秦子舒 蒲曉田 馬淑然 肖延齡 朱愛華 王利維

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，腋窩淋巴結清掃被認為是早期乳腺癌的標準治療策略之一[1]，術后常見上肢淋巴水腫并發(fā)癥，降低了許多乳腺癌病人的生活質量。目前對于輕中度淋巴水腫患者的保守治療主要包括了個性化皮膚護理、手法淋巴引流、彈性壓力包扎、患肢功能鍛煉等復合物理治療為標準治療方法[2]。但復合物理治療方法耗時多，周期長，導致患者依從性較差。且由于個體差異較大，療效難以持久，病情容易反復，部分患者最終因病情惡化而不得不選用手術治療[3]。

根據(jù)患者癥狀，乳腺癌術后淋巴水腫可歸屬于中醫(yī)“水腫”“脈痹”范疇。目前中醫(yī)治療方式包括中藥內(nèi)服湯劑、中藥外敷外洗、針灸推拿聯(lián)合治療等[4]。相較于其他中醫(yī)治法，以推拿為主的中醫(yī)物理治療方法的文獻報道占比較少，且遠期療效不夠理想[5]?！爸讣庖捉畀煼ā笔顷惡鐦裴t(yī)師所創(chuàng)的新型推拿手法，其理論基礎綜合了中醫(yī)經(jīng)絡學、運動功能學及解剖學理論，經(jīng)筆者多年臨床驗證能夠有效緩解乃至治愈乳腺癌術后淋巴水腫，并且起效較快，遠期療效好；其手法輕柔，有別于傳統(tǒng)中醫(yī)推拿手法“以痛止痛”的觀念，便于為醫(yī)者及患者所接受，從而解決復合物理治療的患者依從性差的問題。現(xiàn)介紹如下，以期為乳腺癌術后上肢淋巴水腫的治療，尤其是中醫(yī)物理療法提供新思路。

1 指尖易筋療法辨治乳腺癌術后上肢淋巴水腫的診療思路

乳腺癌術后上肢淋巴水腫的發(fā)病機制，現(xiàn)代醫(yī)學認為是術中腋窩淋巴結清掃及術后輔助放射治療破壞了淋巴回流系統(tǒng)，使患側上肢淋巴液回流不暢，含蛋白質的淋巴液在組織間隙中積聚，遷延不愈最終出現(xiàn)水腫[6]。在中醫(yī)相關報道中，多從氣滯血瘀及脾虛濕盛的病因病機上進行分析辨治，但多用于中藥熏洗、中藥外敷等藥物療法，中醫(yī)針灸推拿等物理療法的文獻類型以臨床報道較多。陳虹樑醫(yī)師在綜合解剖組織形態(tài)、中醫(yī)氣血理論及經(jīng)絡學角度的基礎上，對指尖易筋療法治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫的辨治理論進行了分析闡述。

1.1 辨氣血的“有余不足”是乳腺癌術后上肢淋巴水腫的診斷思路

“夫陰與陽皆有俞會，陽注于陰，陰滿之外，陰陽勻平”，正常情況下，手臂三陰三陽經(jīng)脈中氣血相互貫通均衡分布，當手術損傷部位經(jīng)絡血脈不通時，機體氣血分布便出現(xiàn)了失衡，這種失衡分為兩端，便為“有余”與“不足”，有的部位腫脹便是氣血有余的表現(xiàn)，而腫脹之外出現(xiàn)有的部位肌肉陷下則是氣血不足的表現(xiàn)?！兜赖陆?jīng)·第七十七章》曰“天之道，損有余而補不足”，《素問·調經(jīng)論篇》云“有余瀉之，不足補之”?！皻庥杏?，則瀉其經(jīng)隧，無傷其經(jīng)，無出其血，無泄其氣。不足，則補其經(jīng)隧，無出其氣”。陳虹樑醫(yī)師認為，對于上肢淋巴水腫，需要輸瀉其經(jīng)絡氣血，但并不是導氣血以出，而是以疏導的手法，極為輕巧徐徐施之，不可與蠻力及強硬，從而引導氣血有所去處，使有余得瀉，不足得補，重新恢復氣血的平衡分布。

