李高飛，李 苗，張道龍*

（1.北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100039；2.北京華佑精神康復(fù)醫(yī)院，北京 102200*通信作者：張道龍，E-mail：dzhang64@yahoo.com）

1 精神科訪談

1.1 咨客情況簡介

咨客17歲，男性，高中一年級學(xué)生?！耙蚩刂撇蛔ψ约旱耐饷膊粷M意、自卑”來訪?，F(xiàn)病史：咨客2019年9月初中三年級時，從大城市轉(zhuǎn)至農(nóng)村老家學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)環(huán)境變化較大。轉(zhuǎn)校后，同學(xué)間對彼此的樣貌、身材關(guān)注較多。班級內(nèi)部分女生常常以別人的“身體缺陷”作為談資，品評偷笑。咨客感到自卑，很少與他人交往。2020年5月開始關(guān)注自己的長相，不滿意自己的整體形象，認為自己身材矮、顴骨高、鼻子塌等，經(jīng)常與同學(xué)比較外貌，反復(fù)詢問別人自己是否好看。咨客控制不住地照鏡子、觸摸顴骨，頻繁要求家長找形象設(shè)計師給自己整容。漸起煩躁，注意力不能集中，能勉強隨堂學(xué)習(xí)。2020年9月20日，高中一年級開學(xué)后學(xué)習(xí)壓力劇增。咨客心浮氣躁，上述表現(xiàn)加重，反復(fù)抓撓皮膚、啃指甲，甚至曾有過輕生的念頭。2020年10月1日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“邊緣型人格障礙”，給予舍曲林治療，最高劑量75 mg/d，治療后情緒明顯好轉(zhuǎn)。

既往史：否認其他軀體疾病史。否認食物藥物過敏史。個人史：胞二行一，有一個14歲的弟弟，兄弟關(guān)系尚可。在母親孕期及出生時咨客情況未見明顯異常，自幼由爺爺奶奶撫養(yǎng)，上學(xué)后跟父母一起生活，撫養(yǎng)方式寬松。初中三年級時從一線城市轉(zhuǎn)學(xué)至當(dāng)?shù)貙W(xué)習(xí)。咨客性格內(nèi)向、較真、追求完美、交際能力差。家族史：父親小學(xué)受教育程度，性格溫和、認真、有上進心、責(zé)任感強。母親，文盲，家庭主婦，情緒不穩(wěn)定，容易發(fā)脾氣，愛打扮、購買大量化妝品、衣服放著不穿或不用，與家人關(guān)系一般，曾診斷“產(chǎn)后抑郁癥”，服用帕羅西汀治療。該咨客體格檢查及輔助檢查未見明顯異常。

