在未來(lái)90天內(nèi)發(fā)生復(fù)發(fā)性TIA或卒中的風(fēng)險(xiǎn)很高，范圍從10%到20%不等[11]，一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，這些事件大多發(fā)生在最初48小時(shí)至7天內(nèi)[12]，可見(jiàn)其發(fā)病具有一定的隱匿性和診斷困難性。另外，糖尿病、高血壓、血脂異常、年齡等均為T(mén)IA發(fā)病的危險(xiǎn)因素，這些造就了伏風(fēng)蘊(yùn)生的病理基礎(chǔ)。TIA初期癥狀輕微，及時(shí)治療能有效控制病情，不再進(jìn)展，契合邪氣伏內(nèi)，無(wú)外邪誘發(fā)或正氣充足之時(shí)便不進(jìn)展。一旦飲食不足，勞累或情志不舒，伏風(fēng)內(nèi)動(dòng)，TIA進(jìn)展加快。因此，從“伏風(fēng)”出發(fā)，可以很好地解釋短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)病特征。

3.1 正氣虧虛是TIA的發(fā)病之本

《瘟疫論》提及“以正氣愈虛，邪氣愈伏也”，說(shuō)明了伏風(fēng)致病的基礎(chǔ)必有正氣虧虛。《傷寒類證活人書(shū)》又提出“壯者氣行則也已，怯者著而成病”之訓(xùn)誡，提示TIA是在正氣虧虛的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的，正氣充足，便能抵抗病邪之侵入。即是當(dāng)人體為風(fēng)邪所感，風(fēng)邪能否在人體中藏伏以至于日后發(fā)展成為伏風(fēng)，與人體的正氣關(guān)系緊密。一般而言，當(dāng)機(jī)體的正氣充足時(shí)，機(jī)體便能御邪，風(fēng)邪便會(huì)難于潛伏，只要正氣虧虛，機(jī)體的衛(wèi)外能力失權(quán)，風(fēng)邪便會(huì)乘機(jī)潛伏于機(jī)體，更為嚴(yán)重的是，潛伏的風(fēng)邪有時(shí)候與藥力相抗，治療效果不佳。在此基礎(chǔ)上假若人體出現(xiàn)臟腑功能失衡，內(nèi)風(fēng)滋生，伏風(fēng)和內(nèi)生之風(fēng)相混，膠結(jié)互患，演化為伏風(fēng)內(nèi)動(dòng)。所以正氣虧虛便會(huì)導(dǎo)致邪風(fēng)潛藏，成為T(mén)IA的重要機(jī)理。任繼學(xué)亦認(rèn)為，素來(lái)正氣不足，腎氣不充，腎精虧虛致精不生髓，髓不能生腦，腦髓元神受抑，不能祛邪外出，致血脈循環(huán)不暢，毒自內(nèi)生，發(fā)而為病[13]。

3.2 伏風(fēng)內(nèi)動(dòng)是TIA的發(fā)病之樞

在正氣不足的情況下潛伏于機(jī)體的伏風(fēng)，便會(huì)出現(xiàn)“蘊(yùn)瘀異處”。劉吉人在《伏邪新書(shū)》載曰：“風(fēng)伏肝絡(luò)，發(fā)癇厥瘛瘲，眩暈抽搐，目睛斜視，明礬、郁金、橄欖汁為丸，緩緩治之”[10]。肝為風(fēng)臟，主升主動(dòng)，情志不舒可致肝火偏旺，陰虛陽(yáng)亢，水不涵木，繼而陰不制陽(yáng)，肝之陽(yáng)氣升動(dòng)無(wú)制，形成肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，或陽(yáng)亢化風(fēng)，橫穿絡(luò)脈，風(fēng)陽(yáng)上擾，血隨氣逆，腦內(nèi)絡(luò)脈瘀澀，筋絡(luò)絀急。藏伏于異處之伏風(fēng)與內(nèi)生之肝風(fēng)相混，在肝陽(yáng)暴亢的引動(dòng)下成為伏風(fēng)內(nèi)動(dòng)，成為T(mén)IA的關(guān)鍵病機(jī)樞紐。此時(shí)予以藥物祛邪，一般起到御邪起沉疴之效，成為預(yù)防TIA發(fā)生的關(guān)鍵。

3.3 痰引伏風(fēng)是TIA的發(fā)病之標(biāo)