1.2 “急則治手三陰經(jīng)之本，緩則治手三陽經(jīng)之標”是乳腺癌術后上肢淋巴水腫的治療思路

從中醫(yī)經(jīng)絡學分析，乳腺癌術后手三陰經(jīng)的損傷是淋巴水腫發(fā)生的主要原因。手太陰肺經(jīng)、手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)均至腋下或有分支至腋窩下[7]。因乳腺癌手術位置為胸部和腋下，直接損傷的經(jīng)脈便是手三陰經(jīng)。且手三陰經(jīng)與手三陽經(jīng)氣血相互貫通，手三陰經(jīng)的直接損傷間接影響到手三陽經(jīng)的氣血流通，這是上肢淋巴水腫發(fā)生的重要機制。筆者在臨床診療中發(fā)現(xiàn)，大部分患者早期的腫脹出現(xiàn)在小臂外側三陽經(jīng)經(jīng)過的位置，但在乳腺癌淋巴清掃術后水腫腫勢不甚或作為預防手段時，一般在手三陰經(jīng)的穴位及循行部位進行指尖易筋療法操作可以取效。結合臨床經(jīng)驗及中醫(yī)氣血理論，筆者認為在手臂外側陽經(jīng)循行的部位形成的水腫，本源于陰經(jīng)氣血不通。當陰經(jīng)受損不通，氣血便更多的灌注到陽經(jīng)中去，“血不利則為水”，則津液聚于脈外發(fā)為水腫，故陽經(jīng)所過部位的水腫只是癥狀，其本緣于陰經(jīng)。故三陰經(jīng)損傷為水腫的病因所在之本，三陽經(jīng)部位的水腫只是癥狀表現(xiàn)之標。

在臨床治療時，遵循“急則治其標，緩則治其本”的原則，在病情緩和或預防階段，應直接施術于手三陰經(jīng)，如腫勢不甚以上臂為主者從內(nèi)關、陰郄周圍開始，向近心端操作；如腫勢不甚以小臂為主者從中府、腋淵、天泉、極泉向手腕方向操作；在急性治療階段，要先處理手三陽經(jīng)，如浮腫較甚以上臂為主者從手腕陽池、外關、小海再到天宗、肩外俞、肩貞、肩髃等穴操作完畢，最后松解腋下諸穴；如浮腫較甚以小臂為主者，從肩部天宗、肩外俞、肩貞、肩髃向手腕方向操作，等水腫緩解后松解腋下諸穴。對于乳腺癌的治療需標本同治、調整機體的平衡，才能獲得佳效[8]，其術后調理亦要處理好標本關系。

2 指尖易筋療法對乳腺癌上肢淋巴水腫的療法特點

2.1 循經(jīng)取穴，由遠及近，由表及里，浮力運指

據(jù)以上所述，乳腺癌術后淋巴水腫的發(fā)生是由于經(jīng)絡的損傷，在治療時不可僅僅針對腫脹處入手。操作過程中，醫(yī)者應根據(jù)患者體征變化，辨別經(jīng)絡狀態(tài)，體察瘀堵位置，結合經(jīng)絡循行方向加以治療，方可收到良好的效果，曾有醫(yī)家采取基于手少陽三焦經(jīng)主要穴位的推拿療法，能有效預防乳腺癌患者淋巴水腫的發(fā)生[9]。因為淋巴水腫的病變部位在淺表的淋巴組織層和結締組織層，水腫部位和病灶局部的張力較高，指法操作的順序應從遠離水腫部位的穴位開始，由遠及近，從而避免對周圍神經(jīng)及組織造成損傷。指尖易筋療法在治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫的過程中，講求浮力運指，嚴禁蠻暴之力，不輕不重，恰到好處，不求速效，而是通過指尖較小范圍的著力緩緩圖之，引導氣血流通恢復正常。對于浮力的嫻熟運用能夠保證在臨床操作中不增加患者痛苦，并且增強療效。

