張 潔 張曉峰

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)2019級(jí)碩士研究生，陜西 咸陽(yáng) 712046)

不孕癥是指女性無避孕性生活至少12個(gè)月而未孕。諸多原因可導(dǎo)致女性不孕，卵泡發(fā)育不良是引起女性不孕最常見的原因之一。卵泡發(fā)育不良是指卵泡生長(zhǎng)發(fā)育過程中生長(zhǎng)速度、大小、形態(tài)異常，導(dǎo)致卵泡發(fā)育停滯、閉鎖和小卵泡排卵等，卵泡發(fā)育晚期仍不能達(dá)到成熟程度的一類情況，最后導(dǎo)致女性不孕[1-2]。卵泡發(fā)育不良發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，且容易反復(fù)發(fā)生，據(jù)統(tǒng)計(jì)其發(fā)病率高達(dá)12.4%，在原發(fā)性不孕癥中占1.9%，繼發(fā)性不孕癥中占10.5%[3-4]。卵泡是否正常生長(zhǎng)發(fā)育是女性是否能正常受孕的關(guān)鍵步驟，不論是自然受孕還是借助輔助生育技術(shù)，卵泡正常發(fā)育都至關(guān)重要。

目前，西醫(yī)關(guān)于卵泡發(fā)育不良的發(fā)病機(jī)制尚不明確，治療主要是通過藥物進(jìn)行“促排卵”。雖然西藥具有服藥方便的優(yōu)點(diǎn)，但治療效果不理想，且副作用較大，故其臨床應(yīng)用有一定的局限性，并可能會(huì)導(dǎo)致患者卵泡發(fā)育與內(nèi)膜發(fā)育不匹配，出現(xiàn)高排低孕的結(jié)果。據(jù)統(tǒng)計(jì)，應(yīng)用克羅米芬后患者的排卵率為76%,而妊娠率僅38%[5]。再者，根據(jù)臨床觀察以及試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，卵巢過度刺激綜合征(OHSS)、卵巢反應(yīng)不良、自然流產(chǎn)、多胎妊娠等不良情況亦是西藥促排卵常見的不良反應(yīng)。此外，西醫(yī)促排卵藥物與外源性激素藥物相同，若患者長(zhǎng)期使用，輕者會(huì)出現(xiàn)自身性激素分泌不足，重者會(huì)導(dǎo)致自身性腺萎縮，且臨床發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者在停用西藥促排卵后仍無法建立正常的月經(jīng)及排卵周期[6]。基于西醫(yī)藥物“促排卵”治療的不足，中醫(yī)藥可將其在促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)方面的特色和優(yōu)勢(shì)不斷的發(fā)揚(yáng)，在提高女性排卵率及妊娠率上發(fā)揮重要作用。

1 中醫(yī)對(duì)卵泡生長(zhǎng)發(fā)育不良性不孕的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)古籍中沒有關(guān)于卵泡發(fā)育不良的記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“滑胎”“無子”“斷緒”等范疇。卵泡發(fā)育不良在中醫(yī)學(xué)上主要?dú)w因于腎，腎為先天之本，藏先天之精，主生殖，而卵子正是藏于腎的“生殖之精”，卵子的正常生長(zhǎng)發(fā)育依賴腎的充養(yǎng)。腎虛會(huì)影響卵泡的正常生長(zhǎng)發(fā)育，會(huì)導(dǎo)致卵泡發(fā)育不良，出現(xiàn)卵泡質(zhì)量、形態(tài)、大小欠佳及數(shù)量異常等不同的情況。《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中提出“陽(yáng)化氣,陰成形”的理論。卵泡正常的生長(zhǎng)發(fā)育過程是“陽(yáng)化氣，陰成形”功能協(xié)調(diào)的結(jié)果，卵泡發(fā)育過程中“陽(yáng)化氣，陰成形”功能失調(diào)將會(huì)出現(xiàn)卵泡發(fā)育障礙或排出障礙[7]。