《素問(wèn)》載曰“味過(guò)于咸，大骨氣勞，短肌，心氣抑”，說(shuō)明飲食五味偏嗜損傷臟腑，會(huì)產(chǎn)生痰涎等病理產(chǎn)物的蓄積進(jìn)而影響機(jī)體。東晉張湛在《養(yǎng)生要集》提及“酒者……故能益人，亦能損人”，說(shuō)明恣食醇酒，損傷脾胃，釀生濕熱痰濁瘀血，變癥叢生，戕害人體?！侗静莘暝础分赋觥熬檬軣煻?，肺胃不清”，吸用煙草最易損人脾胃，煙性熱有毒灼傷陰血，耗氣生痰。由于TIA的發(fā)生基礎(chǔ)是以三高為前提，而偏嗜肥甘、煙毒及酒醇又是三高的重要病因，所以由它們演生成痰是必然結(jié)果，痰邪累積引動(dòng)體內(nèi)伏風(fēng)，導(dǎo)致TIA?！夺t(yī)方考》載及“痰涎隱于內(nèi)而怪癥百出，夫人之所難知也”，可見(jiàn)風(fēng)痰作病出現(xiàn)諸多癥狀和TIA臨床表現(xiàn)相一致，且風(fēng)痰易擾神明，上擾心神，出現(xiàn)神昏，頭痛，筋惕肉瞤，肢麻震顫等。痰濁為有形之物，伏風(fēng)夾痰可深入血分，阻滯氣機(jī)而血瘀，痰瘀可結(jié)成窠囊，伏風(fēng)匿伏于內(nèi)，再者痰瘀隨伏風(fēng)而動(dòng)，難以繳伐，是成為T(mén)IA的主要原因之一。

4 基于伏風(fēng)的TIA論治悟萃

臨床應(yīng)用伏風(fēng)發(fā)病理論，不僅要著眼于已發(fā)之病臨床癥狀的緩解，還要注重發(fā)病前邪氣隱伏之患[14]。TIA從伏風(fēng)論治，當(dāng)治以扶正固本、搜風(fēng)祛邪、活血化痰為要。

4.1 扶正固本兼搜風(fēng)

中醫(yī)認(rèn)為，人體氣血充沛，衛(wèi)氣固密，則邪不可傷。由于TIA的發(fā)生之本是正氣不足，伏邪內(nèi)侵，治療時(shí)應(yīng)先扶正固衛(wèi)，搜風(fēng)除邪。葉天士論風(fēng)藥時(shí)有言“蓋邪之所湊，其氣必虛，參術(shù)益氣，佐以風(fēng)藥，氣壯托出其邪”，扶正不僅補(bǔ)虛還要扶助正氣以搜剔伏風(fēng)之邪。但大忌呆補(bǔ)，防止閉門(mén)留寇之患。臨床多用人參、黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥以健脾益氣；風(fēng)邪易伏少陰，施以熟地黃、山茱萸、枸杞子、巴戟天、淫羊藿、菟絲子、桑葚子、山藥等補(bǔ)益腎精；如此，正氣足，則邪無(wú)以侵入機(jī)體。然欲動(dòng)宿根，必搜剔內(nèi)伏之風(fēng)，蟲(chóng)類藥善走竄，可加全蝎、僵蠶、地龍以搜風(fēng)除邪。

4.2 滋陰養(yǎng)血以平肝

肝腎陰虛、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)為中風(fēng)先兆重要病機(jī)。陰虛引起肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，與伏風(fēng)相混，發(fā)展成為伏風(fēng)內(nèi)動(dòng)，氣血逆亂，上擾清竅，發(fā)為新病。李中梓在《醫(yī)宗必讀》曰“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，治療時(shí)法應(yīng)滋陰養(yǎng)血以平肝，臨床多用山茱萸、玄參、天冬、麥冬等補(bǔ)益肝腎，滋陰生津；用枸杞子、雞血藤、熟地、白芍、當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血，使血足而筋自榮，絡(luò)通則風(fēng)易散。這樣使伏風(fēng)內(nèi)動(dòng)得息，肝陽(yáng)得平，可加防風(fēng)、升麻、桔梗等風(fēng)藥以助滋陰，其中以大秦艽湯為代表方劑。王澤穎[15]認(rèn)為大秦艽湯為治療內(nèi)風(fēng)效方，可治肝血不足、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之中風(fēng)早期癥狀。唐慧清等[16]認(rèn)為大秦艽湯為祛風(fēng)養(yǎng)肝血、化肝瘀之效方。

4.3 化痰通絡(luò)理伏風(fēng)

