武璇 李尚點(diǎn) 劉丹 徐春軍

1 黃疸理論之源流

中醫(yī)對(duì)黃疸的認(rèn)識(shí)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，目前考證以馬王堆漢墓醫(yī)學(xué)帛書《十一脈灸經(jīng)》為“黃疸”之名最早記載[1]，其初本作“癉”，意即濕熱引起的黃病[2]。首次較為詳細(xì)的論述黃疸病的仍當(dāng)屬《黃帝內(nèi)經(jīng)》，“溺黃赤安臥者，黃疸”。在《靈樞·論疾診尺篇》中進(jìn)一步論述了黃疸目黃、身黃、小便黃的三大主癥：“面色微黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也，安臥，小便黃赤，脈小而澀者，不嗜食”，并首次提出了時(shí)疫發(fā)黃，即“溽暑濕熱相薄”[3]。此先秦兩漢時(shí)期，隨著醫(yī)家對(duì)黃疸病的病因病機(jī)有了初步的認(rèn)識(shí)，至仲景時(shí)期初步建立了黃疸的診療體系，在其《傷寒雜病論》和《金匱要略》中以“從濕得之”和“瘀熱在里”為病理基礎(chǔ)，兼以“被火”“寒濕”“血證”等變化，分為“谷疸”“酒疸”“女勞疸”“黑疸”；并提出“利其小便”的“黃家”治療大法，創(chuàng)制了茵陳蒿湯、茵陳五苓散等方劑一直沿用至今[4-5]，亦是陰陽(yáng)黃辨證體系理論的基礎(chǔ)。

到魏晉隋唐、宋初時(shí)期隨著臨證診治經(jīng)驗(yàn)增多，王叔和《脈經(jīng)》、孫思邈《千金要方》、陳延之《小品方》等眾多醫(yī)家著作在仲景理論基礎(chǔ)上不斷發(fā)展，化裁仲景醫(yī)方，在“五疸”基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)展黃疸病癥，豐富了黃疸中醫(yī)藥及針灸等內(nèi)外療法。如《諸病源候論》列“黃疸二十八候”，《太平圣惠方》提出“三十六種黃”，雖不免繁雜、互有交叉，但承上啟下，為后世留下眾多臨證經(jīng)驗(yàn)。

至宋·韓祗和刪繁就簡(jiǎn)，于仲景“于寒濕中求之”論述的基礎(chǔ)上設(shè)“陰黃證篇”，首辨陰陽(yáng)。其在《傷寒微旨論·陰黃證篇》曰“病人(傷寒病)三四日后，服下藥太過，虛其脾胃，亡津液，引水漿，脾土為陰濕加之，又與暑相會(huì)，至第六七日變?yōu)辄S病，此乃陰黃也”。以利濕退黃兼以溫陽(yáng)散寒，甚者回陽(yáng)救逆之大法，以茵陳為君藥，立茵陳茯苓湯、茵陳附子湯等六方治療陰黃[6]。竇材在其《扁鵲心書》中云“黃疸……此證第一要審陰陽(yáng)”肯定了辨陰陽(yáng)之重要性。羅天益《衛(wèi)生寶鑒》云“寒濕相合，陰證發(fā)黃”進(jìn)一步明確了濕從寒化之陰黃，濕從熱化之陽(yáng)黃。宋金元時(shí)期醫(yī)學(xué)爭(zhēng)鳴，陰黃理論的提出并日漸深入完善，成為黃疸診療體系里程碑式的發(fā)展[7]。

明清時(shí)期集前人經(jīng)驗(yàn)之大成，運(yùn)用衛(wèi)氣營(yíng)血辨證進(jìn)一步完善黃疸的診療體系[8]。《景岳全書》言：“黃之大要有四曰陽(yáng)黃，曰陰黃，曰表邪發(fā)黃，曰膽黃也?！盵9]陳義正在《幼幼集成》中對(duì)于“陰黃學(xué)說”進(jìn)行了更詳細(xì)的論述“夫黃疸之證，古人多分為濕熱，及有五疸之分，皆未足以盡之，予謂黃之大要，亦惟有二曰陽(yáng)黃，曰陰黃。而寒熱虛實(shí)，總括二者之中余義矣”[10]。陰、陽(yáng)黃辨證體系逐漸成為黃疸論治的主流。

