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        韓祖成教授從肝論治多夢型睡眠障礙

        2021-01-05 17:54:24雷思敏王翠
        環(huán)球中醫(yī)藥 2021年7期
        關鍵詞:肝氣肝郁患者

        雷思敏 王翠

        睡眠障礙患者逐年增多,臨床表現差異較大,或多夢,或入睡困難,或易醒早醒,或醒后不能再寐,重則徹夜不寐[1]。多夢是睡眠障礙中的常見癥狀,表現為眠中夢擾紛紜,眠后神疲乏力的一種狀態(tài)[2]?,F代醫(yī)學無專治多夢的藥物,多以鎮(zhèn)靜催眠等大范圍統籌治療失眠為主,具有藥物依賴性和藥量遞增性,不良反應較多[3]。中醫(yī)歷代各家治療多夢癥具有豐富的理論基礎和臨床經驗,然細心歸納,皆與肝不藏魂有關,從肝論治,獲效明顯。

        韓祖成教授是陜西省名中醫(yī),碩士研究生導師,第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師,從事臨床工作30余年,對多夢型睡眠障礙的診治經驗豐富、療效確切,現將韓師治療本病的經驗總結如下:

        1 肝魂是夢形成的物質基礎

        肝魂與夢的相關認識最早見于《黃帝內經》[4],《靈樞·本神》曰:“肝藏血,血舍魂”“隨神而往來者謂之魂”,《靈樞·淫邪發(fā)夢》曰:“正邪從外襲內而未有定舍,反淫于藏,不得定處,與營衛(wèi)俱行,而與魂魄飛揚,使人臥不得安而喜夢”,可見肝魂與夢緊密相關。此后古醫(yī)家多沿用《黃帝內經》的觀點,如《諸病源候論》也有相似闡述:“夫虛勞之人,血氣衰損,臟腑虛弱,易傷于邪……魂魄飛揚,使人臥不得安,喜夢”,《醫(yī)宗必讀》曰:“魂失養(yǎng),故交睫即靨”,《雜病源流犀燭》曰:“魂魄不安則飛揚妄行,合目而多夢”。由此可見,古醫(yī)籍早已闡述夢與肝魂之間存在著密切的聯系,平人魂歸于肝, 肝魂暢則夢寧臥安。除此之外,現代醫(yī)家也有相關認識與研究,楊健等[5]從肝闡釋,指出無論是肝血、肝陰不足還是肝膽濕熱, 最終都會影響肝藏魂,進而影響睡眠,引發(fā)多夢;王瑞敏[6]從“肝不藏魂”論治多夢,分為肝血不足、血不藏魂, 痰火擾心、肝魂被擾, 瘀血阻絡、血不養(yǎng)肝3個方面;鄧雪梅等[7]從肝出發(fā)闡述多夢產生的病理機制,并提出疏肝養(yǎng)肝為主的治療方法;張壓西等[8]通過對248例慢性肝膽病伴有失眠患者進行分析,發(fā)現多夢占54.4%,并總結疾病部位在肝膽時更容易引發(fā)多夢?,F代醫(yī)家對于多夢的記載多基于陰陽、五行、藏象、氣血等理論,認為多夢的根本原因在于機體五臟六腑失衡、氣血陰陽失調的內在變化[9],其任意一臟受損,皆可致肝不藏魂而引發(fā)多夢。韓祖成教授在此基礎上發(fā)展并結合自己的見解對多夢的病因病機進行歸納擴充。