TIA起病過(guò)程常常伴有胰島素抵抗、血脂異常和血液高凝狀態(tài)等，諸多因素導(dǎo)致腦動(dòng)脈斑塊硬化，腦血管異常，從而形成瘀堵?tīng)顟B(tài)，漸繼形成TIA[17]。飲食不節(jié)或嗜食肥甘厚味等均能敗傷脾胃，脾虛濕聚，漸生痰飲，與伏風(fēng)相混，伏風(fēng)夾痰發(fā)而為病，治以理氣健脾、息風(fēng)定眩、化痰開(kāi)瘀、活血通絡(luò)。方用二陳湯、半夏白術(shù)天麻湯[18]、滌痰丸等為主；藥用川芎去風(fēng)氣、解頭風(fēng)，天麻平肝息風(fēng)，化痰通絡(luò)，瓜蔞清肺中之痰，半夏燥濕化痰，膽南星清火化痰，鎮(zhèn)驚定崮，石菖蒲芳香，可以開(kāi)竅寧神，化痰祛濁，遠(yuǎn)志祛痰開(kāi)竅，寧心安神。

5 病案分析

患者，男，72歲，2019年12月14日初診，主訴“發(fā)作性左側(cè)肢體麻木無(wú)力2小時(shí)余”，患者于早飯后突然出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木無(wú)力，完全不能活動(dòng)，向左側(cè)傾倒，伴言語(yǔ)不利，無(wú)頭暈，癥狀持續(xù)20分鐘緩解，入院前半小時(shí)再次發(fā)作，癥狀相同，持續(xù)半小時(shí)。患者發(fā)病前3天進(jìn)食量減少1/3，平素反應(yīng)遲鈍，記憶力差，納差，眠差，小便正常，大便干結(jié)。中醫(yī)四診：神志清，精神可，反應(yīng)遲鈍，語(yǔ)聲低微，左側(cè)肢體麻木無(wú)力，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑?？紤]為中風(fēng)先兆，痰引伏風(fēng)，處方：法半夏10 g、茯苓12 g、橘紅12 g、膽南星10 g、菖蒲12 g、竹茹10 g、黨參12 g、郁金10 g、全蝎15 g、天麻15 g、白術(shù)12 g、瓜蔞20 g、僵蠶20 g、甘草6 g、防風(fēng)12 g、獨(dú)活12 g、穿山甲3 g、水煎400 mL，分兩次服，日1劑。囑患者平素暢情志，節(jié)飲食，適勞逸，慎起居。

12月28日二診時(shí)患者癥狀改善，上方繼服兩周；隨診一月，未出現(xiàn)病情進(jìn)展。囑患者平素注意防護(hù)，加強(qiáng)鍛煉以提正氣。

按 患者平素反應(yīng)遲鈍，記憶力差，為正氣不足之體，為病邪潛藏提供了條件，加之年事已高，臟腑功能失調(diào)，蘊(yùn)生內(nèi)風(fēng)，內(nèi)風(fēng)與伏邪膠結(jié)，生為“伏風(fēng)”。飲食不節(jié)，影響脾主運(yùn)化之功能，水濕運(yùn)化不利，聚而成痰，痰邪引動(dòng)伏風(fēng)，導(dǎo)致“伏風(fēng)內(nèi)動(dòng)”，發(fā)而為病。痰引伏風(fēng)停于經(jīng)絡(luò)，故肢體無(wú)力、言語(yǔ)不利。結(jié)合舌脈，均為伏風(fēng)夾痰內(nèi)阻之證。治以健脾化痰，搜風(fēng)通絡(luò)。方中用半夏、橘紅、菖蒲燥濕化痰，黨參、白術(shù)、茯苓健脾益氣以絕生痰之源為君藥；因蟲(chóng)類藥善走竄，具有無(wú)孔不入之特性，為搜剔伏風(fēng)之要藥，方中加全蝎、僵蠶及穿山甲搜剔伏風(fēng)通絡(luò)，防風(fēng)驅(qū)散外風(fēng)，獨(dú)活兼理伏風(fēng)，共為臣藥；施以瓜蔞、膽南星、竹茹清化痰熱，通腑瀉熱，天麻平肝息風(fēng)，郁金清熱化痰開(kāi)竅，五藥共起清熱化痰，平息內(nèi)風(fēng)之功為佐藥。甘草健脾益氣，調(diào)和藥性以為使藥。本方配伍動(dòng)靜結(jié)合，進(jìn)退適宜，用于伏風(fēng)內(nèi)動(dòng)之TIA ，恰合其拍。