劉亞琪 王逸驍 鄭承紅

汗證是津液外泄的異常表現(xiàn)，《素問·陰陽別論篇》認為“陽加于陰謂之汗”，而陰陽失衡是汗證的最根本原因[3]，如《三因極一病證方論》曰： “人之氣血，尤陰陽水火，平則寧，偏則病。陰虛陽必湊故發(fā)熱自汗，如水熱自涌。陽虛陰必乘，故發(fā)厥自汗，如水溢自流。”目前臨床上治療汗證多以益衛(wèi)固表、滋陰養(yǎng)血、清肝瀉熱、調和營衛(wèi)為法[1-5]，對于經久不愈及反復發(fā)作的汗證往往療效欠佳。筆者認為肝陽脾陰在診治難治性汗證中起著重要的作用，調整肝陽脾陰，使之保持或恢復相對平衡，達到陰平陽秘的狀態(tài)，是防治汗證的關鍵。

1 病案舉隅

1.1 自汗

患者，女，27歲，因近2年白天汗出明顯于2019年5月15日來診，自訴近2年來白天汗出，活動后明顯，自服玉屏風散后未見明顯好轉，口干喜溫飲，情緒易激動，睡眠尚可，大小便正常，舌質暗紅，舌邊有齒痕，苔薄膩，脈弦。辨病為自汗，辨證為肝經郁熱，脾困水濕不運。以疏肝陽，清肝熱，化脾濕為法；擬柴胡溫膽湯加減，處方：柴胡10 g、黃芩15 g、丹參10 g、川芎10 g、丹皮10 g、法夏10 g、陳皮15 g、山藥15 g、生牡蠣20 g、茯苓30 g、珍珠母10 g、浮小麥30 g，7劑，水煎服，日1劑。一周后復診：諸證略減，眼睛干痛，睡眠欠佳，舌質略紅，苔薄，脈弦。守上方加夏枯草10 g、酸棗仁20 g、7劑，水煎服，日1劑。繼服一周后，患者訴汗出明顯好轉，眼睛干痛緩解，未有特殊不適。

按 柴胡溫膽湯是由《傷寒論》小柴胡湯和《三因極一病證方論》溫膽湯合方而成，方由柴胡、陳皮、半夏、茯苓、生甘草、竹茹、枳實組成[6]。患者白天汗出，活動后明顯，為自汗的表現(xiàn)，情緒易激動，舌質暗紅，邊有齒痕，脈弦，辨其病位在肝脾，肝陽不舒，郁而化熱，上擾清竅則口干，郁火影響情志則情緒易激動，脾土之陰受損，轉輸之官失職，則水液內停，日久化為痰濕，痰濕內蘊，加之脾陰虧虛，虛火蒸騰，合肝之郁火，兩相導致患者口干喜溫飲而不喜冷飲，故以柴胡溫膽湯加減疏肝泄熱，健脾化濕，方以柴胡、川芎入肝經，調肝陽，散郁火，山藥入手足太陰，補其不足， 清其虛熱，輔以珍珠母、生牡蠣潛陽補陰，浮小麥固表止汗，丹參、丹皮活血涼血，防郁而致瘀。全方合用，以調肝陽清郁火為中心，兼以養(yǎng)脾陰，復脾氣，運痰濕。復診后，患者諸癥好轉，汗出較前減少，舌質偏紅，睡眠欠佳，以夏枯草清肝火，散郁結，酸棗仁養(yǎng)陰安神，斂汗助眠。服藥后患者癥狀好轉，未訴不適。

1.2 盜汗

患者，女，65歲，因夜間盜汗多年于2019年10月13日來診，自訴近半年來夜間盜汗明顯，以凌晨為甚，于外院就診口服六味地黃丸后癥狀時好時壞，口干喜溫飲，畏寒畏冷，四肢冷，咳嗽痰多，大小便尚可。舌質淡，邊有齒痕，苔滑，脈滑。辨病為盜汗，辨證為氣虛痰濕，陽氣不布。以疏肝健脾，理氣化濕為法；擬玉屏風散合二陳湯加減，處方：炙黃芪30 g、防風10 g、白術10 g、炙麻黃10 g、桂枝10 g、茯苓50 g、法夏10 g、陳皮10 g、澤瀉10 g、枇杷葉20 g、辛夷花10 g、煅牡蠣20 g、山藥10 g、桑白皮10 g、黃芩20 g、川芎20 g、柴胡10 g，7劑，水煎服，日1劑。一周后復診：患者訴盜汗稍緩，仍咳嗽有痰，畏寒肢冷好轉，舌質淡紅，苔薄根膩，脈滑。守上方去黃芪加浮小麥30 g、桑葉30 g，7劑，水煎服，日1劑。一周后三診：汗出減，咳嗽、咳痰好轉，守上方繼續(xù)鞏固治療兩周，患者未再出現(xiàn)夜間盜汗情況。

