孫佳文 馬作峰

《素問·痹論篇》曰“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹也”[1]。痹證是以關(guān)節(jié)、肌肉、筋骨出現(xiàn)疼痛，酸楚，麻木，重著，屈伸不利等為主要表現(xiàn)的病癥[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、強直性脊柱炎、頸腰椎疾病等均屬此范疇。其病機為肝腎虧虛為本，風(fēng)寒濕邪為標(biāo)?！稘健份d“皆因體虛，腠里空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也”[3]。葉天士[4]在痹證的發(fā)病中提出了“風(fēng)氣內(nèi)動致痹論”，認(rèn)為筋脈失養(yǎng)是由陰血虧虛、風(fēng)氣內(nèi)動所致，后世醫(yī)家在此理論基礎(chǔ)上大多采用滋陰柔筋之法?！瓣枤庹撸釀t養(yǎng)筋” 則暗示了陽氣對于筋與肌肉的榮養(yǎng)甚為關(guān)鍵。本文將探討陽氣治痹的機理，為今后臨床從通陽、溫陽角度論治痹證提供理論基礎(chǔ)，打破治痹皆滋陰的治療理念。

1 無濕不成痹

《說文解字》曰“痹，濕病也”?！睹}因證治》謂“濕本重滯，三氣致痹之原，或外兼他患有之。若舍此而能痹，未有也”。張仲景在論述痹病時多從濕立論，開創(chuàng)了以濕為主論治痹病之先河?？梢姽湃艘呀?jīng)意識到痹乃傷于濕而致也。

1.1 濕性粘滯，故痹證日久

濕邪既為痹證之發(fā)病因素，又為遷延不愈之根?！蹲C治要訣》曰“風(fēng)寒暑濕皆能中人，惟濕氣積久留滯關(guān)節(jié)”。濕性粘滯，如油入面，難解難分，留滯于關(guān)節(jié)肌肉之間，損筋傷骨，故濕痹病程日久，經(jīng)年不愈，甚至成為終身疾患。

1.2 濕在肌肉，則身重疼痛

“脾惡濕”“諸濕腫滿，皆屬于脾”及“土濕受邪，脾病生焉”上述觀點都表明脾對濕邪有特殊的易感性，故濕邪侵襲人體易困于脾。脾虛生內(nèi)濕，又易招致外濕，此所謂“同氣相求也”。另《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云“中央生濕，濕生土……脾生肉”。脾主四肢肌肉，若脾虛不能實皮肉，濕邪可停留于四肢肌肉，依據(jù)濕邪重濁的特性，則常出現(xiàn)四肢肌肉疼痛，身體困重。治療時可輔以補脾補氣之劑，蓋土強可以勝濕，而氣足自無頑麻也。

1.3 濕熱不瓤，則大筋軟短

《素問·生氣通天論篇》云“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短”。既交代了濕邪為患的病因與臨床癥狀，又指出了濕病發(fā)展過程中的病機。濕邪阻滯氣機，氣不得行，郁而化熱，此因濕而郁熱。若濕熱不除，則氣血不暢，氣不能煦之，血不能濡之，筋失所養(yǎng)而收縮變短，關(guān)節(jié)呈拘攣強直狀態(tài)。其治療并非補益氣血之劑所能奏效，筋失所養(yǎng)關(guān)鍵之因在于濕阻氣機，故治療的著眼點在于攘除濕邪，從而達到“治病求本”的目的。

因此，通過對痹證臨床特點的分析，發(fā)現(xiàn)其與濕邪的致病特性有著密切的關(guān)系?？梢姖裥笆菍?dǎo)致痹證的最主要病因，也可認(rèn)為“痹必挾濕”[5]。