1.2 訪談實錄

學(xué)員：老師，這一位17歲男性學(xué)生，體重指數(shù)是19.5，現(xiàn)在開始訪談。

Z醫(yī)生：好的。

學(xué)員：（對咨客）這一次過來是想解決什么問題？

咨客：心情很煩，很浮躁，注意力不集中。

學(xué)員：嗯。大概是從什么時候開始的？

咨客：9月底。

學(xué)員：發(fā)生了什么事？

咨客：初中三年級從大城市轉(zhuǎn)回老家上學(xué)，感覺狀態(tài)不是很好，心情一直處于低落狀態(tài)。

學(xué)員：對新學(xué)校環(huán)境不能適應(yīng)嗎？

咨客：也不是。

學(xué)員：你自己感覺是有什么原因嗎？

咨客：可能是因為對自己的外貌不太滿意。

學(xué)員：哦，比較自卑，是一直都不太滿意自己的外貌嗎？

咨客：初中三年級的時候開始的，最近越來越嚴重。

學(xué)員：已經(jīng)有一年的時間了，最近加重你認為與什么有關(guān)？

咨客：可能是突然換環(huán)境吧，以前感覺還能接受，最近感覺受不了了，有點不適應(yīng)，晚上經(jīng)常失眠，早上起不來，胃口也不是特別好。

學(xué)員：每天睡眠時間大概有多久？

咨客：大概也就8個小時吧，入睡比較困難，中途還可以，醒來不解乏。

學(xué)員：發(fā)生過傷害自己的行為嗎？

咨客：曾經(jīng)想過吃藥，覺得自己樣貌丑陋，想要一了百了。

學(xué)員：真的服藥了嗎？還是只是有這樣的計劃？

咨客：只是想了一下。

學(xué)員：有具體實施過么？

咨客：沒有。

Z醫(yī)生：好的，剛才我們提到了兩件讓你感到困擾的事情，第一件事是從大城市回到老家，老家是比大城市還小，是吧？

咨客：嗯。

Z醫(yī)生：在這期間有沒有談戀愛？

咨客：沒有。

Z醫(yī)生：為什么對自己的長相突然更加關(guān)注了？

咨客：相比之下，老家人特別關(guān)注長相，周圍同學(xué)經(jīng)常談?wù)搫e人的樣貌，誰好看、誰丑，還互相嘲諷。

Z醫(yī)生：因為老家比較落后，所以談長相的多，大城市討論學(xué)習(xí)的多，是這樣嗎？

咨客：是的。

Z醫(yī)生：他們在談?wù)撨@些內(nèi)容的時候，你的感受是什么？

咨客：很反感，但是又阻止不了，就會異常煩躁，總覺得他們在說自己，讓我對自己的外貌很沒有信心。

Z醫(yī)生：能具體說說是什么困擾你嗎？比如鼻子、嘴唇、身高等，對自己具體有什么地方感到不滿意？

咨客：主要是整體都不滿意，身高也不滿意。

Z醫(yī)生：你身高多少？

咨客：1米73。

Z醫(yī)生：那比我高。

咨客：對樣貌也不滿意。我每天都會照鏡子，總覺得我的顴骨太高了，鼻子又塌。每天總是忍不住地想去摸，甚至想自己捏捏把顴骨按下去，把鼻梁捏起來，省得去整容了。

Z醫(yī)生：我的觀察并不覺得你存在這些問題。

咨客：我同學(xué)也不覺得這是問題，我之前總問他們我是不是顴骨太高了，他們都說還好。但我覺得他們是在敷衍我。

Z醫(yī)生：你除了對這些地方不滿意，有沒有愛拔頭發(fā)、摳手指甲？

咨客：有！平常有咬指甲、拔頭發(fā)的習(xí)慣，尤其在思考問題的時候。

Z醫(yī)生：這樣的行為對來你說有什么影響或意義呢？咨客：能幫我改善一下外表，我忍受不了白頭發(fā)，看到就想拔掉。咬指甲也能幫我緩和一下緊張的情緒，從小就有這種情況。