按 玉屏風散是中醫(yī)“扶正固本”的傳統(tǒng)名方，出自宋代張松《究原方》，方由黃芪、防風、白術組成，具有益氣固表止汗的功效，全方以補為固，補中寓散，托里固表而不留邪[7]，正如《古今名醫(yī)方論》所云：“以防風之善驅風，得黃芪以固表，則外有所衛(wèi)，得白術以固里，則內有所據(jù)，風邪去而不復來?！?而玉屏風散除益氣固表止汗功能之外，另一個重要功能就是健脾祛濕、疏肝理脾[8]。歷代醫(yī)家多用玉屏風散治療自汗，筆者通過辨證施治，靈活運用，將玉屏風散健脾氣、理脾陰、疏肝陽的功能運用于汗證治療，不拘泥于自汗之癥，患者夜間盜汗，以凌晨為甚，凌晨為陰陽之氣交接時，故在玉屏風散的基礎上加麻黃、桂枝顧護衛(wèi)氣，調和營衛(wèi)，患者畏寒畏冷，咳嗽痰多，苔滑膩明顯，為脾陰較勝，肝陽不旺，體內寒濕較重，以二陳湯入方，健脾燥濕化寒濕，并以柴胡疏肝陽以發(fā)散，使肝臟氣機得行，肝陽得運，陽氣通達，脾之陰陽協(xié)調，則汗自止。復診患者盜汗稍好轉，仍咳嗽有痰，滑苔較之前減輕，體內寒濕略減，加浮小麥益氣固表止汗，佐以桑葉清肺潤燥兼理肝，使全方寒濕得去而又不燥濕傷陰，肝脾肺同調，汗出得止。

1.3 局部汗出

患者，男，23歲，因雙手掌汗出半年，于2019年4月12日來診，自訴近半年來雙手掌經常汗出，反復于各大醫(yī)院就診后未見好轉，現(xiàn)癥見雙手掌時時汗出，局部欠溫，手部肌膚遇冷變色，伴口干，口唇紅，頭昏脹，心情抑郁，反復訴以上癥狀在情緒不暢時加重，大小便尚可，睡眠欠佳。舌質紅，苔白厚，脈弦細滑。辨病為汗證，辨證為痰熱內蘊，陽氣不達四肢。以疏肝健脾，通陽化痰為法；擬柴胡陷胸湯加溫經湯加減，處方：柴胡10 g、法夏10 g、陳皮10 g、黃芩20 g、黃連10 g、川芎10 g、山藥20 g、紅花10 g、郁金10 g、桂枝10 g、生牡蠣10 g、丹參20 g、土鱉蟲10 g，7劑，水煎服，日1劑。

一周后復診：雙手掌仍欠溫，膚色紫暗，手掌心紅明顯，汗出減少，舌質暗紅，苔薄白，脈弦細滑。守上方改川芎20 g、加薄荷6 g、黃芩10 g，7劑，水煎服，日1劑。

一周后三診：患者訴雙手掌欠溫、膚色紫暗好轉，未再出現(xiàn)手掌汗出，睡眠欠佳。守上方加酸棗仁20 g、遠志10 g，堅持服藥兩周。

兩周后患者復診訴癥狀明顯好轉，未訴特殊不適。

按 柴胡陷胸湯出自《通俗傷寒論》由柴胡、桔梗、黃連、黃芩、半夏、瓜蔞、生姜、枳實組成，作為小柴胡湯與小陷胸湯合方的化裁，此方兼?zhèn)涠街L，具有和解兼開降之效，能泄能開，能降能通，有清熱祛濕、化痰消痞、寬胸開膈、和解少陽之功，兼能疏肝解郁、透解外邪，而又無苦寒傷正之弊[9-10]?；颊唠p手掌汗出，其癥狀與情緒不暢有關，手部肌膚欠溫，遇冷變色，脈弦為肝陽郁滯，少陽氣機不利，不能外達四肢所致，而脾虛不運，脾陰受損，傳輸失職，導致水濕內停，聚于手掌則為局部汗出，膚色紫暗。水濕內停日久，進一步阻滯氣機，影響肝陽脾陰，導致諸癥加重?；颊呖诟?、頭昏脹、舌紅為肝陽郁滯日久化火，肝火上炎所致。以柴胡陷胸湯疏肝陽，清郁熱，健脾化濕，并加以少量溫經湯溫通經脈，活血通絡，使全方調肝陽、疏肝氣、理脾陰而兼有活血通絡、布散陽氣、散水濕痰飲之功。復診時患者汗出好轉，以雙手掌欠溫為主，此時患者仍痰熱瘀阻，陽氣不達，故舌質暗紅，手掌心雖紅卻欠溫，以薄荷、黃芩疏肝陽，清熱燥濕，并加大川芎用量以行其肝脾之氣，防止寒涼藥物郁遏加重病情。復診后，患者癥狀明顯好轉，僅訴夜間睡眠欠佳，守原方加酸棗仁、遠志養(yǎng)脾陰，生心血以安神，全方合用調陽養(yǎng)陰以止汗，堅持服藥后，患者未訴癥狀反復。