        1.1 肝藏魂,魂藏神定則夢可

        韓師對多夢型不寐病的病因病機有獨到的認識。對于五志,《黃帝內經》將其分為“魂、神、意、魄、志”五個部分[10]?;晟岣?,藏于血,主生主升,為肝氣所化;神舍心,升騰于血,主升主靜,為心氣所化;意舍脾,藏于水谷精微,主升主思,為脾氣所化;魄舍肺,發(fā)于氣,主降主殺,為肺氣所化;志舍腎,藏于精,主記憶主作強主藏,為腎氣所化。五志之間的關系是意處后天、生魄,志處先天、生魂,魂生神,魄可制約魂,使其不可妄動,其中一環(huán)出現問題,氣機運行紊亂,臟腑皆受影響?!端氖バ脑础ぬ烊私狻吩唬骸吧w陽氣方升,未能化神,先化其魂,陽氣全升,則魂變而為神”。對應到臟腑則為腎中之坎陽上升至肝,再從肝上升至心,這是坎陽上升的過程,也是精化神的過程,由此可見肝在由精化神的過程中起著藏魂的作用,魂藏則神定,神定則眠佳夢可。

        1.2 肝不藏魂,肝妄魂動則多夢

        肝屬木,肝的生理特性是向上的,升發(fā)的;肝有三態(tài),即平和態(tài)叫敷和,不及態(tài)叫委和,太過態(tài)叫發(fā)生。當肝處于敷和態(tài)時,五臟和諧,氣血運行正常,魂安肝暢夢可;當肝處于發(fā)生態(tài)時,肝氣不受肺氣壓迫,無所制約,上沖于腦,即薄厥、煎厥,此處不再贅述;但當肝處于委和態(tài)時,即各種原因所致的肝郁、肝熱、肝亢、肝瘀、肝虛時,則肝不藏魂,肝妄魂動而發(fā)為多夢,具體表現為肝氣郁結、肝郁化熱(火)、肝陽上亢、肝血瘀滯、肝血不足5大類,這5大類肝的委和態(tài)是韓師治療多夢型睡眠障礙的關鍵所在,也是分型所在。因此了解了肝的委和態(tài)如何產生,他臟失調如何導致肝處于委和態(tài),如何處理委和態(tài)等問題,那么對于多夢癥的治療也就由繁變簡。

        2 治肝是基礎,兼顧他臟,分型論治

        韓師注重辨證論治,其辨證思想在整個多夢癥的治療中貫穿始終,從多夢主癥及全身綜合狀態(tài)入手,以治肝為主,兼顧他臟綜合論治,不拘于一型一臟。論治時遵循“治虛當平補,祛邪宜護正”原則,主張用藥剛柔相濟,陰陽協調,忌大熱大補之品,以免滋膩傷中,升降失司,疏泄失常。

        2.1 肝氣郁結,疏肝理氣為主,健脾益腎為輔

        五臟六腑中脾胃是一身上下之樞紐[11]。肝脾主升,己土升則乙木升,當脾虛土濕,己土不升則乙木下陷,發(fā)為肝郁;腎陽乃元陽,是生命活動之根本,腎陽溫暖則木榮魂安,腎陽不足則寒不生木,木不生則無源以升,不升則郁,發(fā)為肝郁,肝氣郁結,謀慮不出則多夢抑郁。此類患者還表現為眠淺易醒,神疲乏力,少氣懶言,情志不佳,平素怕冷,善太息,腰膝酸困,舌淡苔白,脈弦細或細弱。治當以疏肝理氣為主,健脾益腎為輔,方選自擬理氣安神方加減,即逍遙散合酸棗仁、柏子仁、合歡皮、浮小麥、煅龍骨等。若脾虛較重,加黨參、蒼術、砂仁等益氣健脾燥濕;若腎陽虧虛,加巴戟天、淫羊藿、仙茅益腎助陽強骨。