1.1 腎與卵泡發(fā)育不良 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，卵泡的發(fā)育主要通過腎-天癸-沖任-胞宮軸的調(diào)節(jié)，腎主宰著腎-天癸-沖任-胞宮軸，且腎可通過胞脈直接作用于胞宮?！秲?nèi)經(jīng)》中論述了女性一生的生長(zhǎng)、發(fā)育及生殖功能與腎密切相關(guān)，《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！蹦I氣充，則天癸至，天癸是影響人體生長(zhǎng)、發(fā)育、生殖的一種陰精，是“腎主生殖”的精微物質(zhì)。天癸隨著腎氣的充盛呈現(xiàn)出氣血陰陽(yáng)消長(zhǎng)的節(jié)律變化，經(jīng)調(diào)方能有子。腎氣虛衰，導(dǎo)致天癸衰微，則月經(jīng)不調(diào)，甚則導(dǎo)致不孕?？梢?，卵泡發(fā)育不良基本病因病機(jī)為腎虛,尤以腎陰虛為主[8]。

根據(jù)女性月經(jīng)周期的不同階段，可分為行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期。卵泡生長(zhǎng)發(fā)育主要在陰長(zhǎng)階段的經(jīng)后期，此期陰長(zhǎng)陽(yáng)消，逐漸呈現(xiàn)“重陰”狀態(tài)，是陰長(zhǎng)的高峰期，但此時(shí)陰陽(yáng)變化并非單一的陰長(zhǎng)陽(yáng)消，而是陰中有陽(yáng),陽(yáng)中有陰。陰長(zhǎng)有滋養(yǎng)、促進(jìn)精卵發(fā)育等的作用，所以陰長(zhǎng)階段是為精卵的發(fā)育成熟的重要時(shí)期[9]。當(dāng)陰長(zhǎng)不足，將會(huì)導(dǎo)致精卵的發(fā)育成熟受到影響，而且會(huì)出現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚度偏薄的情況，從而影響正常受孕。夏桂成教授認(rèn)為，卵泡的生長(zhǎng)主要在經(jīng)后期陰長(zhǎng)的階段，直至“重陰”[9]。“重陰必陽(yáng)”，重陰(陰長(zhǎng))不足則卵泡生長(zhǎng)發(fā)育的物質(zhì)條件不足，且重陰不足將會(huì)影響腎陽(yáng)的轉(zhuǎn)化，腎陽(yáng)不足將影響其推動(dòng)陰血化生生殖之精，亦會(huì)影響卵泡的正常發(fā)育成熟。腎陽(yáng)為人一身陽(yáng)氣之根,可振奮一身之氣,推動(dòng)陰血,致腎精化生,是生殖之精生長(zhǎng)、旺盛的原動(dòng)力。腎陽(yáng)溫煦、推動(dòng)的作用，可溫煦、推動(dòng)沖任陰血濡養(yǎng)卵泡，還可以鼓動(dòng)卵泡的成熟釋放。

故中醫(yī)治療在辨治卵泡發(fā)育不良時(shí)，主要是于“經(jīng)后期”補(bǔ)充腎陰，幫助其至“重陰”狀態(tài)。卵泡的正常生長(zhǎng)發(fā)育不僅需要腎陰的不斷滋養(yǎng)，更需要腎陽(yáng)的溫化作用將“陰長(zhǎng)”轉(zhuǎn)化為不斷發(fā)育的卵泡和增厚的內(nèi)膜，此期在諸多補(bǔ)腎陰藥中酌加補(bǔ)腎陽(yáng)藥可以達(dá)到“陽(yáng)中求陰”的效果，適當(dāng)充足的腎陽(yáng)以推動(dòng)陰血的轉(zhuǎn)化，使“陰長(zhǎng)”源源不斷。

