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        從窠囊內(nèi)結(jié)論治多囊卵巢綜合征臨證心得

        2021-01-05 14:25:02任存霞
        環(huán)球中醫(yī)藥 2021年2期

        任存霞

        多囊卵巢綜合征(polyeystie ovary syndrome,PCOS),是育齡婦女常見(jiàn)的一種以持續(xù)無(wú)排卵、雄激素過(guò)多、胰島素抵抗為特征的復(fù)雜的內(nèi)分泌—代謝異常性疑難病變,具有高度異質(zhì)性,臨床表現(xiàn)多種多樣,較為難治。中醫(yī)典籍中對(duì)PCOS并沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的病名記載,據(jù)其臨床表現(xiàn)歸屬于中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)后期”“崩漏”“閉經(jīng)”“癥瘕”“不孕”等疾病范疇;根據(jù)其高雄激素體征,也可按“痤瘡” “肥滿(mǎn)”進(jìn)行治療?!榜侥摇笔侵嗅t(yī)學(xué)的獨(dú)特理論,本文基于窠囊理論,從中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)、辨證論治等方面探討PCOS。

        1 基于“窠囊理論”探討PCOS的病因病機(jī)

        1.1 窠囊之理論基礎(chǔ)——痰瘀互結(jié)

        窠囊之說(shuō), 最早由宋代許叔微提出:“濕痰、痰飲成癖囊?!薄兜は姆āぬ碉嫛分邪言S叔微的痰成窠囊之說(shuō)與瘀血聯(lián)系,首次明確提出了“痰夾瘀血”的觀點(diǎn):“自郁成積,自積成痰,痰夾瘀血,遂成窠囊?!?“痰夾血遂成窠囊。痰病久得澀脈,卒難得開(kāi),必費(fèi)調(diào)理”。成為痰瘀互結(jié)證治理論成熟的標(biāo)志?,F(xiàn)代研究者認(rèn)為,廣義窠囊內(nèi)涵豐富,狹義窠囊以痰瘀為主[1]。痰和瘀,其本質(zhì)上是津與血的關(guān)系,津凝為痰,血滯為瘀,病理上相互影響,均為陰邪,易同氣相求,而痰阻則血瘀,血瘀亦可加重痰阻,“血瘀既久,亦能化為痰水”, 常常痰瘀同病。窠囊作為痰瘀盤(pán)踞窩藏之地,痰瘀膠結(jié),氣血凝滯,脈絡(luò)受損,病情惡化,形成痼疾?!榜侥摇彼斐商叼龌ソY(jié)理論中的重要概念?,F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家普遍把PCOS的病因病機(jī)歸納為“痰瘀阻滯胞宮沖任”,認(rèn)為痰瘀互結(jié)為窠囊排卵障礙的重要病機(jī)。痰瘀壅滯于胞宮沖任臨床表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、卵巢呈多囊性改變、久則不孕等癥狀,而痰瘀阻滯肌膚可表現(xiàn)為多毛、肥胖。而PCOS臨床四聯(lián)癥(閉經(jīng)、不孕、多毛、肥胖)的證候表現(xiàn)符合中醫(yī)“痰”和“瘀”的證候診斷。因此,筆者認(rèn)為“窠囊阻滯沖任胞宮”是PCOS的中醫(yī)學(xué)重要發(fā)病機(jī)制之一。

        1.2 窠囊之病機(jī)關(guān)鍵

        產(chǎn)生窠囊的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是氣血津液運(yùn)行失常。外感、內(nèi)傷、飲食不節(jié)或是失治誤治,均可致氣之為病,進(jìn)一步使津液、血液代謝異常形成痰飲、瘀血和痰瘀,痰瘀同病,窠囊既成?!蹲C治匯補(bǔ)》云:“痰挾瘀血,結(jié)成窠囊者,宜逐瘀行氣?!盵2]逐瘀行氣是窠囊的基本治法。提示治療窠囊需調(diào)暢氣機(jī),行氣逐瘀,活血化痰,痰瘀并治。