        2.2 肝郁化熱(火),清肝除熱(火)為主,降肺胃利膽火為輔

        肝脾主升,肺胃主降,若肝郁日久,脾胃樞紐功能失常,脾氣不升,胃氣不降,胃氣不降則肺氣不降,相火郁于上,化熱化火;胃氣不降,肺金上逆,肅降失司,腎水不藏,陰不斂陽,虛陽上浮,化熱化火;肝郁則乙木不升,甲木不降,膽火上炎,化熱化火,熱則魂動,謀慮不安而見多夢急躁。此類患者還表現為情緒暴躁易怒,脅肋疼痛,惡心嘔吐,口干口苦,腹脹,大便干或排便費解,小便黃,舌紅苔薄黃,脈數。治當以清肝除熱(火)為主,降肺胃利膽火為輔,方選自擬解郁安神方加減,即丹梔逍遙散合酸棗仁、柏子仁、合歡皮、連翹、郁金等。若肺胃不降,加厚樸、枳實、紫蘇子降肺胃之氣;若膽火上炎加龍膽草、黃芩清肝利膽。

        2.3 肝陽上亢,平肝潛陽為主,滋陰補腎為輔

        肝為剛臟,體陰而用陽[12]。肝郁日久或肝氣亢奮,氣郁化火,火熱耗傷肝腎之陰,或因年老腎虛,房勞所傷,導致水不涵木,肝木失養(yǎng),陰不潛陽,發(fā)為陽亢,肝陽上亢,謀慮飛揚而見多夢驚駭。此類患者還表現為眩暈耳鳴,頭目脹痛,面紅目赤,頭重腳輕,腰膝酸軟,遺精盜汗,舌紅少津,脈弦數或細數。治當以平肝潛陽為主,滋陰補腎為輔,方選天麻鉤藤飲加減以平肝潛陽、補益肝腎。若腎陰不足且少陰熱化,加黃柏、玄參、枸杞子、龜板等滋陰清熱。

        2.4 肝血瘀滯,理肝祛瘀為主,溫腎振心為輔

        肝不藏血,肝氣郁結,久則氣滯血瘀[13]。肝藏血,在血液運行中起著重要作用,既主管營養(yǎng)物質的運行,又負責垃圾毒物的排泄,當肝血瘀滯時,排泄解毒能力減弱,最易導致高血壓、高血脂等疾病的發(fā)生,而這正是睡眠障礙的主要影響因素。腎陽不足則肝氣不升,不升則郁,氣郁無力推動血液運行則血瘀;腎陽虛衰,陰寒內生,血脈凝澀則血瘀;心主血脈,心氣不足,心陽不振,射血功能減弱,肝失所藏,疏泄失司則血瘀,肝瘀魂神失常,謀慮不暢則見多夢神亂。此類患者還表現為易醒,頭昏頭暈,精神不振,心慌胸悶氣短,腰膝酸軟,尿頻,舌暗淡苔薄白,舌下脈絡迂曲,脈細澀。治療當以理肝祛瘀為主,溫腎振心為輔,方選柴胡疏肝散加減以疏肝理氣、活血化瘀,在此基礎上加當歸、丹參、蟄蟲、姜黃等理肝祛瘀。若腎陽虛衰,加制附片、巴戟天、淫羊藿等溫腎助陽;若心陽不振,加桂枝、甘草振奮心陽。

        2.5 肝血不足,調肝補血為主,補脾滋腎為輔

        脾乃后天之本,產生水谷精微,與血液的生成密切相關,脾虛則肝血虧虛[14];腎陰虧虛則腎精不足,精血同源,肝血虧虛,血不養(yǎng)魂,謀慮不足則見多夢虛煩。此類患者還表現為頭暈健忘,面色無華,視物模糊,肢體麻木,舌淡苔白脈細。治療當以調肝補血為主,補脾滋腎為輔,方選四物湯加減以調肝補血。若脾虛生化乏源,加黨參、炒白術、黃芪、茯苓等益氣健脾;若腎陰精血虧虛,加阿膠、枸杞子、女貞子、熟地等滋陰養(yǎng)血。