清末近代以來西學(xué)東漸，更是涌現(xiàn)出眾多醫(yī)家對(duì)于黃疸病不斷實(shí)踐探索，形成自己獨(dú)特的理論思想，如唐榮川的《血證論》、張錫純“脾土傷濕累及膽與小腸”的黃疸病機(jī)，以及關(guān)幼波的“治黃三法”等[11]。在這個(gè)特殊時(shí)期，對(duì)于中醫(yī)人所提出的黃疸“血分論”以及“病在肝膽”的論斷，極大的豐富了黃疸理論的內(nèi)涵。

2 陰黃、陽(yáng)黃臨床難辨之緣由

2.1 現(xiàn)今陰黃、陽(yáng)黃理論辨治內(nèi)涵

現(xiàn)今陰黃、陽(yáng)黃辨治要點(diǎn)可以竇材所述為基礎(chǔ)：“陽(yáng)黃必身色光明，脈來洪滑，善食發(fā)渴，此皆實(shí)證，清濕熱利小便可愈，若身熱脈浮亦可發(fā)表；陰黃則身色晦暗，神思困倦，食少便溏，脈來無力，重用溫補(bǔ)則小便長(zhǎng)而黃自退?！盵12]即陽(yáng)黃者，黃色鮮明，發(fā)病急，病程短，可伴身熱、口干苦，舌苔黃膩，脈弦數(shù)或弦滑；陰黃者黃色晦暗，病程長(zhǎng)，病勢(shì)緩，可伴納少、神疲、便溏，舌淡，脈沉遲或細(xì)緩。從中不難看出，黃疸病機(jī)以濕熱、寒濕之分，癥狀以發(fā)黃之鮮晦為首以辨別陰黃、陽(yáng)黃。后世多以此為黃疸辨治依據(jù)，但事實(shí)上并非完全適用。

2.2 臨床反映出黃疸辨證存在的問題

發(fā)黃色澤是臨床辨證最常用的鑒別要點(diǎn)，但不少醫(yī)家對(duì)此提出質(zhì)疑。俞長(zhǎng)榮在臨證診療中指出：黃疸型肝炎患者，面及身黃大都鮮明如橘子，晦黯者少見；若見晦黯者，多是膽道慢性實(shí)質(zhì)性病，甚或已發(fā)展到肝硬化或肝癌階段[13]。陳時(shí)雄[14]亦提出黃疸黃色鮮明者多處于病情較輕、病程較短的初期階段；而黃色晦暗者多見于病情較重，病情較長(zhǎng)，是肝之本色外露的慢性重癥患者。朱良春[15]臨床有癥見目膚色黃鮮明，并見脘腹脹滿，食欲不振，大便稀溏，舌淡苔白膩，脈沉細(xì)遲的太陰癥狀，并非為“陽(yáng)黃”。胡綿泉[16]亦提出小便清長(zhǎng)、大便溏薄均不是陰黃證所特有的，且陰黃證雖多不發(fā)熱，并非均不發(fā)熱。從中不難發(fā)現(xiàn)，發(fā)黃之鮮晦并非辨別陰黃、陽(yáng)黃的標(biāo)準(zhǔn)。

以黃疸色澤辨證陰黃、陽(yáng)黃只是辨證體系最為凸顯的問題之一。最為根本的問題在于現(xiàn)今陽(yáng)黃、陰黃的內(nèi)涵并不能涵蓋黃疸病之全貌，“色黃鮮明”兼“太陰證”者既不屬于“陽(yáng)黃”，亦不屬于“陰黃”；臨床上亦可以見到“色黃晦暗”而兼“內(nèi)熱”者。故此，胡綿泉[16]提出黃疸辨證舍癥狀而多從脈舌之論；程志文[17]提出陰黃、陽(yáng)黃的確定對(duì)直接指導(dǎo)臨床已意義有限，故論黃疸不必分陰陽(yáng)的說法。