Z醫(yī)生：有家里家具擺得不好或者打掃得不夠整潔，或者愛講究這些嗎？

咨客：不愛講究。

Z醫(yī)生：穿衣打扮有特殊要求嗎？有沒有花很多時間著裝打扮、經(jīng)常洗衣服？

咨客：沒有花很多時間打扮，干凈就行了，如果臟的話會洗。

Z醫(yī)生：與周圍同學(xué)相比，你算是勤快的嗎？

咨客：一般吧。這個我覺得并不是很特殊，也沒有造成困擾。

Z醫(yī)生：家里誰有類似的問題？

咨客：沒有。

Z醫(yī)生：爸爸媽媽愛講究打扮嗎？

咨客：母親比較講究。

Z醫(yī)生：講究到什么程度？天天照鏡子花很多時間？還是整容了？

咨客：她比我厲害。買大量的化妝品、買衣服，割雙眼皮。也總問我她是否長得好看，穿搭衣服是否合適。

Z醫(yī)生：媽媽是做什么工作的？

咨客：家庭主婦，沒有工作。

Z醫(yī)生：哦，家庭主婦。爸爸做什么的？

咨客：建筑行業(yè)。

Z醫(yī)生：爸爸在建筑行業(yè)，媽媽做家庭主婦，你是獨生子嗎？

咨客：我還有一個弟弟。

Z醫(yī)生：你和父母的關(guān)系如何？

咨客：我們的關(guān)系還可以吧。爸爸常年在外，與他交流很少。媽媽主要照顧我和弟弟的生活，對我的事情很少過問。

Z醫(yī)生：媽媽對你的關(guān)注很少？

咨客：初中的時候，有一天我肚子疼，跟媽媽說了。但她當(dāng)時要去買衣服，我就一個人忍著。等她回來的時候，肚子已經(jīng)不疼了，當(dāng)時就覺得我可能不是親生的。

Z醫(yī)生：有一種被忽視的感覺。弟弟多大了？

咨客：他14歲，我們相差三歲，差距不是很大，還能玩到一起。

Z醫(yī)生：他有沒有愛著裝、愛打扮、愛講究？

咨客：沒有。

Z醫(yī)生：父母對弟弟和對你是一樣的態(tài)度嗎？

咨客：是的，對我們都一樣。

Z醫(yī)生：你長得像媽媽嗎？

咨客：部分像媽媽。

Z醫(yī)生：哦，那弟弟的性格像爸爸嗎？

咨客：也不是很像。

Z醫(yī)生：你曾經(jīng)診斷什么??？

咨客：邊緣型人格障礙。

Z醫(yī)生：用什么藥嗎？服用多大劑量？

咨客：鹽酸舍曲林75毫克，感覺有一點效果，能少想一些整容的事情。心情倒是好了不少，但還是會忍不住照鏡子、捏臉。

Z醫(yī)生：你吃過更高劑量的鹽酸舍曲林嗎？

咨客：沒有。醫(yī)生說看我有一點興奮，但是我自己不覺得。

Z醫(yī)生：好的，你今天最想讓我們幫你解決什么問題？

咨客：主要還是焦慮這方面。

Z醫(yī)生：小時候很愛焦慮嗎？比如膽小、怕黑、怕高、恐高？

咨客：是的，尤其是恐高。

Z醫(yī)生：恐高到什么程度？

咨客：日常生活都沒什么問題，但游樂場的一些高空游戲項目不敢玩。

Z醫(yī)生：怕抽血、怕動物嗎？

咨客：沒有。

Z醫(yī)生：你朋友多嗎？

咨客：不多。

Z醫(yī)生：什么原因交朋友少？

咨客：性格內(nèi)向。

Z醫(yī)生：你屬于內(nèi)向性格，想交朋友，但不知道怎么交，是這樣的嗎？

咨客：對。處理不好這關(guān)系，就只好躲開，省事。

Z醫(yī)生：好的，爸爸有什么補充嗎？

咨客父親：孩子媽媽有抑郁癥，和從小生長的家庭環(huán)境有關(guān)系。

Z醫(yī)生：嗯。

咨客父親：孩子很焦慮，主要是不滿意自己的外貌，從初中三年級開始就想整容，總跟我們說他認為顴骨太高，想磨顴骨。其次是認為鼻子矮，希望能墊高鼻梁。到目前為止，在家經(jīng)常照鏡子，反復(fù)摸顴骨、摸鼻子，都成為了一種習(xí)慣。