        3 驗案舉隅

        3.1 肝郁化熱,肝脾胃心同治案

        患者,女,48歲。于2020年4月7日因多夢3月余就診??滔拢憾鄩裘邷\,急躁易怒,口干口苦,腹脹呃逆,大便干,小便黃,舌紅苔黃,脈數。中醫(yī)診斷:多夢癥肝郁化熱證;西醫(yī)診斷:多夢型睡眠障礙。治以清肝除熱、疏肝理氣,處方:自擬解郁安神方加減,牡丹皮12 g、梔子12 g、當歸10 g、白芍12 g、柴胡9 g、茯苓15 g、炒白術15 g、炙甘草6 g、酸棗仁20 g、柏子仁15 g、合歡皮15 g、枳實10 g、厚樸10 g、香附子12 g、郁金12 g、川芎12 g、牛膝12 g。水煎服,日1劑,早晚分服,共7劑。二診:患者訴做夢次數減少,仍有口苦便干,余癥皆有改善,舌淡紅苔薄微黃,脈弦數。前方加黃芩10 g、全瓜蔞10 g,日1劑,早晚分服,共14劑。此后諸證緩解,門診繼續(xù)調理1月余,已無不適。

        按 據患者性別年齡,考慮處于更年期或受情志因素影響,易出現肝郁,郁久化熱,熱則魂動而多夢。故用:自擬解郁安神方。解郁安神方是韓師常用經典方,該方以丹梔逍遙散為本,起清肝除熱之功。隨癥加酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神;枳實、厚樸通降胃氣;川芎、牛膝活血逐瘀、引血下行,標本同治;茯苓、炒白術、炙甘草健脾和中,同時體現了祛邪而不傷正的用藥特點。二診患者仍有口苦便干,故加黃芩上清肺熱、中清肝膽之熱、下清大小腸之熱,瓜蔞清熱潤腸。縱觀全程,諸藥合用, 標本兼治,同時遵循“祛邪護正”的原則,故而獲效。

        3.2 肝血不足,肝脾腎心同治案

        患者,女,65歲,日常農作勞累。于2020年4月21日因多夢乏力1年余就診??滔拢憾鄩?,神疲乏力,少氣懶言,情緒煩躁,健忘,心悸,盜汗,視物模糊,納呆,二便調,舌淡苔白,脈虛細。中醫(yī)診斷:多夢癥肝血不足證;西醫(yī)診斷:多夢型睡眠障礙。治以調肝補血、補脾滋陰,處方:四物湯加減,當歸12 g、川芎10 g、白芍12 g、熟地12 g、黨參12 g、炒白術15 g、茯苓15 g、阿膠6 g(烊化)、枸杞子12 g、女貞子12 g、桂枝10 g、甘草6 g、浮小麥15 g、黃芪12 g。水煎服,日1劑,早晚分服,共7劑。二診:患者訴多夢改善,神疲乏力明顯減輕,仍情緒煩躁、健忘,納可,二便調,舌脈基本提前。前方去阿膠、桂枝,加合歡皮15 g、遠志10 g,日1劑,早晚分服,共14劑。三診:多夢明顯改善,余證已不明顯,納可,二便調。

        按 患者日常勞累過度,暗耗陰血,血不養(yǎng)魂而多夢。方中當歸、川芎與熟地、白芍相配,動靜結合,補血而不滯血,是治療本證的關鍵所在,余藥兼顧健脾滋腎振心及隨證加減。二診患者仍感情緒煩躁、健忘,去阿膠以防滋膩敗胃,去桂枝以防肝氣升舉太過,加合歡皮、遠志安神益智。以上藥物以治肝為主,兼顧他臟,注重補而不滯、滋而不膩,共奏調肝補血、補脾滋陰之效。

        4 總結

        韓師言在睡眠障礙的諸多癥狀之中,多夢臨床表現復雜,病因病機論述繁多,但其根本都與肝不藏魂、魂不守舍有關,同時又與他臟互為影響。在治療本病時應掌握主要病機,分清標本虛實,兼顧其他臟腑,治虛應當平補,祛邪不忘護正,必要時結合中醫(yī)綜合療法,同時注重日常調護。

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