王銳卿 賈春生

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)2021級(jí)博士研究生，遼寧 沈陽(yáng) 110847)

竇材(約公元1076—1146年)，南宋真定(現(xiàn)河北省正定縣)人，曾任開(kāi)州巡檢及武翼郎，曾與關(guān)中老醫(yī)學(xué)醫(yī)三年，授之以“岐黃正派之術(shù)”。竇材尤善灸法，紹興十六年(公元1146年)輯成《扁鵲心書》三卷，附《神方》一卷，目前所見(jiàn)《扁鵲心書》多為清·胡念庵參論，王琦刊刻的版本[1]。

以“竇材”或“扁鵲心書”作為主題詞在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普進(jìn)行數(shù)據(jù)檢索，檢索出中文文獻(xiàn)共47篇，其中對(duì)竇材學(xué)術(shù)思想進(jìn)行研究的文獻(xiàn)29篇，對(duì)竇材醫(yī)案進(jìn)行研究的文獻(xiàn)5篇，臨床應(yīng)用類文獻(xiàn)5篇，文獻(xiàn)考辨類文獻(xiàn)4篇，對(duì)竇材應(yīng)用穴位進(jìn)行研究的文獻(xiàn)2篇，科普類文獻(xiàn)2篇?？偨Y(jié)分析顯示，目前對(duì)竇材學(xué)術(shù)思想的研究多停留在重視陽(yáng)氣、重視經(jīng)絡(luò)、善用灸法、重視脾腎等方面，并不能全面反映竇材的學(xué)術(shù)思想，且尚未有對(duì)竇材學(xué)術(shù)思想形成背景的論述。本研究對(duì)竇材學(xué)術(shù)思想形成背景進(jìn)行分析，并對(duì)其學(xué)術(shù)思想補(bǔ)遺如下。

1 竇材學(xué)術(shù)思想形成背景

1.1 針砭時(shí)弊 任何一名醫(yī)家的成長(zhǎng)和醫(yī)學(xué)成就都與其所處的社會(huì)歷史環(huán)境密切相關(guān)[2]，竇材也不例外，其重視陽(yáng)氣、善用灸法等溫補(bǔ)思想均受當(dāng)時(shí)氣候環(huán)境和社會(huì)醫(yī)療背景的影響。竇材所生活的年代正處于中國(guó)第3個(gè)寒冷期(公元1000—1200年)[3]，時(shí)人多因感受風(fēng)寒之邪發(fā)病，故竇材在臨床中多用溫補(bǔ)之法療愈疾病。另外，當(dāng)時(shí)庸醫(yī)、俗醫(yī)多用敗毒涼藥，如“俗醫(yī)大用涼劑，譬于飲人冷水，陰害黎民，良可慨也”(《扁鵲心書·禁戒寒涼》)；或時(shí)醫(yī)以溫平之藥以求自保，如“若以溫平藥，亦難取效，淹延時(shí)日，漸成大病”(《扁鵲心書·五等虛實(shí)》)，“庸醫(yī)遇病……概以溫平試之。若緩病尚可，設(shè)遇大病則為誤不小，故名養(yǎng)殺人”(《扁鵲心書·要知緩急》)，當(dāng)時(shí)的《太平惠民和劑局方》亦屬此例，其多用溫燥，濫用補(bǔ)藥，因寒涼藥物如果不是對(duì)癥下藥很易使本就虛弱的患者病情加重，溫補(bǔ)藥則以慢慢調(diào)理為主，即使沒(méi)有對(duì)癥下藥對(duì)身體也無(wú)多大損益[4]。因而，竇材多用灸法、丹藥、附子以保扶陽(yáng)氣，治療由于誤投藥物所導(dǎo)致的疾病。