2 思考與展望

中醫(yī)對于汗證的認識較早，在《黃帝內經》中即有多汗、寢汗、灌汗、絕汗等汗出異常之癥[11]，之后《傷寒論》《三因極一病證方論》《景岳全書》等亦對汗證作了補充及整理，縱觀汗證的病因病機不外陰陽失衡氣血失調所致。

肝為陽臟，“凡病之起，無不因于木氣之郁”，而氣屬陽，陽化氣，肝之陽氣郁滯，疏泄失度，水運異常致汗出失常。脾為陰土，氣血生化之源，而氣血津液乃汗液化生的物質基礎，“脾陰不足，水谷乃不化也”，脾陰偏勝偏衰，均會引起傳輸之官的失職，水液內停，發(fā)為病理性汗出[12]。肝陽脾陰的失衡，常相互影響，發(fā)為汗證。肝陽內郁，則橫逆犯脾，脾作為中焦傳輸之官，其升清與肝之升發(fā)相呼應，現(xiàn)肝陽郁遏，脾土受損，津液內停，聚而成痰成飲，無法正常外達，在白天陽氣升發(fā)之時迫津外泄，夜間陰氣充勝之時無以固澀，同時，水濕痰飲長期留于局部則引起局部汗出，且肝陽內郁、水濕痰飲停留日久均可化火傷陰，進一步導致脾陰的受損，臨床表現(xiàn)除了汗出異常，亦可兼見精神抑郁、急躁易怒、納差腹脹、噯氣反酸、大便失常等癥狀。若肝陽脾陰受損日久，陰血津液停而致瘀，不僅使汗出異常經久難愈，且可兼見心煩不寧、舌質暗紅、睡眠失調、少腹刺痛、納呆痞滿等癥狀[13]。中焦土虛，脾陰受損，亦可導致肝陽不運，氣化失司，汗出異常。脾為陰土，肝為陽木，土壅則木郁，而“肝膽之為用，實能與脾胃相助為理”，脾陰虧則不能消，水谷不化，肝陽無以為用，且水液精微物質壅遏中焦，脾胃氣化失常，進而影響肝陽的疏泄功能，肝陽無以疏泄，水液內停，各臟腑氣化失司，津液外泄異常，形成自汗、盜汗及局部汗出，并兼有一系列脾虛肝郁之癥，如肝脈弦長，脾脈短，飲多不止渴，胃脘嘈雜，情志異常，腹脹夜劇晝靜等特點[14]。因此肝陽脾陰之間不僅從陰陽失衡影響汗液的生成及代謝，亦從氣血的失調影響汗證的發(fā)生發(fā)展。

筆者認為治療汗證，尤其是經久不愈或反復發(fā)作的難治型汗證，不能僅以單純的陰虛、陽虛、邪熱而論，應從汗證陰陽失衡的根本入手，以便更準確地找到癥結，汗證的根本原因是陰陽失衡，津液疏泄的失常，而肝臟體陰用陽，脾臟得陽始運，二者在陰陽屬性及津液的運化上相輔相成，調肝陽，理脾陰，以平為期，則“血流通，正氣不結”，汗出正常。從上訴三個病例發(fā)現(xiàn)患者均長期汗出，反復治療后未見明顯好轉，多兼有情緒不暢、睡眠欠佳及水濕痰飲內停等癥狀。在臨床用藥上，可善用柴胡類方調肝陽，多用柴胡、生牡蠣、黃芩、桂枝、郁金入藥，既兼顧肝體需陰柔濡養(yǎng)，又保證肝陽疏達升發(fā)的特性，在理脾陰方面，可用二陳湯類方入藥，并以酸甘柔劑之法，多用酸棗仁、白芍之類，既調脾陰又固護肝體，且能協(xié)同斂汗止汗。山藥為調脾陰的常用藥物，古人認為山藥可導全方入脾經而調脾陰，正如黃宮繡《本草求真》云：“山藥補脾益氣除熱，能補脾肺之陰”，清代張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》亦稱山藥“能滋陰又能利濕”，從理脾陰、調內濕方面協(xié)同治療汗證。同時，在汗證調肝陽、理脾陰的過程中，也要注重行氣活血藥物的使用，善用丹參及川芎，使水液行而不瘀，對于經久不愈，將郁而化瘀的汗證，不僅可調肝之陽氣，理脾之陰血，更能先安未受邪之地，達到既病防變的目的。