        1.3 窠囊之致病特點(diǎn)

        根據(jù)朱丹溪的論述,窠囊的產(chǎn)生由輕到重,是一個(gè)緩慢、漸進(jìn)的病理過(guò)程。同樣,醫(yī)家在論述窠囊時(shí),往往強(qiáng)調(diào)窠囊之病癥多樣性、頑固性,病程之遷延性、纏綿難愈,疾病之難治性、頑固性。窠囊屬于中醫(yī)學(xué)的陰邪、伏邪,可伏于人體內(nèi)數(shù)載,其致病具有多樣性、漸進(jìn)性、難治性,窠囊的這一致病特點(diǎn)與PCOS的臨床多樣、潛伏期長(zhǎng)、病程長(zhǎng)、難以治愈相吻合。

        2 基于窠囊理論辨證論治PCOS

        喻嘉言在《詳胡太封翁疝證治法并及運(yùn)會(huì)之理剿寇之事》[3]中寫(xiě)道,窠囊“生長(zhǎng)則易,剝落則難,由其外窄中寬,任行驅(qū)導(dǎo)滌涌之藥,徒傷他臟,此實(shí)閉拒而不納耳”,故治療時(shí)視病情從多方面下手,辨證論治。化痰、祛瘀、理氣三法如何合理使用,成為治療PCOS的關(guān)鍵所在。

        2.1 疏肝瀉火調(diào)樞機(jī)以達(dá)滌痰暢氣之效

        肝與婦科關(guān)系密切,肝主疏泄,調(diào)暢全身氣機(jī);若長(zhǎng)期情志不遂易抑郁,而成肝郁病證。若肝郁不除,最易導(dǎo)致婦科病,其經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)之病,無(wú)不與肝郁有關(guān)。如陳修園《婦科要旨·種子》指出不孕、月經(jīng)不調(diào)與情志因素相關(guān):“婦人無(wú)子,皆因經(jīng)水不調(diào),經(jīng)水所以不調(diào)者,皆由內(nèi)有七情之傷?!惫y華等[4]研究顯示,188例PCOS患者的證型分布發(fā)現(xiàn)肝郁證頻次最高,有60例,占31.91%。肝氣易郁,致疏泄藏血功能失常,必影響氣血、影響沖任;肝膽內(nèi)寄相火,氣郁易化火,相火妄動(dòng)而致肝郁化火。“木郁達(dá)之”,肝性喜條達(dá)而惡抑郁,唯有肝氣暢達(dá),血脈得暢,陰陽(yáng)氣血和調(diào),月經(jīng)方可按時(shí)來(lái)潮。因此治療當(dāng)以疏肝瀉火為原則。