Z醫(yī)生：孩子到今天沒有整過容，但媽媽割過雙眼皮，是吧？

咨客父親：對。

Z醫(yī)生：你現(xiàn)在想知道孩子的診斷和治療方案是嗎？咨客父親：對，希望孩子恢復(fù)正常的學(xué)習(xí)生活。

Z醫(yī)生：好的。首先，他的診斷是軀體變形障礙，與常規(guī)認識的強迫癥有所區(qū)別。孩子不是典型具有喜愛清潔行為的強迫癥，主要表現(xiàn)為對外貌過度關(guān)注的先占觀念，在這一核心癥狀的基礎(chǔ)上，發(fā)展出反復(fù)摸顴骨、摸鼻子、照鏡子等行為。其次，他的抑郁情緒是繼發(fā)癥狀，不是目前主要的臨床相。在原發(fā)的核心癥狀緩解后，繼發(fā)癥狀也會隨之好轉(zhuǎn)。但目前仍需積極治療，避免情緒癥狀進一步惡化。孩子既往存在自傷觀念，需要加強看護，進一步評估孩子自傷自殺的風(fēng)險。第三，孩子從小恐高、膽小都是一種焦慮的表現(xiàn)。在家庭環(huán)境中，孩子獲得的關(guān)注不足，更容易引起孩子向焦慮素質(zhì)的方向發(fā)展。性格趨于內(nèi)向，不善于交際，在人際互動過程中傾向于采取回避的方式，以避免焦慮情緒的出現(xiàn)，考慮具有一定的回避型人格特質(zhì)。以上所有問題都和焦慮有關(guān)。因此，在治療方面，推薦采取生物-心理-社會的綜合治療模式，治療目標是改善情緒和認知功能，促進孩子的自我完善。在生物治療方面，既往舍曲林治療有效，繼續(xù)沿用。孩子具有較高的焦慮素質(zhì)，且睡眠欠佳，考慮聯(lián)用思瑞康。服藥期間，需關(guān)注藥物不良反應(yīng)和療效的變化情況。心理治療方面，建議采用正念減壓治療，幫助孩子認識壓力及情緒對自身的影響，學(xué)會放松的基本技巧。通過認知行為治療，改善不良認知，幫助孩子樹立正確的價值觀。在日常生活中，可結(jié)合運動療法和音樂療法幫助孩子緩解情緒。在社會方面，首先要調(diào)整家庭內(nèi)部的整體觀念，增進彼此之間的交流，充分學(xué)習(xí)和認識這一類疾病。在此基礎(chǔ)上，積極關(guān)注孩子的優(yōu)點、挖掘潛力，增強自信心。積極與老師和孩子溝通，制定合理的短期學(xué)習(xí)計劃，明確階段性目標。避免康復(fù)階段由于學(xué)習(xí)壓力引起持續(xù)的焦慮情緒。同時，尋求老師的幫助，鼓勵孩子積極參與團體活動，提高社交能力和適應(yīng)水平。

咨客父親：好的，謝謝醫(yī)生

Z醫(yī)生：也謝謝你來參加訪談。

2 點 評

2.1 診斷與鑒別診斷

咨客主要診斷為軀體變形障礙。咨客的身高及外貌均不存在可觀察到的異常缺陷或瑕疵，但卻自認為身材矮小、顴骨高、鼻梁塌陷，是咨客存在的先占觀念，并因此反復(fù)照鏡子、搔抓皮膚、拔頭發(fā)、啃指甲，與朋友反復(fù)對比外貌，以尋求肯定。這些使得咨客無法主動學(xué)習(xí)，注意力不集中，學(xué)習(xí)成績下降，因?qū)ν饷驳年P(guān)注影響了咨客的社會交往。咨客無怕胖的超價觀念，無過度運動、節(jié)食等行為，體重指數(shù)在正常范圍，不符合進食障礙的診斷標準。咨客搔抓皮膚、拔頭發(fā)，主要是為了改變自己的外貌，因此排除抓痕障礙和拔毛障礙。咨客情緒急躁、心情差，注意力不集中，夜眠差，存在輕生觀念等內(nèi)容，是軀體變形先占觀念所繼發(fā)出現(xiàn)的情感癥狀，暫不滿足情感障礙的診斷標準。咨客在環(huán)境變化后，漸起異常。癥狀核心主要以軀體變形的先占觀念為基礎(chǔ)，伴發(fā)出現(xiàn)重復(fù)性行為和情緒狀態(tài)的改變，社會交往受阻，回避社交，與邊緣型人格障礙具有本質(zhì)區(qū)別。故綜合考慮診斷為軀體變形障礙［1-3］。