2 濕與陽氣的關(guān)系

2.1 濕勝則陽微

葉天士《溫?zé)嵴摗分小扒椅釁菨裥昂θ俗顝V……須要顧其陽氣，濕勝則陽微也”，首見“濕勝則陽微”?！皾駝佟保礉袷?，濕邪亢盛，濕為陰邪，最易損傷陽氣，陽氣受損，則可出現(xiàn)陽氣不足。此與《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》中所記載“陰勝則陽病”有異曲同工之妙。同時“濕勝則陽微”還揭示了陽虛質(zhì)與濕邪的關(guān)系，陽虛體質(zhì)者又因陽氣素虛，無法發(fā)揮溫煦、推動水液代謝的功用，體內(nèi)精微物質(zhì)不能運化，導(dǎo)致水濕停聚為患。正如石壽棠《醫(yī)原·卷上》曰“陽虛體質(zhì)最易化濕……固外感百病所莫能外者也”。如若再逢外感濕邪，內(nèi)外相引，濕邪更盛，“濕勝”則“陽”更微，從而形成濕勝-陽微-濕勝-陽微之惡性循環(huán)[6]。

2.2 濕阻則陽郁

濕與陽氣好似氣與津液的關(guān)系。津液為人體水液的總稱，其輸布需要依賴氣的推動，而氣要布散全身，也必須依賴津液的流通。兩者的作用是相互的，如果氣運行失常，可致津液停聚；津液停積，又可影響氣的運行?！额惤?jīng)·藏象類》謂“上焦不治則水泛高原，中焦不治則水留中脘，下焦不治則水亂二便”，可見水濕之邪與三焦氣化功能有密切的關(guān)系。三焦功能失司，可影響氣化而生濕?！峨y經(jīng)》曰“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也”，表明三焦為陽氣和水液運行的通道及氣機升降的道路。濕性黏滯，彌漫三焦，致使氣機升降失常，陽氣為濕邪所郁遏，無法輸布于機體全身各處，局部出現(xiàn)畏寒之假象；若陽氣郁而化熱，形成濕熱交蒸之勢，則會出現(xiàn)局部畏寒之征，內(nèi)有舌質(zhì)紅、苔白或黃膩等濕熱之象，此陽微為假象，濕阻陽郁為真。濕邪停聚，氣機受阻，氣不化水，水濕之邪更加揮散不去，如此濕不去則陽不通，陽不通則濕愈不去，故祛濕通陽成為關(guān)鍵之法。葉天士也認(rèn)為對于水濕停聚所致的陽氣不通、氣與水為患的疾病，旨在祛濕邪以通達陽氣，故提出“通陽不在溫，而在利小便”的治療理念。

3 陽氣柔筋治痹證的機理

痹證病機可概括為“陽虛為本，陽郁為標(biāo)”，陽郁不通則痛，陽虛不榮則痛，陽氣在其中起著關(guān)鍵性作用。若陽氣通，則氣血達，筋脈暢而痛止；若陽氣足，則氣血旺，筋脈得養(yǎng)而痛消?？梢娭伪詿o非通陽、溫陽。

3.1 溫補陽氣，濡養(yǎng)筋脈

痹證發(fā)生機制其一是因為機體陽氣不足，寒從內(nèi)生，衛(wèi)陽不足以御外，寒邪更易襲體，內(nèi)寒、外寒相互耗傷陽氣，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致陽氣衰微，不足以濡養(yǎng)肢體筋脈，筋脈失養(yǎng)，不榮則痛[7]?！端貑枴り柮髅}解篇》言“四肢者，諸陽之本也，陽盛則四肢實，實則能登高也”。故關(guān)鍵在于溫補陽氣。孫廣仁[8]通過分析《黃帝內(nèi)經(jīng)》中檢索出的“陽氣”，概括出陽氣的基本含義：陽氣是一身之氣中具有溫煦、推動、興奮、升騰、發(fā)散等特性的部分。對于“陽氣者，柔則養(yǎng)筋”，張新渝則指出陽氣是人體之氣的總稱，“柔”為濁雜之意，陽氣中濁雜者行于脈外，布散體表以養(yǎng)形體筋脈[9]。由此，筋脈失養(yǎng)的根因在于陽氣不足，無法將氣血輸布肢體。董瑞波[10]在跟隨其師門診時觀察到一些膝骨關(guān)節(jié)炎的患者在三伏天炎熱天氣下仍穿著長衣長褲而不覺熱，取類比象，才領(lǐng)悟到其師常用溫補陽氣的治療手段取得滿意效果，其根源是陽氣不足，無法濡養(yǎng)筋脈。因此振奮陽氣，可從根本上發(fā)揮陽氣“柔則養(yǎng)筋”之功。