此外，當(dāng)時(shí)醫(yī)生多崇尚其他醫(yī)家之書，少有考究《內(nèi)經(jīng)》，竇材對(duì)此多有批判，言：“夫四百八病，大約熱者居多，寒者最少。無(wú)怪乎河間論火，丹溪之補(bǔ)陰也。但泥二子之書而不考究《內(nèi)經(jīng)》，墮于偏頗，害人特甚?！瓫r人身之火多亦是當(dāng)然，天之六氣，火居其二。今之庸醫(yī)執(zhí)壯火食氣之說(shuō)，溺于滋陰苦寒之劑，殊不知邪之中人，元?dú)馐t能當(dāng)之，乃以涼藥冰脫，反泄元?dú)猓侵\害主也?！彼J(rèn)為，這世間的疾病確實(shí)是多表現(xiàn)出熱的現(xiàn)象，使得時(shí)醫(yī)大用寒涼，損傷元?dú)?，且不考究《?nèi)經(jīng)》重視陽(yáng)氣的思想，況且人有火氣是正常的，而很多庸醫(yī)卻以《內(nèi)經(jīng)》“壯火食氣”為依據(jù)，沉迷于滋陰?kù)罨?，“助賊害主”。故竇材在書中重視灸法、丹藥、附子的應(yīng)用，以保扶陽(yáng)氣為先，但每遇熱病，必用寒涼之劑，這也是竇材傳承《內(nèi)經(jīng)》辨證論治思想的體現(xiàn)。正是由于竇材注重《內(nèi)經(jīng)》，故其很多思想也傳承自《內(nèi)經(jīng)》，其中就包括對(duì)脈診的重視及針灸、中藥的運(yùn)用。

1.2 承襲道家 宋代是一個(gè)崇尚道家的歷史時(shí)期，此期道教與醫(yī)學(xué)共同繁榮，深度互動(dòng)，相互影響，道教醫(yī)學(xué)得以發(fā)展，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)也打上了明顯的道教印跡[5]。故《扁鵲心書·須識(shí)扶陽(yáng)》言：“道家以消盡陰翳，煉就純陽(yáng)，方得轉(zhuǎn)凡成圣，霞舉飛升。故云：陽(yáng)精若壯千年壽，陰氣如強(qiáng)必?cái)纻??！钡兰茵B(yǎng)生十分注重修仙之術(shù)，其中就包括內(nèi)丹的修煉，在內(nèi)丹的修煉過(guò)程中，丹田是十分重要的修煉部位，一旦內(nèi)丹之“陽(yáng)”氣機(jī)發(fā)動(dòng)，則周身如暖陽(yáng)熏蒸，氣脈流動(dòng)如陽(yáng)春三月盎然生機(jī)，道家稱之為“陽(yáng)生”[6]。這也可能是竇材善用關(guān)元穴(即道家丹田所在)治療疾患的一個(gè)原因。另外，竇材灸法十分注重五臟的辨證診斷，而“臟腑辨證”學(xué)說(shuō)為錢乙首創(chuàng)，此學(xué)說(shuō)與道教有著密切的關(guān)系[7]。以上證據(jù)均說(shuō)明竇材承襲了道家的思想。

竇材不僅受到道家內(nèi)丹學(xué)術(shù)思想的影響，還受道家外丹術(shù)(即煉丹術(shù))的影響。煉丹術(shù)源于道教對(duì)“長(zhǎng)生”“不老”的追求[8]。竇材在臨床中除了注重艾灸關(guān)元穴外，還十分重視丹藥的運(yùn)用，在附卷《神方》中載有20種丹藥，而這些丹藥多含硫黃、雄黃、辰砂、硝石等藥物，從丹藥的用藥上也可以看出竇材對(duì)外丹的繼承。

