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        2021-01-05 17:54:24胡文靜殷克敬杜一鳴李銛鋆杜旭
        環(huán)球中醫(yī)藥 2021年7期

        胡文靜 殷克敬 杜一鳴 李銛鋆 杜旭

        上胞下垂,在《目經(jīng)大成》中,又被稱為“瞼廢”,是指上瞼筋脈遲緩不用而下垂的一類病證, 屬于中醫(yī)“痿病”范疇?!端貑枴ゐ粽撈分懈鶕?jù)臟腑學(xué)說以及五臟所主理論,又將痿病分為筋痿、脈痿、肉痿、痿躄、骨痿五類,上胞下垂當(dāng)屬筋痿范疇[1]。該疾病嚴(yán)重影響患者的身心健康,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無特效統(tǒng)一治療方法,現(xiàn)將臨床針?biāo)幹委熒习麓跪灠?則整理報道于下。

        1 風(fēng)痰阻絡(luò)證上胞下垂案

        患者,男,28 歲,2019 年7 月26 日主因左眼瞼下垂伴復(fù)視3月余就診?;颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)眼瞼下垂,視物重影,自認(rèn)為加班勞累過度所致,未予以重視。休息后,癥狀無明顯改善,次日同事發(fā)現(xiàn)其左眼向外偏,內(nèi)收受限,遂前于西京醫(yī)院就診,行顱腦MRI示: 額竇囊腫;新斯的明試驗(-);斷續(xù)中西醫(yī)結(jié)合治療后效果欠佳,遂就診于陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院名醫(yī)館??滔掳Y:神志清,精神可,語言利,左側(cè)眼瞼下垂,視物重影,納差,寐欠佳,小便調(diào),便溏,舌質(zhì)淡、苔白膩,有齒痕,脈沉滑。查體: 神志清,查體合作,右側(cè)瞳孔2.5,對光反射正常,左側(cè)瞳孔3.5,對光反射略減慢,視力粗試正常,右側(cè)眼球正中位,左眼球外下斜位,左側(cè)眼瞼下垂,遮蓋眼球約3/4,左側(cè)眼球內(nèi)收、上視、下視受限,高級神經(jīng)活動正常,雙側(cè)角膜活動存在,其余神經(jīng)系統(tǒng)檢查均正常。既往無糖尿病、高血壓、心臟病等慢性病史,否認(rèn)家族疾病史。西醫(yī)診斷: 左動眼神經(jīng)麻痹; 中醫(yī)診斷: 上胞下垂(風(fēng)痰阻絡(luò)證)。治則: 祛風(fēng)通絡(luò),健脾化痰。針刺選穴: 神庭、頭維(雙)、攢竹(單)、絲竹空透瞳子髎(單)、四白(單)、足三里(雙)、三陰交(雙)、血海(雙)。操作方法: 患者取仰臥位,穴位常規(guī)消毒,選用 0. 25 mm×40 mm毫針,取絲竹空向瞳子髎方向深透25~35 mm,捻轉(zhuǎn)瀉法,針感放射到整個眼球周圍為佳;四白直刺入眶下孔約15 mm,攢竹向下平刺約20 mm,神庭、頭維向上平刺約20 mm,均施平補平瀉手法,以局部有酸脹感為度;足三里、三陰交、血海直刺25 mm左右,施捻轉(zhuǎn)補法。留針25分鐘,每日1次,6次為 1 個療程,每療程間隔1天。中藥處方如下:生黃芪15 g、夏枯草9 g、地龍9 g、葛根15 g、伸筋草15 g、青葙子12 g、谷精草15 g、雞血藤15 g、荔枝核15 g、茯苓15 g、雞內(nèi)金12 g、炒萊菔子15 g、佛手9 g、肉豆蔻12 g、炒山藥30 g、芡實9 g、菟絲子9 g、蚤休6 g。7劑,水煎服,日1劑,分兩次飯后溫服。

