李秋慧 黃智斌 陳延

“調理”即通過多靶點、多途徑、多層次的作用方式，指導被調理對象認識并修正不正確的生活態(tài)度及生活方式，并通過教育及各種技術手段，切斷致病因素，對病灶進行對抗治療，幫助被調理者調動機體的正氣以重建自愈能力，以消解袪除疾病，重回健康狀態(tài)[1]。中醫(yī)藥目前在研究“治未病”或“調理”領域上，側重在具體實施方法上，但以學術流派的視角，對流派代表人物的“治未病”或“調理”的學術觀點進行系統(tǒng)整理的研究較為缺乏，特別在理論層面和認識論層面。

李東垣在《內經(jīng)》《傷寒雜病論》等理論指導下，著有《脾胃論》《內外傷辨惑論》等，并創(chuàng)立脾胃學說提出了“形氣兩虛，脾胃不足，為百病之始”“善治斯疾者，惟在調和脾胃”的觀點，并以調理脾胃治療勞倦內傷成為“調理說”的發(fā)端。本文以補土學術流派視角，通過歸納總結李東垣相關的脾胃調理觀點，提出了東垣“三維一體”的調理觀，強調從調形、調氣、調神三個維度對人體進行協(xié)同調理，以達到“防未病”“治已病”的目的。

1 李杲“三維一體”調理觀的理論淵源

“正氣存內，邪不可干”[2]，人體處于正氣旺盛的狀態(tài)，營衛(wèi)之行不失其常，五臟六腑皆安；人體處于正氣虛弱的狀態(tài)，營衛(wèi)失和，衛(wèi)外的機能不足，外邪乘虛而入而得病。在疾病的發(fā)生發(fā)展中，正氣起主導作用且決定發(fā)病與否，因此中醫(yī)調理的切入點在于扶助正氣，增強人體的免疫力對抗邪氣，達到驅邪外出，維持促進健康的目的?！吧茷獒t(yī)者，必責其本”[3]，李中梓在《醫(yī)宗必讀》中提到其“本”有先天和后天之分，腎為人體的先天之本，北方之腎水為天一之源，先天之本有賴腎精的充養(yǎng)；脾為人體的后天之本，中宮之脾土為萬物之母，后天之本的頤養(yǎng)賴于脾胃運化的水谷精氣，因此調理主要作用的靶點在脾腎。但補腎的藥物多溫燥或滋膩，且常需要醫(yī)者作為主導調整偏頗，而調補脾胃的藥物性味多平和，且常藥食同源(如薏苡仁、山藥)也更容易被大眾接受，因此調理脾胃成為重中之重。

李東垣作為補土派的創(chuàng)始人，師從易水學派張元素,博采眾長,又專論脾胃，是中國醫(yī)學史“金元四大家”之一。東垣的調理觀繼承了《內經(jīng)》的思想，在病因上提出了“百病皆上中下三者，及論形氣兩虛”[4]的觀點，治療上提出了“善治斯疾者，惟在調和脾胃”[4]，并根據(jù)病因從形、氣、神三個維度提出“安于淡薄，少思寡欲，少語養(yǎng)氣，不妄作勞養(yǎng)形，虛心維神”[4]的具體調理之法，通過調形、調氣、調神達到充實元氣的目的，形與神俱，則“盡終其天年，度百歲乃去”[2]。

李東垣的調理觀是廣義的調理觀，是整體的調理觀。本文通過歸納總結東垣相關的脾胃調理觀點，提出東垣“三維一體”的調理觀，強調從調形、調氣、調神三個維度對人體進行調理，以達到“防未病”“治已病”的目的。

2 調形以利正氣之復

形者，生之舍也；精者，生之本也。形體是精神和生命存在和變化的物質基礎，精是構成形體和維持人體生命活動的基本物質，精氣充足，精變?yōu)樾危瑒t形體生長發(fā)育正常，肢體行動靈活。人體之精包括了根源于先天父母的生殖之精和充養(yǎng)于后天脾胃化生的水谷之精，先天之精以生身，后天水谷之精以養(yǎng)身。脾主運化，為氣血生化之源，化生精微物質，形體乃成；精血調和,形體得養(yǎng)；反之精血不足，精傷臟乃病，臟病形乃應，形體失養(yǎng)，諸病乃生。