3.2 通陽散寒，緩解收引

痹證的發(fā)生其二是由于邪氣侵襲，留滯臟腑經(jīng)絡(luò)，閉阻陽氣，經(jīng)絡(luò)氣血阻滯不暢，不通則痛。正所謂“痹者，閉也”。故需通也，正如章虛谷所云“治風(fēng)濕者，必通其陽氣”。寒為陰邪，其性收引，張景岳[11]言“收，斂也；引，急也”，表明寒邪易使氣機收斂，腠理閉塞，筋脈拘急蜷縮；寒性凝滯，則氣血凝結(jié)，經(jīng)脈阻滯，陽氣被遏，血停為瘀血，津停則痰生。痹為陰邪，得陽則通，得陽寒散，故以通陽散寒為主。凌燕等[12]認(rèn)為“陽氣者，柔則養(yǎng)筋”中的“柔”字可理解升散之意，陽氣正常的推動、發(fā)散的特性能使氣血布散四肢經(jīng)絡(luò)，氣血運行暢達，即便有寒濕、痰飲、瘀血之類阻滯，也易被推動或化除，恢復(fù)經(jīng)脈通暢，從而緩解筋脈的拘緊。賀普仁[13]則認(rèn)為寒病得火而散，其借助火針的溫?zé)嵝再|(zhì)針刺痹證患者以散寒通絡(luò)。以熱引熱，使瘀滯得通，促進關(guān)節(jié)筋脈血液循環(huán)。經(jīng)筋收引究其根本為陽氣不通，因此重視陽氣的暢達，恢復(fù)陽氣在筋脈的敷布，有助于達到柔筋之效。

4 溫陽、通陽法治療痹證的方劑

4.1 散寒溫陽

《傷寒論》指出“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛……附子湯主之”，全方共奏溫陽散寒除濕止痹之用。方中炮附子大辛大熱，有補火助陽、散寒止痛之效；茯苓、白術(shù)健脾化濕，且白術(shù)可增強附子溫化寒濕的功效；外除寒濕，內(nèi)振陽氣，方能使氣血流通，疼痛乃止?！督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證》載“病歷節(jié)，不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之”，全方有溫陽開痹、逐寒止痛之功。方中烏頭性烈，逐寒止痛之力最強；麻黃解表散寒、除濕止痛；黃芪益氣固表，“陽虛受表邪不能外達者，得黃芪則陽氣足而邪得汗解”；王丹華等[14]研究表明烏頭湯可降低前列腺素E2和5-HT濃度，從而抑制炎癥反應(yīng)發(fā)生，達到顯著鎮(zhèn)痛效果。李可老中醫(yī)治療痹證常以烏頭湯為主，其認(rèn)為“人身有一處陽氣不到便是病”，導(dǎo)致陽氣不足的邪氣最主要的就是寒濕之邪，其扶陽散寒祛濕的理念在痹證治療中得到了很好的體現(xiàn)[15]。另外麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃加術(shù)湯、桂枝芍藥知母湯等方劑皆有解表散寒溫陽之功。《醫(yī)門法律》云“治痹不遠(yuǎn)溫?zé)?，唯求辛通，溫散之品既能祛寒除濕，又能宣通?jīng)絡(luò)，常用麻、桂、辛、烏、附溫散發(fā)表，使邪從表解”，此乃散寒溫陽者。