        2019年8月2日二診,患者左眼瞼可抬起約1/2,眼球活動較前好轉(zhuǎn),可向上、向下活動,視物重影未見明顯改善。繼續(xù)針刺治療。處方:前方加決明子12 g、沙苑子12 g。7劑,水煎服,日1劑,分兩次飯后溫服。

        2019年8月9日三診,連續(xù)治療后,患者復(fù)視緩解,患者左眼瞼能完全抬起,眼球活動亦恢復(fù)正常。繼針刺治療,守方再進(jìn)7劑,水煎服,日1劑,分兩次飯后溫服。

        按 本案系動眼神經(jīng)麻痹所導(dǎo)致的上胞下垂,動眼神經(jīng)主要支配上瞼肌、上直肌、下直肌、內(nèi)直肌、下斜肌、瞳孔括約肌、睫狀肌等眼部肌肉[2]。動眼神經(jīng)麻痹病因復(fù)雜,常出現(xiàn)上胞下垂、視物重影、眼肌麻痹、瞳孔功能障礙等一種或多種臨床癥狀[3]。針刺治療該病療效肯定,與西醫(yī)治療相比,不良反應(yīng)少,安全性高,無明顯依賴性[4]。依其病史及癥狀該患者系營衛(wèi)失調(diào),腠理不固,風(fēng)痰入絡(luò),客于胞瞼所致?!鹅`樞·大惑論》曰:“故邪中于項,因逢其身之虛,其入深,則隨眼系以入于腦……腦轉(zhuǎn)則引目系急……邪中精,其精所中,不相比也則精散,精散則視歧,視歧見兩物?!被颊咭蚬ぷ鲏毫Υ?,飲食及作息不規(guī)律,機(jī)體免疫力下降,風(fēng)痰痹阻腦絡(luò),清氣不升,目失濡養(yǎng),而出現(xiàn)上胞下垂,視物重影,偏視等癥狀?!蹲C治準(zhǔn)繩》曰: “足太陽之筋為目上綱,足陽明之筋為目下綱,熱則筋縱目不開?!睌€竹為足太陽經(jīng)穴,四白、頭維為足陽明經(jīng)穴,配以絲竹空、瞳子髎等局部穴位疏通局部氣血、祛風(fēng)通絡(luò),促使目綱復(fù)常,眼瞼開合有力。《素問·生氣通天論篇》云:“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋?!鳖^維為足陽明胃經(jīng)、陽維脈、足少陽膽經(jīng)之交會穴,神庭為陽脈之海督脈之穴位,兩穴配伍能補陽柔筋,濡養(yǎng)目系經(jīng)筋。足三里燥濕化痰,三陰交為肝、脾、腎三經(jīng)交會穴,可健脾益氣、調(diào)補肝腎。申脈陽蹺脈起始穴,陽蹺脈主眼開闔和肌肉運動。諸穴合用,共奏補脾益腎、祛風(fēng)化痰、疏經(jīng)通絡(luò)之功。

        脾在中焦,主肌肉,為后天之本,為氣血生化之源,且五輪學(xué)說中脾主肉輪。該患者本為營衛(wèi)失調(diào),腠理不固,風(fēng)邪入絡(luò),客于胞瞼所致,故重用黃芪、雞血藤補益氣血,山藥、芡實、茯苓健脾利濕,雞內(nèi)金、萊菔子健脾消食,使氣血生化有源,固其后天之本,痰濕得消。地龍、葛根、伸筋草疏通經(jīng)絡(luò),青葙子、谷精草、夏枯草明目;肉豆蔻溫中行氣,荔枝核行氣散結(jié),佛手燥濕化痰。菟絲子溫而不燥,補益脾腎,補而不滯。諸藥合用,標(biāo)本同治,使氣血補,痰濕消、經(jīng)絡(luò)通,諸癥除?;颊叨\,視物重影改善不明顯,肝開竅于目,肝腎同源,故加決明子、沙苑子滋其肝腎,使肝之精華上朝于目。