        《傷寒論》中提出少陽(yáng)主樞,疏利氣機(jī),通調(diào)水道,膽腑疏泄正常,全身陰陽(yáng)消長(zhǎng)平衡,則樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)使生物體的氣機(jī)出入正常,升降自如開(kāi)闔有度。PCOS的異常病位在于卵巢。卵巢孕育卵子成熟猶如藏,卵子成熟而后排卵猶如瀉。如此一藏一瀉全賴(lài)少陽(yáng)樞機(jī)的調(diào)暢。PCOS患者,臨床癥狀常以經(jīng)行不暢、月經(jīng)稀發(fā)或月經(jīng)過(guò)少、閉經(jīng)、胸脹、乳脹、腹脹為多見(jiàn),可見(jiàn)氣機(jī)不調(diào),少陽(yáng)失樞,存在于多囊卵巢患者中。痰與瘀正是氣機(jī)不調(diào)的病理產(chǎn)物。大柴胡湯證的病機(jī)關(guān)鍵是樞機(jī)不運(yùn)、里熱熾盛,方中柴胡、黃芩疏清并行,條暢樞機(jī)、清泄郁火;芍藥滋陰泄熱、緩急止痛;生姜、半夏降逆止嘔;積實(shí)、大黃利氣消痞,通下熱結(jié);大棗和中。諸藥配合,共奏和解少陽(yáng)、通下里實(shí)之功[5]。有研究認(rèn)為 PCOS“卵巢募集亢進(jìn)”當(dāng)是一種“熱”,“不排卵”是一種“滯”,其現(xiàn)象正是機(jī)體熱滯的表現(xiàn),大柴胡湯治療PCOS重在調(diào)其樞機(jī),通過(guò)大柴胡湯的疏、清、通、利,使機(jī)體熱滯宣通,推理是通過(guò)調(diào)其樞機(jī),達(dá)到調(diào)控腎—天癸—沖任胞宮軸功能,促其排卵,達(dá)到調(diào)經(jīng)種子的目的;調(diào)節(jié)臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)功能,從而調(diào)節(jié)了脂質(zhì)代謝,改善了血液流變性,改善了胰島素抵抗。

        2.2 活血化瘀調(diào)氣血以奏癥消瘕散之功

        PCOS常于青春期發(fā)病,表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào),進(jìn)入育齡期后以長(zhǎng)期無(wú)排卵為主要特征,多表現(xiàn)為閉經(jīng),甚至不孕癥或孕后流產(chǎn),俱是窠囊阻滯沖任胞宮,瘀血特征明顯。血瘀證的診斷依據(jù):臨證可見(jiàn)月經(jīng)衍期、量少,經(jīng)色黯有血塊,小腹脹痛,舌暗有瘀斑、點(diǎn),脈澀,癥瘕(增大的卵巢)等征象。增厚而堅(jiān)韌的卵巢包膜成為機(jī)械性因素導(dǎo)致排卵障礙?,F(xiàn)代藥理研究表明,活血化瘀藥物能較好的擴(kuò)張血管并改善血流動(dòng)力學(xué),保護(hù)血管平滑肌,改善微循環(huán),抑制血小板聚集;改善病灶周?chē)豕?yīng)而誘發(fā)排卵;調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝,改善胰島素抵抗,增強(qiáng)胰島素效應(yīng)[6]等作用。

        桂枝茯苓丸出自《金匱要略》,由桂枝、茯苓、桃仁、丹皮、芍藥組成,古籍中治療窠囊之為病的代表方劑就有桂枝茯苓丸?!冻煞角杏谩穂7]中說(shuō):“桂枝芍藥,一陽(yáng)一陰,茯苓丹皮,一氣一血,調(diào)其寒溫,扶其正氣。桃仁以之破惡血,消癥癖。而不嫌于傷胎血者,所謂有病則病當(dāng)之。且癥之初,必因寒,桂能化氣而消本寒。癥之成,必挾濕熱為窠囊,苓滲濕氣。丹清血熱。芍藥斂肝血而扶脾,使能統(tǒng)血,則養(yǎng)正即所以去邪耳?!北痉骄哂谢钛ńj(luò)、緩消瘕塊之功[8]。桂枝、茯苓為溫化寒濕以竭痰源,配赤芍、丹皮、桃仁等調(diào)理陰陽(yáng)又活血通絡(luò)消癥。