關(guān)于黃疸色澤的特點(diǎn)，仲景便有相關(guān)論述“身黃如橘子色”，《肘后方》明確提出“黃疸者，一身面目悉黃如橘柚”，《外臺(tái)秘要》言“黃疸，身眼皆如金色”，《千金翼方》有提出“黃發(fā)已久，變作桃皮色”的色澤變換。色澤可以反應(yīng)疾病的屬性，但臨床疾病屬性是復(fù)雜多變的，而現(xiàn)今醫(yī)者卻過于推崇以此鑒別陰、陽(yáng)黃。對(duì)于黃疸色澤的鮮明晦暗，喻嘉言[18]認(rèn)為其“不過氣血之分”，《仁齋直指方論·五疸論》[19]也提出：“濕氣勝則如熏黃而晦，熱氣勝則如橘黃而明，蓋脾主肌肉，土色尚黃，濕熱內(nèi)蒸，或重或輕，不容掩于外矣。”王孟英亦言其“熏黃與橘子黃，同是濕熱，彼以熱勝者黃而明，此以濕勝者黃而晦”[20]。故黃色鮮明是濕熱毒邪弛張熾盛，但黃色晦暗并非特指陰黃，亦可見于陽(yáng)黃濕重于熱或濕熱瘀阻的陽(yáng)黃證，郁而不出，脾色衰敗者。

2.3 難辨原因——陰黃、陽(yáng)黃內(nèi)涵界定不清

陰黃、陽(yáng)黃之分，經(jīng)過漫長(zhǎng)時(shí)間的完善與驗(yàn)證而能成為黃疸辨證綱領(lǐng)，足以見其確是適應(yīng)于臨證診療。如今隨著時(shí)代的變遷及人類生活習(xí)性的改變，黃疸的病因病機(jī)，預(yù)后轉(zhuǎn)歸等都發(fā)生了深刻的變化，既往經(jīng)驗(yàn)觀點(diǎn)，需要被重新審視，并在臨床實(shí)踐中檢驗(yàn)。筆者認(rèn)為陰黃、陽(yáng)黃難辨，在于“陽(yáng)黃”“陰黃”的內(nèi)涵界定不清，傳統(tǒng)辨證存在一定的片面性，應(yīng)認(rèn)識(shí)到陰陽(yáng)屬性歸類的辨證方式，在一定程度上化繁為簡(jiǎn)，便利了臨床診療，但在此論治體系下“陰陽(yáng)”保持的是對(duì)立狀態(tài)，忽視了其相互依存，消長(zhǎng)平衡的內(nèi)在關(guān)系，體現(xiàn)在臨床上則是疾病演變規(guī)律及其完整性在某種程度上被肢解了[21]。對(duì)于陰陽(yáng)黃辨證體系，不應(yīng)該照搬照學(xué)或完全舍去，應(yīng)以動(dòng)態(tài)的視角進(jìn)行理解，在既存的理論基礎(chǔ)上加以擴(kuò)展、完善。臨床辨證應(yīng)正確認(rèn)識(shí)色澤的意義，中醫(yī)整體審查、脈癥同參是中醫(yī)人辨證論治至始至終的標(biāo)準(zhǔn)。

3 重新審視陰黃、陽(yáng)黃之內(nèi)涵

3.1 陽(yáng)黃者濕熱毒瘀阻于血脈

陽(yáng)黃者，無不以“濕”為源，“黃家所得，從濕得聚，聚而生濕，濕邪進(jìn)一步困阻脾胃，運(yùn)轉(zhuǎn)無力。然濕從何源？《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》[3]言“中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾……其在天為濕，在地為土，在藏為脾。”脾與濕相候。水液在體內(nèi)運(yùn)化，以脾胃中焦為樞，肺、腎協(xié)調(diào)，中焦運(yùn)化失常，水液積聚，聚而生濕，濕邪進(jìn)一步困阻脾胃，運(yùn)轉(zhuǎn)無力。再者《宣明方論》述“濕病本不自生，因于火熱怫郁，水液不能宣行，即停滯而生水濕”[3]。濕與熱邪多相參雜，濕性粘滯，阻于一方，郁而化熱，濕熱交結(jié)，如油入面，邪戀難除。濕熱內(nèi)生，中焦必然受累，遷延他臟，或偏于中上二焦、或偏于中下二焦、甚則彌漫三焦。