        2 脾陽虛上胞下垂案

        患者,女,4歲。2018年9月22日主因雙眼瞼下垂就診。患者家屬代述:患者于1年8個月前感冒發(fā)燒后出現(xiàn)雙眼瞼下垂,晨輕暮重。經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查,X線片示:胸腺無增大;肌電圖示:神經(jīng)源性損害;RNS未見明顯異常。經(jīng)新斯的明試驗診斷為“重癥肌無力-眼肌型”。病情未見好轉(zhuǎn),患者已自行停用激素??滔乱姡壕癫?,雙眼瞼下垂,兩眼自然睜開向前平視時,雙側(cè)上眼瞼遮蓋瞳孔約3 mm,雙眼對光反射靈敏,眼球向上、向內(nèi)運動受限,無眼震;視物時有仰頭、眉毛高聳之勢。平素怕冷,納差,寐安,二便調(diào)。舌淡紅,邊有齒痕,苔白膩,脈細(xì)。2018年9月22日實驗室檢查結(jié)果顯示: 血常規(guī):白細(xì)胞12.10×109/L,淋巴細(xì)胞計數(shù)3.47×109/L,紅細(xì)胞3.42×1012/L。紅細(xì)胞沉降率34 mm/h末(0~15 mm/h 末), 頭顱MRI、生化檢查等均未見明顯異常。西醫(yī)診斷:眼肌型重癥肌無力;中醫(yī)診斷:上胞下垂(脾陽虛)。補中益氣湯加減:生黃芪8 g、升麻5 g、益智仁8 g、柴胡5 g、茯苓8 g、佛手6 g、巴戟天5 g、紅景天8 g、鹿晗草8 g、黃精8 g、菟絲子6 g、雞內(nèi)金8 g、陳皮6g、炒白術(shù)8g。7劑,每劑3煎,50 mL裝。

        2018年9月29日二診:服藥后雙眼瞼下垂較前緩解,視物時仰頭、眉毛高聳之勢較前減輕。雙側(cè)上眼瞼遮蓋瞳孔約2 mm,眼球向上、向內(nèi)運動受限明顯減輕,納欠佳,寐差,二便調(diào)。處方:前方加黨參12 g、生黃芪加至12 g、益智仁12 g、夜交藤8 g、清半夏6 g、石菖蒲8 g。7劑,每劑3煎,50 mL裝。

        2018年10月8日三診:服藥后眼瞼下垂明顯好轉(zhuǎn),雙側(cè)上眼瞼遮蓋瞳孔不足1 mm,眼球向上、向內(nèi)運動受限較前亦減輕。怕冷已明顯緩解,納欠佳,寐安。處方:前方去巴戟天,加絡(luò)石藤8 g、當(dāng)歸6 g、川芎6 g、僵蠶5 g。7劑,每劑3煎,50 mL裝。

        四診:服藥后眼瞼下垂基本消失,活動正常。但活動后汗出多,納可,寐安,二便調(diào)。查體:精神可,視物時仰頭、眉毛高聳之勢已基本消失。雙側(cè)上眼瞼遮蓋瞳孔不足1 mm,眼球向上、向內(nèi)運動已較靈活。上方去紅景天,加山萸肉8 g、浮小麥12 g。14劑,每劑3煎,50 mL裝。隨訪一年,未再復(fù)發(fā)。

        按 該患兒上胞下垂屬眼肌型重癥肌無力,病程中僅眼外肌受累,全身其它部位的骨骼肌卻不受牽連為特點,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病可能與自身免疫有關(guān),部分患者與內(nèi)分泌功能紊亂有關(guān),少數(shù)患者有家族史[5]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無特效藥物根治本病,目前主要采用抗膽堿酯酶類、激素、免疫抑制劑、免疫球蛋白、胸腺切除術(shù)等手段治療[6-7],但存在不良反應(yīng)大,易復(fù)發(fā)等問題[8]。