值得注意的是，咨客自幼膽小、怕黑、恐高、咬指甲，遺傳了母親的高焦慮素質(zhì)。經(jīng)常變動的養(yǎng)育人和養(yǎng)育環(huán)境，加重了咨客的焦慮。初中曾出現(xiàn)的軀體異常未得到有效的關(guān)注和處置，促使咨客的焦慮水平進一步上升，形成軀體化癥狀的潛在基礎(chǔ)。初三時，轉(zhuǎn)學(xué)回老家后環(huán)境突然變化，出現(xiàn)明顯的適應(yīng)不良。受到周圍同學(xué)對外貌的關(guān)注和品頭論足的影響，周圍人群的優(yōu)勢觀念強化咨客形成了對外貌關(guān)注的先占觀念，并對自己外貌提出了更高的標準及要求。在學(xué)習(xí)強度不斷增加的過程中，咨客處理日常生活矛盾的能力失衡，自我功能被削弱，體驗到自卑感和無力感，繼而出現(xiàn)抑郁情緒和社交回避行為。綜上所述，咨客的所有表現(xiàn)以焦慮為底色，以軀體變形為外顯化表現(xiàn)，需積極監(jiān)測咨客焦慮水平的變化，在調(diào)整焦慮水平的基礎(chǔ)上，糾正咨客適應(yīng)不良的思維觀念［4］。

2.2 臨床治療學(xué)

對該咨客主要采用生物-心理-社會綜合干預(yù)模式。生物層面：為進一步調(diào)控咨客的焦慮水平，改善抑郁情緒，繼續(xù)給予舍曲林75 mg/d［5-7］。聯(lián)合喹硫平25 mg/d，輔助降低焦慮水平并改善睡眠質(zhì)量［8-10］。服藥一個月后，咨客情緒癥狀逐漸穩(wěn)定，維持目前治療方案，足療程治療。鼓勵咨客每天進行半小時以上中等強度的運動［11］。在學(xué)習(xí)之余，安排一定的娛樂時間，聆聽音樂舒緩緊張情緒［12］。心理層面：對咨客進行疾病的宣教，講解概念化內(nèi)容，詮釋疾病性質(zhì)，提高咨客對疾病的成因、表現(xiàn)、治療及預(yù)后的了解。在此基礎(chǔ)上，推薦正念減壓治療，訓(xùn)練咨客如何放松，擴大咨客的注意范圍，轉(zhuǎn)移注意力。采用認知行為治療幫助咨客識別異常的認知結(jié)構(gòu)，調(diào)整認知誤區(qū)，平緩咨客對外貌關(guān)注的先占觀念?？偨Y(jié)個體與環(huán)境之間的相互關(guān)系，探索自身的特長，充分發(fā)展自身優(yōu)勢，建立咨客的自信體系［13-14］。社會層面：向家屬講解咨客的健康狀態(tài)及成因，鼓勵家屬對咨客的需求進行正向積極的關(guān)注，發(fā)掘咨客的優(yōu)點，給予適當(dāng)?shù)墓膭钆c肯定。加強與學(xué)校老師的溝通，適當(dāng)調(diào)整學(xué)習(xí)計劃，暫時減少課業(yè)負擔(dān)。為咨客建立階段性的成長方案，給予咨客展示自身特長的空間和平臺。

