康天倫 席雅婧 朱躍蘭 侯秀娟

干燥綜合征是一種全身性自身免疫性疾病，其特征是淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)外分泌腺導(dǎo)致腺體功能障礙而出現(xiàn)眼干和口干，此外干燥綜合征患者還會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)、肺、腎、血管等受累的腺體外表現(xiàn)。部分患者同時(shí)伴乏力、焦慮等問題，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量。[1]

干燥綜合征屬中醫(yī)學(xué)“痹病”的范疇，本世紀(jì)80年代由路志正教授首先提出“燥痹”病名，提出內(nèi)燥和外燥兩大病因，并認(rèn)為女性以陰為本，易情志失調(diào)化火，燥火易傷陰，故燥痹之害，女多于男[2]。房定亞[3]教授認(rèn)為在干燥綜合征患者中，病毒感染等誘因促使T、B淋巴細(xì)胞聚集的病理表現(xiàn)與中醫(yī)學(xué)中的“毒”“瘀”的病理特點(diǎn)相似，與《素問·五常政大論篇》中首提的“燥毒”致瘀不謀而合，說明燥、瘀、毒三大病機(jī)是導(dǎo)致本病的主要原因。筆者認(rèn)為，燥邪內(nèi)侵化瘀為干燥綜合征發(fā)病關(guān)鍵，津虧為燥，血凝為瘀，燥邪入絡(luò)成瘀，瘀久成毒，毒害臟腑，是使本病遷延難愈的關(guān)鍵。臨證當(dāng)從燥瘀毒論治，以化瘀為主，兼潤(rùn)燥、解毒，既保邪之出路，又控燥之來(lái)源，使氣血通暢，臨床取得了較好療效。

1 燥而化瘀是干燥綜合征發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵

燥應(yīng)秋季之氣，具有干燥、收斂的特性?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論篇》中說“燥勝則干”燥邪傷人多自口鼻而入，首先犯肺。肺主皮毛，具有通調(diào)水液灌溉四旁的生理特性。故燥邪傷人易出現(xiàn)口鼻干燥、咽干口渴、皮膚干澀的臨床表現(xiàn)。燥邪侵犯是干燥綜合征起病的基本病機(jī)。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)干燥綜合征的患者在發(fā)病早期僅僅表現(xiàn)為口唇干燥、眼干眼澀等一系列干燥癥狀，大部分干燥綜合征患者在秋冬季節(jié)出現(xiàn)病情反復(fù)加重的情況，正應(yīng)秋燥之氣。此外內(nèi)生燥邪亦可化瘀，久勞耗傷氣血，肝腎氣陰虧虛，易生熱化燥成瘀。

干燥之氣最易傷津液，津血同源，周學(xué)?！蹲x書筆記》里言“大血猶舟也，津液水也”，津虧則血少，血少粘稠則為滯，津液為陰，陰虛生熱會(huì)進(jìn)一步加重血滯而為瘀，故燥而化瘀是干燥綜合征的病機(jī)關(guān)鍵[4]。周彩云[5]認(rèn)為“干燥綜合征關(guān)乎玄府”，提出了玄府閉塞，熱氣怫郁在干燥綜合征發(fā)病初起的重要意義。玄府氣機(jī)閉塞，影響津液的化生及運(yùn)輸，如《素問·經(jīng)脈別論篇》所云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。筆者認(rèn)為，瘀的形成，是干燥綜合征進(jìn)一步發(fā)展的關(guān)鍵，可見肌膚甲錯(cuò)、瘀斑、脈澀、舌紫暗。臨床中這一階段可以見到干燥綜合征患者口干眼干癥狀加重，關(guān)節(jié)肌肉疼痛、乏力的表現(xiàn)，此為因燥致瘀氣機(jī)不通的表現(xiàn)。