2 竇材學(xué)術(shù)思想補(bǔ)遺

2.1 辨證論治

2.1.1 同病異治，異病同治 竇材在臨床診療中，若病機(jī)或病位同，則選穴同，同一病癥，病機(jī)不同，則選穴不同[9]。如在《扁鵲心書·喉痹》治驗(yàn)中記載了3個(gè)驗(yàn)案，分別用了不同的穴位及方法：痰氣上攻，咽喉閉塞者灸天突五十壯；喉痹伴有四肢逆冷，六脈沉細(xì)者灸關(guān)元二百壯；喉痹，庸醫(yī)誤投涼藥導(dǎo)致咽中更腫者，用尖刀刺腫處出血。只此喉痹一病，就出現(xiàn)了3個(gè)穴位，2種刺灸法?？偨Y(jié)分析，肺系病輕者竇材多以天突治之，肺系病重者多以肺俞治之；而喉痹伴有四肢逆冷、六脈沉細(xì)者為元?dú)馓澨?，故用關(guān)元灸之；庸醫(yī)誤投涼藥使經(jīng)脈痹阻，血脈瘀滯，則以尖刀放血。

對(duì)于不同病癥，如病機(jī)相同，竇材則取穴相同。如在《扁鵲心書》中，僅關(guān)元主治病癥就包括中風(fēng)、傷寒、腦疽發(fā)背、虛勞咳嗽、潮熱、痢疾、霍亂、兩脅連心痛、小便下血、淋證、消渴、腰足不仁、腎勞、口干舌燥等癥。

2.1.2 輕者藥解，重者宜灸 竇材認(rèn)為，“今人不能治大病，良由不知針艾故也”，他還認(rèn)為用灸治病時(shí)機(jī)宜早，“若灸遲，真氣已脫，雖灸亦無(wú)用矣；若能早灸，自然陽(yáng)氣不絕，性命堅(jiān)牢”，“若已脫則真氣已離，脈無(wú)胃氣，雖灸千壯，亦無(wú)用矣”。竇材在其醫(yī)案中多次強(qiáng)調(diào)藥物不治之大病，唯灸法可行，因灸法可令陽(yáng)氣不絕，真氣回復(fù)。值得一提的是，竇材在臨床中還善用瘢痕灸法，如其在《扁鵲心書·扁鵲灸法》載：“三里二穴……待灸瘡發(fā)過(guò)方灸此穴，以出熱氣自愈?！痹凇侗怡o心書·竇材灸法》言：“于瘡頭上灸三七壯，以麻油潤(rùn)百花膏涂之，灸瘡發(fā)過(guò)愈……先服睡圣散，灸巨闕穴七十壯，灸瘡發(fā)過(guò)，再灸三里五十壯?！笨梢?jiàn)竇材所用灸法均為瘢痕灸，而瘢痕灸需要形成灸瘡，為防止患者疼痛難忍，竇材用“睡圣散”防治。

2.1.3 灸量視病情及部位選擇 竇材常根據(jù)病情的輕重及施灸部位的不同來(lái)選擇艾灸壯數(shù)。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，在竇材所有艾灸醫(yī)案中，艾灸壯數(shù)最少10壯，最多500壯，差距巨大。如巨闕穴，在“風(fēng)狂”一病中灸二三十壯，癥狀稍重可增至五十壯；邪祟損傷心氣不重者灸五十壯，損傷嚴(yán)重者可達(dá)二百壯；神癡病因心血大耗而起，輕者灸五十壯，重者百壯。一般而言，竇材在四肢及頭面部灸量小，在胸腹部灸量大。

根據(jù)患者的不同及施灸部位的不同，竇材選用的艾炷大小也有區(qū)別。《扁鵲心書·竇材灸法》言：“凡灸大人，艾炷須如蓮子，底闊三分，灸二十壯后卻減一分，務(wù)要緊實(shí)。若灸四肢及小兒，艾炷如蒼耳子大。灸頭面，艾炷如麥粒子大。”說(shuō)明灸四肢、頭面及小兒應(yīng)用小艾炷。