2.2 用力輕、手法柔、力點小、施術精

腫瘤患者往往不能耐受重力操作，物理治療手法操作不當，常常易造成醫(yī)源性創(chuàng)傷。據(jù)報道，推拿不當引起的醫(yī)源性創(chuàng)傷有皮下瘀血青紫，皮膚破損，肌肉撕裂血腫，疼痛加劇，神經(jīng)血管損傷，甚至引起暈厥、截癱、死亡等，其中，醫(yī)源性軟組織損傷更為常見[10]?！爸讣庖捉畀煼ā币灾讣庾诪槭┬g部位，其特點是輕、柔、小、精。其中，輕，是指用力輕巧；柔，是指手法柔軟；小，是指指尖著力點?。痪侵甘┬g要精準，通過輕、柔、小、精的手法，可以很大程度上避免了產(chǎn)生新的醫(yī)源性創(chuàng)傷。其核心操作方法有撥法和推法兩種。對于乳腺癌術后上肢淋巴水腫的操作主要以“撥法”為主：操作者指尖接觸患者皮膚后下壓，遇阻力后繼續(xù)下壓250 g后，指甲與皮膚相對固定，以穴位為中心，操作者指甲向手心方向做平行滑動，到達規(guī)定振幅后指甲與其下皮膚回到穴位處，一次撥法完成。操作力量要輕柔，深淺適度，指法要按規(guī)范恰到好處，遇阻即止，對于腋窩的處理尤其要輕柔。

2.3 肩關節(jié)及胸肋處相關諸穴是指尖易筋療法的重點施術部位

陳虹樑醫(yī)師從解剖組織形態(tài)方面分析，除了淋巴系統(tǒng)的直接損傷所導致的循環(huán)障礙，因手術疤痕牽拉肩關節(jié)周圍組織，導致患側肩關節(jié)周圍組織整體受到擠壓而形成的組織液回流受阻，也是上肢淋巴水腫形成的原因。此外，從經(jīng)絡而言，手三陽經(jīng)均在肩上有循行，而不論在肩部體表位置，還是肩鎖關節(jié)均是疤痕粘連的部位，手三陰經(jīng)與手三陽經(jīng)通過經(jīng)筋、經(jīng)別及絡脈均在肩部位置互相溝通[11]。因此，肩關節(jié)諸穴是乳腺癌術后上肢淋巴水腫治療的重點。根據(jù)臨床觀察，患者疼痛或者壓痛最明顯的位置也為肩關節(jié)諸穴，常見肩貞(屬手太陽小腸經(jīng))、肩髃(手陽明大腸經(jīng))、臂臑(手陽明大腸經(jīng))及天宗(手太陽小腸經(jīng))位置出現(xiàn)麻木疼痛感，而且在治療中發(fā)現(xiàn)，通過指法將肩關節(jié)處穴位松解，可使大部分病人的淋巴水腫很快消退，重度的淋巴水腫反復操作，也具有較高的治愈率。

此外，腋窩及胸肋處也是手術的直接損傷牽連部位。由此，相關部位施術切中病因，往往也有較好的臨床療效。譬如，筆者在臨床中常常會酌情選取中府、幽門、期門、章門(陳虹樑醫(yī)師稱之“一府三門”)等胸肋間諸穴，輔助治療乳腺癌術后淋巴水腫患者以達理氣、活血、消腫止痛之效。

3 結語

乳腺癌術后淋巴水腫的出現(xiàn)可導致患者上肢外觀異常、乏力、上肢疼痛，嚴重者上肢感覺異常、丹毒發(fā)作以及上肢功能障礙，加重患者恐懼、焦慮、抑郁等情緒反應，嚴重危害患者的生活質量，造成家庭壓力，還給社會帶來一定的負擔。目前，中西醫(yī)的各種手法類治療，對于乳腺癌術后上肢淋巴水腫的患者取效良好，但存在遠期療效差的弊端，因此，想要根治此病，還是要以中西醫(yī)并重為妥，進行深入研究。指尖易筋療法，是美籍華人陳虹樑醫(yī)師近二十幾年來躬行于臨床逐步形成的一種汲取傳統(tǒng)推拿之精要，結合經(jīng)絡學、解剖學、運動醫(yī)學及多年實踐經(jīng)驗，創(chuàng)新發(fā)展而成的新的推拿手法。其手法輕柔，深淺適度，相比其它物理性治療方法，減少了人為因素造成醫(yī)源性損傷的弊端，并使臨床療效大幅度提升，且遠期療效較好。筆者及所在“陳虹樑中醫(yī)藥傳統(tǒng)技能傳承工作室”學術團隊在乳腺癌術后出現(xiàn)的上肢淋巴水腫的臨床診療中積累了大量的實踐經(jīng)驗，致力于完善指尖易筋療法的理論體系并使之操作更加標準化、科學化、可控化，希望能為尋找更安全長效的乳腺癌上肢淋巴水腫治療新方法提供新思路。