然臨床濕熱毒邪之病多見，未必并發(fā)黃疸。誠(chéng)如仲景所言“瘀熱在里，身必發(fā)黃”“脾色必黃，瘀熱以行”[4-5]。唐容川釋析“一‘瘀’字，便見黃皆發(fā)于血分，凡氣分之熱不得稱瘀……脾為太陰濕土，主統(tǒng)血，熱陷血分，脾濕遏郁，乃發(fā)為黃”[22]。即陽(yáng)黃以濕熱起病，濕熱稽留氣分，黃疸未現(xiàn)；濕熱相搏，瘀阻血脈，發(fā)為黃疸[23]。王靈臺(tái)教授創(chuàng)“稽黃”代臟腑失調(diào)、氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)不暢之黃疸[24]；張國(guó)梁教授[25]亦是強(qiáng)調(diào)“無瘀不黃疸”。血瘀必是貫穿黃疸疾病進(jìn)程的關(guān)鍵病理因素，肝體陰而用陽(yáng)，主藏血、主疏泄，氣血條達(dá)，血行有度；反之肝失疏泄，氣滯血瘀，肝絡(luò)受損，絡(luò)破入血而發(fā)黃?？梢姖駸嵊兀拘坝?，濕熱瘀毒，弛張彌漫，脈絡(luò)瘀阻，黃疸益甚。

3.2 陰黃者狹義、廣義之別

古今論及“陰黃”者，其內(nèi)涵并非完全一致，《肘后方》“汗染衣涕唾黃”之陰黃以及《太平圣惠方》《圣濟(jì)總錄》“三十六黃”中的陰黃，同名而異意。但以后世“陰黃”內(nèi)涵為基準(zhǔn)追溯，多以韓祗和提出的《陰黃證篇》為源頭，后由竇材、羅天益等人進(jìn)一步完善成為今日黃疸陰陽(yáng)辨證理論體系。誠(chéng)如日本·丹波元堅(jiān)在《雜病廣要》中所述“陰黃之稱，本出《巢源》，而其證自異。如寒濕發(fā)黃，名以陰黃者，蓋于韓祗和”[26]。韓祗和“陰黃證”的內(nèi)涵大致為寒濕過剩侵犯脾土或脾虛反被寒濕侵犯，后人繼續(xù)補(bǔ)充其內(nèi)涵：或素體陽(yáng)虛，腎陽(yáng)虧損，真陽(yáng)之氣無力上蒸溫脾化濕而致，以及陽(yáng)黃者過用苦寒之品損傷脾胃等。除此以外，對(duì)于“陰黃”，金家懷[27]還提出了寒凝血瘀說，脾腎陽(yáng)虛、寒濕凝滯以致血脈瘀阻、痰濕阻絡(luò)，膽汁不循常道；潘學(xué)柱[28]提出了肝陽(yáng)虛寒說，因肝陽(yáng)虛以致膽汁疏泄無力，蘊(yùn)積外溢；亦或肝陽(yáng)虛不能振奮脾陽(yáng)，脾運(yùn)失職，這些個(gè)人觀點(diǎn)對(duì)理論起到補(bǔ)充的作用。但是更多醫(yī)家是圍繞于“寒濕陽(yáng)虛說”來解析“陰黃”，以此涵蓋陰黃證，應(yīng)該認(rèn)識(shí)到這僅僅是狹義陰黃，這些說法都并不全面，單一方面的闡述勢(shì)必會(huì)存在以偏概全的現(xiàn)象。