4.2 祛濕通陽

薏苡仁湯出自《類證治裁》，方中薏苡仁健脾祛濕、清熱除痹；白術(shù)健脾燥濕，羌活、獨活分別善治上、下半身風(fēng)濕痹痛，二藥合用可解表祛風(fēng)濕；防風(fēng)祛風(fēng)勝濕止痙；烏頭祛風(fēng)濕止痛、溫經(jīng)散寒；桂枝溫通經(jīng)脈，善治風(fēng)寒濕痹；麻黃解表散寒，溫經(jīng)通絡(luò)；縱觀全方，以祛風(fēng)除濕通陽止痛為本，濕邪得散，陽氣自可通矣，痹證自除。羌活勝濕湯主治為風(fēng)濕在表之痹證，多由風(fēng)濕之邪侵襲肌表，陽氣被遏所致痹而不通。方中羌活、獨活辛散祛風(fēng)，苦溫燥濕，能散一身上下之風(fēng)濕，通利全身關(guān)節(jié)而止痹痛；防風(fēng)、藁本，入太陽經(jīng)，解表祛風(fēng)勝濕；風(fēng)濕在表，宜從汗解，故以祛風(fēng)勝濕為法。胡希恕[16]常用利小便和發(fā)汗之法治療痹證，使?jié)裥皬男”慊蚝苟?，陽郁得通，痹痛方止?/p>

由此可看出歷代醫(yī)家治療痹證的方劑中均蘊含溫陽散寒，祛濕通陽之法。從陽氣論治痹證已然成為一重要法則。

5 醫(yī)案舉隅

李用粹《二續(xù)名醫(yī)類案》載“董達福，右臂脹痛，夜間更甚，藥皆散寒祛風(fēng)．其痛愈增，神氣愈增。余曰：此名痹痛，乃寒濕注于一處，散寒祛濕固宜，第未察究虛實耳，況年已七旬，體衰可知，又兼神氣疲倦，正氣不足更可知矣。治此只宜培補精氣，精氣充足，方能逐臀骨深潛之濕出之于外也。與大營煎加附片、補骨脂。夫養(yǎng)正之藥難取速效，多服自效，六十余劑而大安”。

此患者已過七旬，腎陽不足、元陽虛憊是人體正氣虧虛主要原因，又復(fù)感寒濕之邪，留滯于筋骨，筋脈失養(yǎng)，發(fā)為痛痹。寒濕之邪為陰邪，易傷陽氣，使得陽氣更加衰微，造成“陽氣少，陰氣多”的局面，此時散寒祛濕雖宜，但患者正氣已虛，恐不能驅(qū)邪外出?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，故宜溫補陽氣，機體陽氣得復(fù)，則寒濕之邪盡可散去。宜用大營煎加附片、補骨脂。方中當(dāng)歸、枸杞、熟地補血，滋養(yǎng)肝腎，陰中求陽；杜仲溫補腎陽、強筋壯骨；肉桂鼓舞氣血、扶陽散寒；牛膝通經(jīng)活血；補骨脂補腎助陽；附片散寒止痛，溫陽化氣，現(xiàn)代研究還表明附子具有抗炎、鎮(zhèn)痛的功效[17]；炙甘草緩急止痛、調(diào)和諸藥。全方配伍，可達養(yǎng)血溫經(jīng)、扶陽散寒之效。陽氣充足，則寒濕得散，筋骨得養(yǎng)，痹痛自止也。

6 結(jié)語

綜上所述，痹證病因以濕邪為主，而濕與陽氣又有著濕勝則陽微，濕阻則陽郁的密切關(guān)系，間接可推斷出痹證與陽氣有著一定的聯(lián)系，其基本病機可認(rèn)為是“陽虛為本，陽郁為標(biāo)”?！瓣枤庹?，柔則養(yǎng)筋”，則表明陽氣可以濡養(yǎng)筋脈，緩解收引。在此理論指導(dǎo)下提出溫陽、通陽的治則用于痹證的治療。今后臨床上出現(xiàn)痛風(fēng)、關(guān)節(jié)炎、頸椎病、腰腿痛等筋的病變時，均可以考慮從調(diào)理陽氣的角度來治療。但仍需辨證施治，考慮體質(zhì)的差異、病變進程的影響，不可“但執(zhí)風(fēng)寒濕三邪合成為痹，而不曉病隨時變之理”。