        2.3 重視痰瘀同治,從“實(shí)”論治PCOS

        葉天士將痰瘀同治法廣泛地用于痛證、痹證、郁證、噎膈、積聚、癥瘕以及婦科病證的治療中。中醫(yī)學(xué)對(duì)PCOS病證論述為實(shí)證的頗多,認(rèn)為本病由于肝、脾、腎等臟功能失調(diào), 日久化痰化瘀,痰濕瘀互結(jié),壅塞胞宮、沖任,遂成窠囊。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者對(duì)PCOS的實(shí)證論述也頗多,認(rèn)為肝經(jīng)郁火、痰濕阻滯、瘀血內(nèi)停為其主要病機(jī);“痰瘀胞宮”與“卵巢胰島素抵抗”病理機(jī)制一致。筆者結(jié)合臨床該類(lèi)患者常見(jiàn)的月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)或不孕常伴見(jiàn)形體肥胖、多毛、痤瘡,卵巢包膜增厚或卵巢增大,卵巢多個(gè)卵泡發(fā)育而無(wú)主導(dǎo)卵泡形成等病變特征,認(rèn)為該病屬于樞機(jī)不利、痰瘀互結(jié)、阻滯沖任的實(shí)證,故而從實(shí)論治。

        仲景之方,用藥配伍嚴(yán)謹(jǐn),制方藥少而精,主治明確,臨床廣泛應(yīng)用、療效卓著。然而臨床上病癥、病機(jī)紛繁,要使用經(jīng)方合方,使方證相符、集中優(yōu)勢(shì)、兼顧彼此而獲佳效。經(jīng)方合方可以增加臨床療效,擴(kuò)大治療范圍,減少不良反應(yīng)。臨證時(shí),筆者應(yīng)用大柴胡湯和桂枝茯苓丸合方加減治療PCOS患者,取得較滿(mǎn)意療效。

        3 病案舉隅

        患者,女,21歲,未婚,2018年1月18日初診。主訴:閉經(jīng)半年余。月經(jīng)史:14歲月經(jīng)初潮,行經(jīng)周期40~50天,末次月經(jīng)2017年7月6日,量少,色暗,少量血塊,痛經(jīng)(-),行經(jīng)6天,否認(rèn)性生活史。2017年10月9日,于外院診斷:多囊卵巢綜合征,口服達(dá)英-35等治療效果不明顯,故來(lái)診?,F(xiàn)癥:閉經(jīng)后體重增加10 kg,面部起痤瘡,毛發(fā)偏多,心煩易怒,腹脹,大便偏干,手足發(fā)涼,查體:舌質(zhì)暗,體偏胖,苔白膩,脈弦滑。B超示:子宮內(nèi)膜厚度6 mm,雙卵巢多囊樣改變。西醫(yī):閉經(jīng)(PCOS);中醫(yī)診斷:閉經(jīng),樞機(jī)不利、痰瘀互結(jié);治法:和解樞機(jī),活血化痰,清熱調(diào)沖;處方:柴胡12 g、黃芩9 g、清半夏12 g、制大黃9 g、白芍18 g、枳實(shí)12 g、桂枝12 g、茯苓12 g、桃仁12 g、丹皮12 g、紫草18 g、菟絲子30 g、懷牛膝30 g、葛根30 g、莪術(shù)6 g、生姜6 g、大棗5枚,7劑,水煎服,日1劑。

        2018年1月26日二診:月經(jīng)仍未潮,白帶增多,近2日偶有血絲,上方加青皮9 g、韭子9 g,繼服10劑?;颊叻?劑后于2月6日月經(jīng)來(lái)潮三診,量偏少,行經(jīng)4天。經(jīng)期亦溫通活血,處方:當(dāng)歸12 g、川芎9 g、赤芍12 g、生蒲黃包煎6 g、炒靈脂9 g、炒干姜6 g、官桂4 g、炒小茴香1 g、益母草15 g、白茯苓10 g,4劑,水煎服,日1劑。四診、五診、六診:中藥守首診方,經(jīng)期服三診方,月經(jīng)分別于3月16日、4月21日、5月29日、7月1日來(lái)潮。

        按 患者素多落落寡歡,心煩抑郁而易怒,屬于樞機(jī)不利、痰瘀互結(jié)、阻滯沖任的實(shí)證,故而從實(shí)論治,應(yīng)用大柴胡湯和桂枝茯苓丸合方加減治療,療效較滿(mǎn)意。

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