筆者認(rèn)為陰黃的含義當(dāng)是廣義的，陰陽(yáng)的分類是相對(duì)的，并且在一定的條件下可相互轉(zhuǎn)化。陰黃的本質(zhì)在于本虛標(biāo)實(shí)，正虛為主要病機(jī)，可分陰虛、陽(yáng)虛、陰陽(yáng)兩虛、氣虛、血虛、氣血兩虛、氣陰兩虛，兼見氣滯、濕阻、寒凝、痰瘀等而無熱象者。臨床可多見于肝硬化晚期、慢性肝衰竭等病程日久，氣血耗損，陰陽(yáng)衰敗者。誠(chéng)如張景岳《景岳全書》[9]所言：“凡病黃疸，而絕無陽(yáng)證、陽(yáng)脈者，便是陰黃?！?/p>

4 半陰半陽(yáng)體現(xiàn)黃疸病演變進(jìn)程

在重新審視“陽(yáng)黃”“陰黃”內(nèi)涵之后，意識(shí)到被忽略的陰陽(yáng)轉(zhuǎn)換，疾病動(dòng)態(tài)發(fā)展。張振宇等[29]提出陽(yáng)黃、陰黃之間以遞漸關(guān)系描述更為恰當(dāng)。王靈臺(tái)教授在“陽(yáng)黃”“陰黃”的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充“介黃”證，其舌脈介于陽(yáng)黃和陰黃之間，病因病機(jī)為寒濕不化，寒熱并存[24]。張濤等[30]提出“陰陽(yáng)黃證”是陽(yáng)黃向陰黃漸變的中間階段，脾陽(yáng)虛兼濕濁或濕熱為其病機(jī)，建立慢性重型肝炎“陽(yáng)黃—陰陽(yáng)黃—陰黃”的辨證論治模式。筆者認(rèn)為應(yīng)加以“半陰半陽(yáng)證(寒熱錯(cuò)雜)”介于“陽(yáng)黃”及“陰黃”間，在“半陰半陽(yáng)證”中辨析寒與熱、虛與實(shí)的演變發(fā)展。

所謂“介黃”“陰陽(yáng)黃”并非無源可循，蓋今人對(duì)陰黃認(rèn)識(shí)多局限于寒濕陽(yáng)虛說。胡綿泉認(rèn)為陰黃病因病機(jī)在于陽(yáng)伏陰盛，疫毒加之，以《諸病源候論》中“陽(yáng)氣伏，陰氣盛，熱毒加之”的陰黃論為依據(jù)，以及《衛(wèi)生寶鑒·發(fā)黃》[31]論陰黃“皮膚涼又煩熱，欲臥水中，喘嘔，脈沉細(xì)遲無力而發(fā)黃”，這些表述歸于半陰半陽(yáng)更為恰當(dāng)。以無陽(yáng)證、陽(yáng)脈，正虛無熱者為陰黃，以陽(yáng)證、陽(yáng)脈具存，有熱無寒者為陽(yáng)黃，以本虛寒熱錯(cuò)雜者為半陰半陽(yáng)之辨。

寒熱錯(cuò)雜之證在當(dāng)今社會(huì)十分常見，歸其原因多是隨著社會(huì)變遷、生活水平的改善所造就了眾多體虛、內(nèi)熱的體質(zhì)。機(jī)體“陰平陽(yáng)秘”的平衡狀態(tài)被打破，陰陽(yáng)盛衰便產(chǎn)生了機(jī)體寒熱之辨。或是素食肥甘厚味，損傷脾胃，食積內(nèi)熱，或是貪涼飲冷，損傷陽(yáng)氣，陽(yáng)虛陰盛；或是起居失常、七情內(nèi)傷，氣血虧虛的同時(shí)“六氣化火”；或是年老體弱者，肝腎虧虛而過于溫補(bǔ)；在此些病變基礎(chǔ)上，或氣機(jī)阻滯、或寒濕內(nèi)停、或痰瘀膠結(jié)，凡樞機(jī)不利者均可內(nèi)生火邪、郁而化火。黃疸病癥陰陽(yáng)失調(diào)，濕為陰邪，其性粘膩重濁，日久耗傷陽(yáng)氣；熱為陽(yáng)邪，日久亦耗氣傷津。在疾病進(jìn)展過程中，由于內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因等十分容易出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜之象。時(shí)代變遷，黃疸的病因、病機(jī)、轉(zhuǎn)歸都在不斷變化，豐富黃疸的辨證體系勢(shì)在必行。