2 瘀而化毒是干燥綜合征病情遷延的關(guān)鍵

瘀血阻滯, 脈絡(luò)失養(yǎng), 則導(dǎo)致病理產(chǎn)物在局部堆積, 發(fā)而為“毒”。三焦是全身津液氣血流行的通道，布散于全身，燥邪傷津化瘀阻滯三焦，則全身氣血津液得不到正常輸布，猶如參天大樹得不到水液的滋潤(rùn)，久而腐敗化毒。正如尤在涇在《金匱要略·心典》中載:“毒,邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”；王冰言:“夫毒者, 皆五行標(biāo)盛暴烈之氣所為也”。久而毒邪偏盛，瘀血與毒邪相合與臟腑交織，耗傷人體正氣，使病癥復(fù)雜多變，病程遷延日久，病情頑固難治，正如臨床中干燥綜合征患者病程日久易出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化，腎小管酸中毒等多臟器損傷。毒邪致病性多火熱，常呈現(xiàn)陰虛內(nèi)熱或陰虛陽(yáng)亢之象，進(jìn)一步加重患者干燥、乏力的表現(xiàn)，使患者的痛苦進(jìn)一步加劇。

瘀而化毒多為瘀久脈絡(luò)阻塞而釀毒，王永炎院士在清·葉天士“久病入絡(luò)”的基礎(chǔ)上提出“新病入絡(luò)”的概念，認(rèn)為其證候特點(diǎn)在早期相對(duì)單純, 病變以絡(luò)實(shí)為主, 內(nèi)外合犯而致邪毒, 提出“截毒防變”是“新病入絡(luò)”的重要治則之一[6]。筆者認(rèn)為在干燥綜合征的病機(jī)中，除久瘀致毒，還應(yīng)重視新病入絡(luò)而生毒，臨床中不乏起病就為毒傷臟腑者。因此，瘀與毒同為干燥綜合征遷延難愈的病因。

3 干燥綜合征治療當(dāng)遵循潤(rùn)燥化瘀解毒

在干燥綜合征發(fā)病中，由于燥邪侵犯，津虧血少瘀從中生，瘀而阻滯氣機(jī)，三焦玄府閉塞，津血生成運(yùn)輸受限，瘀而化熱進(jìn)一步灼傷津液，導(dǎo)致口干、眼干為主要表現(xiàn)，故欲緩解干燥的癥狀，注重化瘀疏通氣機(jī)至關(guān)重要，同時(shí)兼顧潤(rùn)燥解毒?？傊?，干燥綜合征的治療當(dāng)遵循“潤(rùn)燥化瘀解毒”之法。

3.1 滋陰潤(rùn)燥，解毒涼血

在干燥綜合征發(fā)展初期，燥邪侵犯人體，患者出現(xiàn)干燥癥狀，燥邪傷津化熱，出現(xiàn)血熱，故滋陰潤(rùn)燥，解毒涼血是治療重點(diǎn)。經(jīng)云“燥勝則干”易傷肺臟，燥與血結(jié)易生血熱毒害臟腑，需潤(rùn)燥與涼血并行。肺主通調(diào)水道，脾主運(yùn)化，肺通調(diào)水道功能失常, 則脈道滯澀, 陰津不能布散, 則淚腺、唾液腺、腮腺受損, 口、眼、鼻干澀，滋肺陰理肺氣兼運(yùn)脾，以補(bǔ)足津液，助津液運(yùn)行。燥熱入血?jiǎng)t生毒，凝津不行燥結(jié)成痰，痰毒阻絡(luò)，則發(fā)為頤(腮腺腫脹)，宜解毒涼血，防止病情進(jìn)一步發(fā)展。

戴恩來(lái)[7]教授從《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證治第三篇》中得到啟發(fā)，并結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論提出從肺論治干燥綜合征的思路，認(rèn)為津虧肺燥為主要病機(jī)，善用百合地黃湯治療。金實(shí)[8]教授治療干燥綜合征著眼于滋陰潤(rùn)燥增液、宣肺通絡(luò)布津，提出了潤(rùn)肺、開肺、清肺的治法：即紫菀、桔梗、生甘草開肺，南北沙參、天麥冬、烏梅肉潤(rùn)肺, 桃仁、丹皮、生石膏清肺。同時(shí)發(fā)現(xiàn)該法用藥具有抗炎、消腫、抑制免疫反應(yīng)、促進(jìn)腺體分泌的作用。劉健[9]教授認(rèn)為本病陰虛為本，燥熱為標(biāo)，治療以清熱解毒，滋陰潤(rùn)燥為主兼固護(hù)脾胃，多用蒲公英、白花蛇舌草、大黃、麥冬、黃精等為主藥, 配合薏苡仁、陳皮、茯苓、山藥等健脾，療效確切。筆者認(rèn)為在干燥綜合征初期，滋陰潤(rùn)燥，涼血解毒的同時(shí)應(yīng)配合活血化瘀的藥物既病防變，善用菊花、石斛、麥冬等清肺滋陰之品，菊花善走頭面疏頭目風(fēng)熱，石斛、麥冬善走胃經(jīng)，清胃虛火減輕口唇干燥；加用生地、丹參涼血活血，防燥熱入血。