1.2 卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育是“陽(yáng)化氣，陰成形“協(xié)調(diào)的結(jié)果 “陽(yáng)化氣，陰成形”體現(xiàn)了陰陽(yáng)互根互用的理論，是陰陽(yáng)二氣所有功能的高度概括。明·張景岳《類經(jīng)》中曰:“陽(yáng)動(dòng)而散,故化氣；陰?kù)o而凝,故成形?！薄峨y經(jīng)·五十五難》曰:“積者,陰氣也?！标P(guān)于此處“陰”“陽(yáng)”有2種理解：其一是“陽(yáng)化氣,陰成形”中的“陽(yáng)”與“陰”均有“物質(zhì)”與“功能”的雙重內(nèi)涵，此時(shí)“陽(yáng)化氣”是指氣的彌散作用，“陰成形”是指氣的凝聚的作用，即陽(yáng)氣可把有形物質(zhì)化為無形之氣，而陰氣凝斂，可將外界物質(zhì)凝聚成機(jī)體自身有形物質(zhì)；其二，“陽(yáng)化氣,陰成形”中“陽(yáng)”與“陰”分別傾向指代“功能”與“物質(zhì)”[10-11]。卵泡生長(zhǎng)發(fā)育的過程是“陽(yáng)化氣”與“陰成形”功能兩者各自包含、相互協(xié)調(diào)的結(jié)果，二者并呈現(xiàn)出周期性的相互轉(zhuǎn)變。

人一切的生命活動(dòng)、新陳代謝，都可以用“陽(yáng)化氣，陰成形”理論解釋。“陽(yáng)化氣”功能的正常發(fā)揮需要“陰成形”過程的正常，“陽(yáng)化氣”功能的正常與否也將會(huì)影響“陰成形”功能的發(fā)揮。卵泡發(fā)育不良主要是因?yàn)椤瓣幊尚巍辈蛔悖瑹o法發(fā)揮其濡養(yǎng)卵泡、內(nèi)膜的作用，其次”陽(yáng)化氣“亦存在異常，無法發(fā)揮其推動(dòng)陰血轉(zhuǎn)化的作用。尤昭玲教授認(rèn)為，“陽(yáng)化氣”“陰成形”二者應(yīng)協(xié)調(diào)作用，“陽(yáng)化氣”功能不足會(huì)影響卵泡的發(fā)育成熟，導(dǎo)致無卵泡形成及卵泡發(fā)育不全等“陰成形”異常；而“陽(yáng)化氣”功能太過，會(huì)出現(xiàn)卵泡早熟、過早凋亡、排出過早等“陰成形”失控情況[12]。只有“陽(yáng)化氣，陰成形”功能協(xié)調(diào)，人體的一切生命活動(dòng)才能正常，卵泡才能正常發(fā)育。雖然經(jīng)后期卵泡的正常生長(zhǎng)發(fā)育主要是“陰成形”功能正常的體現(xiàn)，但“陰成形”功能能否正常發(fā)揮其滋養(yǎng)卵泡內(nèi)膜的作用，仍需要“陽(yáng)化氣”功能的正常推動(dòng)，只有陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，“有形”與“無形”才能有序轉(zhuǎn)換，為受孕創(chuàng)造必要條件。

2 滋陰補(bǔ)腎調(diào)節(jié)“陽(yáng)化氣，陰成形”是卵泡發(fā)育不良性不孕的治療總則

朱丹溪認(rèn)為“陽(yáng)常有余，陰常不足”,“陰”是生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。根據(jù)“形不足者,溫之以氣；精不足者,補(bǔ)之以味”(《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》)，中醫(yī)治療卵泡發(fā)育不良性不孕主要采用滋陰補(bǔ)腎法以恢復(fù)其“陰成形”功能的正常，達(dá)到治療卵泡發(fā)育不良性不孕的效果。陰得補(bǔ)則形得充，當(dāng)人體腎陰足，女子生殖之精亦盛,“陰成形”功能乃得以旺盛,卵泡發(fā)育不良的情況方能得以改善。

腎主生殖，為先天之本。卵泡為腎藏精的生殖之精，藏于腎并靠其充養(yǎng)而發(fā)育成熟[13]?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分醒裕骸芭悠邭q，腎氣盛……二七，而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！贝颂幩帷澳I氣”包含腎陰、腎陽(yáng)。卵泡的發(fā)育成熟需要充盛的腎精，故在治療時(shí)多以補(bǔ)腎為基本大法。中醫(yī)治療卵泡發(fā)育不良臨床療效顯著，不良反應(yīng)少，方法靈活，還可以聯(lián)合西藥促排卵加強(qiáng)療效，并降低西藥的不良反應(yīng)[14-16]。