        依其臨床癥狀及病史,該患兒屬脾陽虛證。中醫(yī)認(rèn)為陽氣盛衰直接影響則經(jīng)筋主司、肌肉運動的功能,如《素問·生氣通天論篇》所言“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋。”又清代張振鋆著《厘正按摩要術(shù)》一書有“目銳眥,內(nèi)眥屬心,上下胞屬脾胃,白珠屬肺”,胞瞼為“肉輪”,脾主之,脾有病可以反映到肉輪,脾氣虛弱,不能生化水谷精微,中氣衰微,且升舉無力,精氣不能上注頭目;《銀海指南》載“中氣不足,為眼皮寬縱”,脾陽虛損,中氣不足,則脾主肌肉功能欠佳,故出現(xiàn)眼瞼下垂。

        方中大劑量應(yīng)用黃芪為君,益氣健脾,意在補中培元,張錫純認(rèn)為肢體痿廢實由胸中大氣虛損導(dǎo)致,黃芪有補胸中大氣之功,其補氣之性擅治肢體痿廢[9];徐鵬[10]基于數(shù)據(jù)挖掘的中醫(yī)藥治療重癥肌無力用藥規(guī)律分析,得出使用頻數(shù)最多的中藥即黃芪;白術(shù)、茯苓健脾祛濕,前人譽“白術(shù)為脾臟健脾祛濕第一要藥”;佛手寬中理氣健脾;雞內(nèi)金健脾消食;陳皮理氣健脾,燥濕化痰;紅景天、黃精可健脾益氣,擅治脾氣虛衰,倦怠乏力等癥;益智仁溫脾止瀉,現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明其有提高免疫力、神經(jīng)保護(hù)等多方面藥理活性[11];共為臣藥,加強(qiáng)君藥健脾祛濕,補氣行氣之功,臟腑經(jīng)絡(luò)之氣自和;巴戟天補腎助陽;鹿銜草歸肝、腎經(jīng),有強(qiáng)筋骨之效;菟絲子亦可補肝腎;三藥補先天之本可培補后天之脾胃,共為佐藥;以升麻、柴胡為使藥,長于升舉陽氣,《本草綱目》引張元素之說,“補脾胃藥,非此為引用不能取效?!庇輷弧夺t(yī)學(xué)正傳》云:“又升麻能令清氣從右而上達(dá),柴胡能令清氣從左而上達(dá)?!狈街杏蒙?、柴胡升舉陽氣,引氣上行,使諸藥到達(dá)病所。諸藥合用,使脾氣健,濕邪祛,切中病機(jī),自當(dāng)奏效。

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        中醫(yī)關(guān)于上胞下垂的病因病機(jī)主要有“筋熱馳緩,目綱失司”“脾胃氣虛,升陽無力”“ 氣血虧虛,風(fēng)邪客瞼”3種類型[12]?!鹅`樞·經(jīng)筋》載:“足陽明之筋……上合于太陽為目上網(wǎng),陽明則為目下網(wǎng)……急者目不合,熱則筋縱,目不開”,即上胞下垂病因為經(jīng)筋受熱,病機(jī)為“筋縱”“目綱”失司,從而造成了“目不開”;《類經(jīng)》有載:“眼胞也,能開能合,為肌肉之精,主于脾也”。脾主肌肉,故脾的功能可以間接影響到眼瞼的開合。此外,《素問·玉機(jī)真臟論篇》有“脾之不及則令人九竅不通”的記載,金代李杲在《脾胃論·脾虛則九竅不通論》明確提出“脾升清陽”的功能障礙是“目竅之不利”的直接原因。故脾胃氣虛,升陽無力也是上胞下垂另一重要病機(jī);《諸病源候論》記載:“目,是腑臟血氣之精華……然則五臟六腑之血氣,皆上榮于目也。若血氣虛,則膚腠開而受風(fēng),風(fēng)客于瞼膚之間,所以其皮緩縱,垂覆于目,則不能開?!毖獨馓澨?,風(fēng)邪客瞼亦會導(dǎo)致上胞下垂。

        上述醫(yī)案患者雖發(fā)病機(jī)制不一,但都表現(xiàn)為眼瞼下垂,治療上胞下垂當(dāng)明辨病因,闡發(fā)病機(jī),辨證論治。案1針?biāo)幗Y(jié)合,療效顯著;案2患兒年幼,故單用補中益氣湯加減,重視培補后天之本,有寧中土,萬邪祛之意。

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