3.2 化瘀解毒，通絡(luò)補(bǔ)虛

瘀血的生成是干燥綜合征慢性遷延的關(guān)鍵，燥邪日久轉(zhuǎn)而化瘀，瘀而不通則毒從中生，毒害臟器可出現(xiàn)肺、腎、神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，毒害外分泌腺則腮腺、唾液腺、甲狀腺失去分泌功能。“久病致虛”，干燥綜合征病情日久最易損害肝腎，出現(xiàn)肝腎陰虛。肝陰不足則兩目干澀，腎陰不足則口無(wú)涎唾，肝腎不足則口干目澀。馬寶東[10]教授認(rèn)為，干燥綜合征治療以補(bǔ)益肝腎為其根本保障，滋陰降火為其治療大法, 活血通絡(luò)貫穿疾病治療的始終。筆者在臨床中多用丹參、川芎、當(dāng)歸、雞血藤等活血化瘀藥，活血化瘀藥既能祛邪又能扶正，對(duì)免疫功能具有雙向調(diào)節(jié)作用。清熱解毒多用連翹，連翹具有解毒、散結(jié)、善治上焦頭面熱邪的功效。肝腎不足的患者，多加用熟地黃、山茱萸、女貞子、枸杞子等入肝腎兩經(jīng)的藥物。

4 中醫(yī)外治有重要的輔助治療作用

中醫(yī)外治法是中醫(yī)學(xué)的一大特色，一方面外用中藥補(bǔ)足了中藥湯劑的短板，其能直達(dá)病所在局部發(fā)揮作用，輔助增強(qiáng)口服中藥的效果；另一方面在中醫(yī)理論指導(dǎo)下運(yùn)用針灸等外治方法治療，真正做到針?biāo)幉⒂?，綠色治療。因此，在干燥綜合征任何階段，為緩解患者口干眼干的干燥癥狀，在病變局部用藥或針刺能協(xié)同口服中藥以滋陰清熱，并促進(jìn)津液分泌，濡養(yǎng)孔竅，達(dá)到緩解干燥癥狀的效果。吳師機(jī)言“外治之理即內(nèi)治之理”在應(yīng)用外治法治療干燥綜合征時(shí)，應(yīng)與內(nèi)治法相映，遵循“潤(rùn)燥化瘀解毒”之法，對(duì)于起初癥狀較輕者以外用藥滋陰解毒為主，病情遷延癥狀較重者加用針刺以增強(qiáng)局部刺激。

對(duì)于眼干較輕患者，常用菊花、金銀花、決明子、石斛、玄參等幾味中藥煎煮為湯劑，用蒸汽熏眼儀熏蒸眼部，日1～2次使用。方中菊花為君藥，清熱解毒，明目退翳；玄參為臣藥，清熱涼血、滋陰解毒；金銀花疏散風(fēng)熱；決明子清熱明目；石斛益胃生津，滋陰清熱。項(xiàng)承榮[11]在40例干燥綜合征眼干的患者中，將運(yùn)用中藥熏眼治療與運(yùn)用玻璃酸鈉滴眼液進(jìn)行治療的兩組患者對(duì)比發(fā)現(xiàn)，中藥熏眼療效更優(yōu)。此外，針刺作為非藥物特色療法在干燥綜合征眼干癥中也有較好療效，選穴圍繞眼周，以選攢竹、絲竹空、四白、太陽(yáng)為主[12]。研究顯示，針刺在改善淚膜破碎時(shí)間、淚液分泌量、角膜熒光染色結(jié)果方面較人工淚液更優(yōu)[13]。其作用機(jī)理可能與針刺可抑制淚腺細(xì)胞凋亡、控制眼表炎癥反應(yīng)有關(guān)[14]。