通過滋陰補(bǔ)腎恢復(fù)“陰成形，陽(yáng)化氣”的功能狀態(tài)，腎陰充足,女子生殖之精充盛，“陰成形”功能正常,人體的有形物質(zhì)得以充養(yǎng)，“陽(yáng)化氣”功能正常，則將陰血轉(zhuǎn)化為卵泡內(nèi)膜的功能正常，故卵泡發(fā)育不良的情況可明顯得到改善。再者，“陽(yáng)化氣，陰成形”功能的協(xié)調(diào)對(duì)于女性排卵后受精卵在子宮內(nèi)膜的著床亦有幫助。受精卵著床的過程是在“陽(yáng)化氣”的溫煦、興奮、推動(dòng)作用下,受精卵不斷發(fā)育、完善的“陰成形”過程[12],二者功能協(xié)調(diào)平衡不僅可以促進(jìn)卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育，還可以提高患者的排卵率及排卵后的受孕率。

3 滋陰補(bǔ)腎法對(duì)下丘腦-垂體-卵巢軸的作用

研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)的“腎”與“下丘腦-垂體-卵巢軸”的功能活動(dòng)密切相關(guān)[17]，“腎虛”會(huì)不同程度地影響生殖內(nèi)分泌功能[18]，因此補(bǔ)腎在治療婦科疾病中起著非常重要的作用。滋陰補(bǔ)腎不僅可明顯改善“下丘腦-垂體-卵巢軸”形態(tài)及功能的異常，還能提高體內(nèi)相應(yīng)性激素水平，增強(qiáng)各激素靶器官的反應(yīng)性[19]。

研究發(fā)現(xiàn)，下丘腦功能紊亂是腎虛證的主要發(fā)病環(huán)節(jié)。方全等[19]通過對(duì)無排卵型月經(jīng)失調(diào)的腎虛患者行促黃體生成激素釋放激素(LHRH)垂體興奮試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者對(duì)該試驗(yàn)呈現(xiàn)低反應(yīng)或延遲反應(yīng)，提示女性腎虛時(shí)會(huì)出現(xiàn)下丘腦功能紊亂從而導(dǎo)致內(nèi)源性LHRH分泌不足,使垂體對(duì)外來LHRH的刺激呈輕度惰性反應(yīng)。范春茹等[20]采用補(bǔ)腎法治療排卵功能障礙腎虛型患者，通過比較治療前后血清性激素水平發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎法主要作用部位在于垂體，對(duì)下丘腦亦有一定影響。還有研究發(fā)現(xiàn)，滋陰補(bǔ)腎法不僅可以糾正紊亂的內(nèi)分泌環(huán)境，還可以作用于卵巢，調(diào)節(jié)性激素的分泌，促進(jìn)卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育及排卵[21]。

4 結(jié)語(yǔ)

卵泡發(fā)育不良是導(dǎo)致女性不孕的常見原因，“卵泡”是女性無論通過何種途徑達(dá)到受孕目的都必須涉及的，故對(duì)于卵泡發(fā)育不良的研究必不可少。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，卵泡發(fā)育不良是經(jīng)后期“陰成形”功能不足導(dǎo)致，故在治療時(shí)可通過滋陰補(bǔ)腎法改善患者卵泡發(fā)育不良的情況，但在臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)考慮“陽(yáng)成形”的功能，治療的最終目的是通過陰陽(yáng)調(diào)補(bǔ)，達(dá)到“陽(yáng)化氣，陰成形”功能的協(xié)調(diào)平和(陰平陽(yáng)秘)。滋陰補(bǔ)腎助卵泡生長(zhǎng)發(fā)育的過程是“陰長(zhǎng)”的積累，同時(shí)促進(jìn)卵泡的發(fā)育也需要補(bǔ)腎陽(yáng)，在腎陽(yáng)的溫化下，所滋補(bǔ)的陰精能更好地轉(zhuǎn)換為助卵泡生長(zhǎng)發(fā)育的物質(zhì)，此過程更需要“陰成形，陽(yáng)化氣”2種功能的順利轉(zhuǎn)化，以及兩者之間的動(dòng)態(tài)平衡，卵泡才能正常發(fā)育成熟，且對(duì)于受精卵在黃體期的著床亦有幫助。故滋陰補(bǔ)腎對(duì)卵泡發(fā)育不良性不孕中卵泡發(fā)育不良及妊娠率都有幫助。