2.1.4 善用清涼之劑 竇材用藥也并非一味的溫補(bǔ)，如治“斑疹”，“每遇熱證，以知母五錢煎服，熱即退，元?dú)鉄o(wú)損，此乃秘法”(《扁鵲心書·斑疹》)；治“暑月傷食泄瀉”用黃芩知母湯治療；治“腳氣”，以宣風(fēng)丸治療胃氣盛之腳氣，宣風(fēng)丸中以黑丑(牽牛子)為主藥；治肝經(jīng)壅熱上攻致目生昏翳“眼病”，以密蒙花散治之，密蒙花散中有密蒙花、木賊、菊花、石決明等涼藥。在附卷《神方》中還記載了如薄荷散、碧云湯、抑青餅等治療熱證的處方。說(shuō)明竇材臨床用藥并不極端，只是限于當(dāng)時(shí)的氣候及醫(yī)療背景而多用溫補(bǔ)之法而已，在其62個(gè)治驗(yàn)醫(yī)案中，56個(gè)屬陽(yáng)虛證，故多用溫補(bǔ)法治療，如遇熱證，必用清涼之藥。

2.2 重視脈診 《內(nèi)經(jīng)》非常重視脈診在針灸中的治療作用?！鹅`樞·九針十二原》言：“凡將用針，必先診脈?！备]材繼承了《內(nèi)經(jīng)》對(duì)脈診的重視及應(yīng)用，在《扁鵲心書》中共記載了浮、沉、遲、數(shù)、弦、大、緊、細(xì)、長(zhǎng)、滑、澀、緩、微(六脈將絕)、代14種常見(jiàn)脈象及屋漏、雀啄2種死脈，且書中處處可見(jiàn)脈診的應(yīng)用?！侗怡o心書·死脈見(jiàn)》是論死脈的專篇，其所錄“或十動(dòng)一止，或二十動(dòng)一止”可能與《靈樞·根結(jié)》中“二十動(dòng)一代者，三臟無(wú)氣；十動(dòng)一代者，四臟無(wú)氣”有關(guān)。竇材論脈有生理，也有病理，如《扁鵲心書·小兒》中言：“小兒純陽(yáng)，其脈行疾，一息六七至為率，遲冷數(shù)熱與大人脈同?！敝赋隽诵旱拿}象生理特點(diǎn)，且其病理與大人脈同?！侗怡o心書·挾食冷物》載：“脈沉為胃氣寒，緊為冷氣盛，滑則食不消。”指出了沉、緊、滑為實(shí)證脈象?！侗怡o心書·婦人》載：“脈沉細(xì)而澀，月信不來(lái)者，虛寒也。”指出了沉細(xì)而澀的脈象屬于虛寒證。

竇材還常以脈診決死生，如《扁鵲心書·五等虛實(shí)》云：“將脫者，元?dú)鈱⒚撘玻杏薪z毫元?dú)馕幢M，唯六脈尚有些小胃氣，命若懸絲，生死立待，此際非尋常藥餌所能救，須灸氣海，丹田、關(guān)元各三百壯，固其脾腎……此脈若存則人不死，故尚可灸，內(nèi)服保元丹、獨(dú)骸大丹、保命延壽丹，或可保其性命。”《扁鵲心書·中風(fēng)》云：“大凡風(fēng)脈，浮而遲緩者生，急疾者重，一息八九至者死?！?/p>

竇材在臨床中也常通過(guò)脈診來(lái)判斷病情的轉(zhuǎn)歸。如《扁鵲心書·水腫》言：“脈弦大者易治，沉細(xì)者難痊。”《扁鵲心書·腎厥》言：“一人因大惱悲傷得病，晝則安靜，夜則煩，不進(jìn)飲食，左手無(wú)脈，右手沉細(xì)，世醫(yī)以死證論之。余曰：此腎厥病也。因寒氣客脾腎二經(jīng)，灸中脘五十壯，關(guān)元五百壯，每日服金液丹、四神丹。至七日左手脈生，少頃，大便下青白膿數(shù)升許，全安。此由真氣大衰，非藥能治，惟艾火灸之?！薄侗怡o心書·住世之法》中言：“六十三時(shí)，因憂怒，忽見(jiàn)死脈于左手寸部，十九動(dòng)而一止，乃灸關(guān)元、命門各五百壯。五十日后，死脈不復(fù)見(jiàn)矣?！?/p>