對(duì)于口干癥狀明顯的干燥綜合征患者，王穎注重滋陰清熱，多選用金津、玉液、廉泉、迎香、四白、曲池、三陰交等穴位針刺，對(duì)改善癥狀效果較好[15]。研究發(fā)現(xiàn)針刺廉泉穴可改善舌肌微循環(huán)作用,對(duì)胸腺有影響,并可改善T細(xì)胞B細(xì)胞的致敏性,其穴為任脈主穴,任脈為陰脈主經(jīng),刺之可助陰津上乘,使口舌得潤(rùn)[16]。路志正[17]教授在辨證論治的基礎(chǔ)上重視脾胃在干燥綜合征發(fā)病中的重要作用，提出路氏潤(rùn)燥穴方：中脘、足三里、三陰交、合谷為主穴，局部配以四白、太陽(yáng)、廉泉、頰車。

5 驗(yàn)案舉例

患者，女，65歲，2019年3月5日初診?；颊咝误w適中，無(wú)吸煙、飲酒等不良嗜好，8年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口干、眼干，多次于社區(qū)醫(yī)院口服中藥治療，癥狀緩解，后間斷服用中藥。2018年10月再次出現(xiàn)眼干、口干明顯，日飲水20余次仍不能緩解口干，就診于友誼醫(yī)院行唇腺活檢明確診斷為干燥綜合征，予以羥氯喹早晚各0.1 g口服，癥狀有所緩解。就診2周前自覺口干、眼干加重，眼部疼痛不適，關(guān)節(jié)無(wú)明顯不適，牙齒松動(dòng)脫落，無(wú)乏力感及脫發(fā)，納可，多夢(mèng)，二便調(diào)。舌質(zhì)黯，苔黃膩，少津，脈弦細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：燥痹(陰虛血燥，痰瘀互阻證)，治以滋陰潤(rùn)燥，祛痰化瘀為法；處方：石斛30 g、甘草10 g、菊花15 g、密蒙花15 g、木賊15 g、女貞子15 g、玄參30 g、穿山甲10 g、木蝴蝶10 g、生地黃30 g、熟地黃30 g、麥冬30 g、南北沙參各30 g、葛根30 g、桔梗10 g、枳殼15 g，14劑，水煎分2次服，并配合菊花10 g、決明子10 g、金銀花10 g，蒸煮后熏眼治療，日2次；羥氯喹0.1 g日2次口服，白芍總苷膠囊0.6日2次口服；囑患者清淡飲食。

2019年3月30日二診：服藥后患者眼干癥狀明顯緩解，仍有口干，大便偏稀，1～2次/日，眠稍好；舌質(zhì)黯，舌苔略厚，脈沉細(xì)。上方基礎(chǔ)上加鱉甲30 g(先煎)、玉竹15 g、凌霄花10 g，繼服14劑后，口干眼干癥狀較前明顯緩解，后隨證加減2月余，患者已無(wú)明顯不適，遂停服中藥，繼服用羥氯喹0.1g日2次，白芍總苷膠囊0.6 g日2次維持治療。3個(gè)月后電話隨訪，患者病情控制良好，口干眼干癥狀在可接受范圍。

6 結(jié)語(yǔ)

干燥綜合征是風(fēng)濕科常見的自身免疫病，中醫(yī)在治療本病的過程中各醫(yī)家有不同見解，但不外乎從燥毒、瘀毒、肝腎虧虛等角度論治。筆者結(jié)合臨床并總結(jié)各家之言，認(rèn)為燥而化瘀是干燥綜合征發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵；瘀而化毒是干燥綜合征病情遷延的關(guān)鍵；治療當(dāng)遵循潤(rùn)燥化瘀解毒之法，有助于提高中醫(yī)治療干燥綜合征的療效，對(duì)于中醫(yī)藥防治風(fēng)濕病具有重要意義。