5 黃疸病古今病位之辨

有學(xué)者提出，清中期以后隨著西學(xué)東漸，在西醫(yī)黃疸病理生理影響下，黃疸的主要理論從脾轉(zhuǎn)到肝膽上，且血分說被提出[32]，甚至言中醫(yī)黃疸已與西醫(yī)的黃疸含義相同[17]。但追溯歷史，自明代張景岳便提出了“膽黃”，并述其“蓋膽傷則膽氣敗而膽汁泄”[9]；喻嘉言《寓意草》[33]亦有論述“膽之熱汁滿而溢出于外，以漸滲于經(jīng)絡(luò)，則身目發(fā)黃”，至近代更多有肝膽之論。不可否認(rèn)古人確實(shí)辨治黃疸病位多在脾胃，而近現(xiàn)代醫(yī)家則多在肝膽[34]，但該說法并非近代才提出，張錫純雖倡導(dǎo)黃疸“膽脾并治”，但其言“明季喻嘉言著《寓意草》……豈非顯然與西說相同乎……誠(chéng)以喻氏最深于《金匱》《傷寒論》，因熟讀仲景之書，觀其方中所用之藥而有所會(huì)心也。由斯觀之，愚謂仲景治黃膽，原膽脾并治者，固非無稽之談也”[35]。同樣，黃疸血分說是明清之交由吳有性最早提出，喻昌等人發(fā)展完善的，是闡發(fā)自傳統(tǒng)黃疸蓄血之說[36]而并非全然受到西學(xué)的影響。

濕濁兼加熱毒或寒痰，困阻中焦脾胃臨證多見，但并非均發(fā)黃疸。筆者認(rèn)為，同為困阻脾胃之證，黃疸病所不同者在于阻滯肝膽氣機(jī)疏泄，膽汁疏泄失常，不循常道。其病位本在脾胃，標(biāo)在肝膽，后期可延及心、腎衰敗。五臟六腑相生相克，陰陽(yáng)相調(diào)，互相轉(zhuǎn)化，辨其病位不需拘于一臟一腑，未病防治，病勢(shì)發(fā)展亦須兼顧而調(diào)。西醫(yī)病理生理的知識(shí)結(jié)構(gòu)，屬于臟腑微觀層面的認(rèn)知，融入中醫(yī)理論，運(yùn)用于中醫(yī)臨床的嘗試實(shí)踐，應(yīng)視為新時(shí)代中醫(yī)的探索。治療黃疸在清熱解毒、健脾祛濕的同時(shí)加以活血化瘀、疏肝利膽之品，臨床效果顯著。

6 小結(jié)

在新的時(shí)代背景下，人類生活習(xí)性的改變不僅僅意味著疾病診療的改變，甚至于疾病譜都發(fā)生了巨大變化，臨床黃疸辨證思路也應(yīng)該得到更加豐富的發(fā)展和完善。有學(xué)者研究顯示，陰黃證、陽(yáng)黃證等在實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)及影像學(xué)變化方面均有顯著差異[37-38]。也有學(xué)者提出黃疸臨證判別須根據(jù)全身癥狀、舌苔、脈象，并可結(jié)合現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)、病理學(xué)資料全面分析[39]。診療手段的進(jìn)步應(yīng)被充分利用到臨床診治過程中，但并不認(rèn)為這是被西醫(yī)西化，而是中醫(yī)對(duì)于微觀領(lǐng)域的全新探索。筆者歸納臨床黃疸診療以正虛無熱者為陰黃，以有熱無寒者為陽(yáng)黃，以寒熱錯(cuò)雜者為半陰半陽(yáng)之辨；再辨陽(yáng)黃，上中下三焦病位，痰濕、熱毒、血瘀之輕重，有無虛實(shí)之別；陰黃者，辨其氣血陰陽(yáng)之虛，辨其有無氣滯、寒凝、濕阻及痰瘀之變；半陰半陽(yáng)者，辨其寒熱、虛實(shí)之病位、病勢(shì)。