《扁鵲心書》中記錄沉、緊、弦脈最多，而這3種脈象均可表現(xiàn)為寒凝的特點(diǎn)，故可多用溫補(bǔ)之法。竇材應(yīng)用脈診均承自《內(nèi)經(jīng)》，如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“氣口成寸，以決死生?！薄端貑?wèn)·平人氣象論》載：“脈從陰陽(yáng)，病易已；脈逆陰陽(yáng)，病難已。脈得四時(shí)之順，曰病無(wú)他；脈反四時(shí)及不間臟，曰難已?！薄鹅`樞·壽夭剛?cè)帷份d：“必明乎此立形定氣，而后以臨病人，決生死。”《史記·扁鵲倉(cāng)公列傳》中言：“至今天下言脈者，由扁鵲也?！倍秲?nèi)經(jīng)》中改編了大量扁鵲醫(yī)學(xué)的內(nèi)容，所以竇材在《扁鵲心書》序言中十分強(qiáng)調(diào)《內(nèi)經(jīng)》的重要性，如其言“靈素為醫(yī)家正傳……遂與《內(nèi)經(jīng)》合旨，由茲問(wèn)世，百發(fā)百中”。從脈診上看，竇材自命曰“扁鵲”不無(wú)道理。

2.3 針灸藥并用 竇材在《扁鵲心書》中經(jīng)常多種療法聯(lián)合應(yīng)用。全書共載122個(gè)病癥，62個(gè)竇材治驗(yàn)，8個(gè)胡鈺治驗(yàn)。62個(gè)竇材治驗(yàn)中，灸法方藥聯(lián)合應(yīng)用34則，單純應(yīng)用方藥17則，應(yīng)用灸法8則，單獨(dú)應(yīng)用針?lè)?則，針?lè)ǚ剿幝?lián)合應(yīng)用1則，點(diǎn)穴方藥聯(lián)合應(yīng)用1則。如《扁鵲心書·傷寒衄血》曰：“若衄至升斗者，乃真氣脫也，針關(guān)元入三寸，留二十呼，血立止，再灸關(guān)元二百壯，服金液丹。”此為針、灸、藥并用之例?！侗怡o心書·頭暈》曰：“一人頭風(fēng)，發(fā)則眩暈嘔吐，數(shù)日不食。余為針風(fēng)府，向左耳入三寸，去來(lái)留十三呼，病人頭內(nèi)覺(jué)麻熱，方令吸氣出針，服附子半夏湯永不發(fā)?！贝藶獒?、藥并用之例。還有單純應(yīng)用針刺者，如《扁鵲心書·頭痛》載：“或患頭風(fēng)兼頭暈者，刺風(fēng)府穴，不得直下針，恐傷大筋，則昏悶。向左耳橫紋針下入三四分，留去來(lái)二十呼，覺(jué)頭中熱麻是效?！薄侗怡o心書·失血》載：“一人患腦衄，日夜有數(shù)升，諸藥不效。余為針關(guān)元穴，入二寸留二十呼，問(wèn)病患曰：針下覺(jué)熱否？曰：熱矣。乃令吸氣出針，其血立止?！贝颂幹档米⒁獾氖歉]材針刺的角度與針刺效應(yīng)。

一般而言，竇材以針刺救急、治標(biāo)為主，藥以治輕癥、治緩、治本為主，艾灸以治疑難雜癥、重癥、治本為主?！侗怡o心書·失血》曰：“由真氣虛而血妄行，急針關(guān)元三寸，留二十呼立止，再灸關(guān)元二百壯，服金液丹、草神丹可保?！碧貏e需要指出的是，竇材在針刺中不僅使用毫針，也常用鈹針，如《扁鵲心書·腸癰》載“此由膏粱飲酒太過(guò)，熱積腸中，久則成癰，服當(dāng)歸建中湯自愈。若近肛門者，用針刺之，出膿血而愈”?！侗怡o心書·喉痹》“一人患喉痹……用尖刀于腫處刺之，出血一升而愈。蓋此證忌用涼藥，痰見(jiàn)寒則凝，故用刀出其肺血，而腫亦隨消也”。