3 問 答

Q1：治療方案中，咨客既往使用舍曲林75 mg，睡眠仍欠佳，為什么加用喹硫平25 mg而不是米氮平？

A1：該咨客主要的核心癥狀是認知過程的異常，導(dǎo)致情緒和行為的變化。舍曲林可通過影響5-羥色胺（5-HT）再攝取通道，增加突觸間5-HT濃度、改善焦慮抑郁情緒，此外，還可以激動σ-1受體，導(dǎo)致大腦皮質(zhì)釋放谷氨酸（Glu），改善咨客的認知癥狀［15］。因此，舍曲林在治療強迫障礙和伴有精神病性癥狀的抑郁發(fā)作效果較好，在精神分裂癥的聯(lián)合治療中，也能發(fā)揮一定的改善認知的作用［16-17］。在本案例中，咨客在服用舍曲林治療期間，其情緒癥狀和認知功能均有所改善。但由于情緒癥狀改善大于認知癥狀的改善程度，為防止藥源性轉(zhuǎn)躁的問題，聯(lián)合其他改善認知的藥物是首選的治療方案。由于咨客年齡較小、不存在幻覺妄想等精神病性癥狀，故考慮選擇喹硫平治療。喹硫平的鎮(zhèn)靜作用可以進一步穩(wěn)定情緒，改善睡眠狀況。目前，喹硫平在睡眠障礙的治療中已有廣泛的研究基礎(chǔ)［18］。但由于咨客年齡較小，在治療中仍要堅持小劑量使用，并嚴密觀察可能發(fā)生的不良反應(yīng)。米氮平雖然同樣具有一定的鎮(zhèn)靜作用，在改善焦慮情緒的同時提高睡眠質(zhì)量。但米氮平作為NaSSA類抗抑郁劑與舍曲林聯(lián)用，會使咨客轉(zhuǎn)躁的風(fēng)險增加［19］。因此，未選用米氮平治療。

Q2：針對這個案例診斷，軀體變形障礙和進食障礙、其他未特定的強迫及相關(guān)障礙、適應(yīng)障礙如何區(qū)別？

A2：本案例咨客在診斷和鑒別診斷中，需要參考以下幾種情況。①軀體變形障礙，這一診斷的核心觀念是具有一個或多個感知到的或他人看起來微小的或觀察不到的外貌方面的缺陷或瑕疵的先占觀念，這一觀念繼而引發(fā)相關(guān)的重復(fù)行為，如照鏡子、過度修飾、皮膚搔抓等。該咨客具有診斷中所有必要條件，即同時存在相關(guān)的思維和行為癥狀，且癥狀典型，故考慮該診斷。②進食障礙與軀體變形障礙具有一定的相似性，均表現(xiàn)為對體態(tài)外貌的過度關(guān)注，但進食障礙主要是以對肥胖體態(tài)的恐懼觀念為主導(dǎo)，從而表現(xiàn)出對進食的限制以及對低體重的極致追求。本案例咨客并不存在相關(guān)的思維觀念和行為表現(xiàn)，故不考慮該診斷。③在其他特定的強迫及相關(guān)障礙中，包含三個亞組與本案例相關(guān)，即伴實際缺陷的軀體變形樣障礙、無重復(fù)行為的軀體變形樣障礙和聚焦于軀體的重復(fù)性行為障礙，上述診斷均具有一定的軀體變形障礙的特征，但又存在部分典型癥狀的缺失，故區(qū)別于軀體變形障礙。本案例咨客既存在思維癥狀，又具有行為癥狀，故不屬于這一類別。④適應(yīng)障礙，本案例咨客在學(xué)習(xí)環(huán)境轉(zhuǎn)換后，存在明顯的適應(yīng)不良。在轉(zhuǎn)學(xué)后的三個月內(nèi)出現(xiàn)情緒癥狀，具有適應(yīng)障礙的部分特征。但該咨客由于適應(yīng)不良，導(dǎo)致焦慮情緒增加，不僅以情緒癥狀為外顯，更通過心理機制變形成為特殊的認知癥狀呈現(xiàn)出來。這種癥狀的分化呈現(xiàn)，不能簡單地用適應(yīng)障礙進行解釋，故暫不考慮該診斷［1-3］。