3 討論

竇材作為燕趙著名醫(yī)家，其學(xué)術(shù)思想遠(yuǎn)不止這些，或者說(shuō)我們所挖掘的還不夠全面，對(duì)于針灸，僅從具體的知識(shí)、技術(shù)上解釋是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，需要從歷史角度、思想觀念層面等進(jìn)行深度研究和闡釋[10]。黃龍祥研究員論述：“史料的價(jià)值是一定的，然而其價(jià)值能在多少程度上被人們所認(rèn)識(shí)，取決于人們對(duì)那段史料所處時(shí)代背景的了解程度；取決于人們對(duì)于該史料相關(guān)的一切環(huán)節(jié)的熟悉程度。”[11]研究文獻(xiàn)需要多角度、全方位的研究，孤立靜止的研究某一問(wèn)題，其結(jié)果或者是片面的，或者是錯(cuò)誤的。如僅從《扁鵲心書》分析竇材思想可能認(rèn)為其屬于溫補(bǔ)派，但是將其放至整個(gè)針灸學(xué)發(fā)展的歷史長(zhǎng)河中，我們就會(huì)發(fā)現(xiàn)并非如此，就能更加深刻理解“無(wú)偏不成家，成家必不偏”的含義。因此，我們應(yīng)將這一史料結(jié)合當(dāng)時(shí)的背景和歷代學(xué)者的研究成果進(jìn)行分析，應(yīng)該更多的是學(xué)習(xí)其長(zhǎng)處及精妙的理論學(xué)術(shù)思想，而不在于過(guò)多批判其“偏”的一面。

雖然前人已經(jīng)對(duì)竇材學(xué)術(shù)思想進(jìn)行了總結(jié)，但是仍然有很多可以補(bǔ)充及思考之處。通過(guò)竇材重視脈診的思想可以反思臨床，不少針灸醫(yī)師在針灸治療疾病過(guò)程中忽視脈診的應(yīng)用[12]?！鹅`樞》有言“凡將用針，必先診脈”。脈診既可以診斷判斷疾病，又可以作為判定療效的依據(jù)，而且療效也可以驗(yàn)證脈診的準(zhǔn)確度，即診脈不和則病，調(diào)脈令和則病愈。其次需要對(duì)竇材的灸法進(jìn)行思考，竇材在臨床中應(yīng)用的瘢痕灸的效果是否一定優(yōu)于溫和灸、灸法量效關(guān)系等問(wèn)題至今仍未研究透徹，值得我們進(jìn)一步挖掘。竇材對(duì)針刺方法及針刺效應(yīng)現(xiàn)象的描述也同樣值得我們重視，如竇材用風(fēng)府穴僅用針刺法，“頭痛”治驗(yàn)中言風(fēng)府穴向左耳橫紋針下入三四分，覺(jué)頭中熱麻是效；“頭暈”治驗(yàn)中言風(fēng)府穴向左耳入三寸，頭內(nèi)覺(jué)麻熱是效，其后又言“但此穴入針，人即昏倒，其法向左耳橫下針，則不傷大筋，而無(wú)暈，乃《千金》妙法也”。說(shuō)明竇材掌握了一定的解剖知識(shí)，對(duì)針刺方向、深度、留針時(shí)間、效應(yīng)的描述十分明確，其言“《千金》妙法”又證明其針、灸、藥并用的思想可能受孫思邈的影響。

綜上所述，對(duì)竇材學(xué)術(shù)思想的形成背景及學(xué)術(shù)思想進(jìn)一步挖掘補(bǔ)遺，有助于對(duì)竇材學(xué)術(shù)思想進(jìn)行全面的、客觀的認(rèn)識(shí)，更好地繼承其學(xué)術(shù)特點(diǎn)，而且對(duì)臨床實(shí)踐具有重要的指導(dǎo)意義。