保養(yǎng)生命需要重視養(yǎng)形，因此李東垣提出“不妄作勞以養(yǎng)形”及“小役形體”[4]的要求，輕微勞動，稍稍舒展形體，促進脾胃的吸收和布散，從而恢復中焦的轉運作用以復正氣，并且通過調形為調氣與調神打下基礎。其中“小役形體”最常用的方法為瑜伽、八段錦、太極拳等，通過對頭、肩、腰、膝、背、指等身體部位形態(tài)的調整，柔筋健骨，暢通經(jīng)絡，調和氣血，因肝主筋為罷極之本，筋膜的鍛煉有利于調動肝經(jīng)的元氣，土得木而達，脾胃得肝氣疏泄，氣機通暢，得以斡旋發(fā)揮其運化之職，形體得養(yǎng)。但對于元氣大傷者，不適合此法，應當“安臥養(yǎng)氣，忌勞役”[4]，目的在于保養(yǎng)缺乏的元氣以養(yǎng)形體，防止脾胃元氣復傷。

而當機體處于疾病狀態(tài)需要服藥時，李東垣言“服藥之時，宜減食，宜美食”[4]，即治病服藥應知宜禁，適當減少食量，防止妨礙脾胃的運化；并適量服用美味、營養(yǎng)的食物，助藥力發(fā)揮，復胃氣轉運；待胃氣得復，少覺強壯宜少量服用水果，幫助食物和藥物的消化與吸收。從運動與飲食兩方面共同調理形體之法，李東垣開辟了當時防治脾胃的新途徑。

3 調氣以復升降出入

“人之生，氣之聚也”，作為構成和維持人體生命活動的基本物質，氣的運行可概括為“升降出入”四字，陽升陰降，升降相因，則萬物生化有序。李東垣根據(jù)《內經(jīng)》“天以陽生陰長，地以陽殺陰藏”四時氣機運行規(guī)律之說，提出人體生命活動是以氣機為基礎的升降運動，且人體氣機的運行規(guī)律與四季相吻合。正如《素問·六微旨大論篇》提道：“出入廢，則神機化滅；升降息，則氣立孤危。故非出入則無以生長壯老已，非升降則無以生長化收藏?！比梭w氣機運行通暢，升降出入?yún)f(xié)調有序，則人體陰平陽秘而貴如常守；氣機運行不暢，升降出入失常則災害致疴疾起。關于東垣調氣的學術觀點總結為以下四個方面。

3.1 順四時以助升降出入

《內外傷辨惑論》謂：“用藥若不本四時, 以順為逆。”自然四時的春溫、夏熱、秋涼、冬寒分別對應春生、夏長、秋收、冬藏。五臟應四時，人體臟腑順應時令的天地之機，春食涼，夏食寒，秋食溫，冬食熱，遵循自然時令的四季更迭變化，則氣機升降出入之道正常，陰陽平和。因此東垣強調根據(jù)四時的變化取舍用藥并提出四時用藥之法，即“春時有疾，所用藥內可加入清涼風藥；夏季有疾，所用藥內可加入大寒之藥；秋季有疾，所用藥內可加入溫氣之藥；冬季有疾，所用藥內可加入大熱之藥”[4]。不問所病，在陽氣生發(fā)的春季，適食寒涼，辛助陽生發(fā)，甘養(yǎng)脾氣；在陽氣旺盛的夏季，適食寒涼，調理脾氣，但不可貪涼飲冷，防止出現(xiàn)陽氣外泄；在陽氣收斂的秋季，宜食辛甘之品，以復脾胃之靈動；在陽氣閉藏的冬季，宜食溫熱之品以養(yǎng)陽氣，但要避免過熱傷陰之弊。

明代醫(yī)家張景岳將李東垣的四時用藥法則與患者體質相結合提出“陽虛多寒者，宜補以甘溫；陰虛多熱者，宜補以甘涼”，并應用于臨床增強療效，陽虛體質者宜甘溫之藥，陰虛體質者宜甘涼之藥。通過順應四時，因時制宜，并切合患者的體質，將變化的外環(huán)境與基礎的內環(huán)境結合，深化了李東垣四時用藥的理論意義，也更明確了其現(xiàn)實指導意義?！胺ㄌ靹t地，合以天光”，現(xiàn)代人根據(jù)“四象脾土和五臟”的理論，通過采取相應的干預措施，順應不同運氣變化下脾主令的特性，調整失衡的脾土，達到時補防治的功效[5]。

3.2 因勢利導以復生化承制

黃元御在《四圣心源·天人解》提出：“中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也。”脾為后天之本，居中央達四方以灌四旁，上至心肺，下達肝腎，奉養(yǎng)生身，脾胃強健則充血生精養(yǎng)先天，飲食失節(jié)、勞倦內傷及情志失調則可導致氣機逆亂，脾胃功能的盛衰影響著人體后天的生命過程[6]。李東垣在《脾胃論》后序中明確提出損傷脾胃元氣的原因，“或因飲食失節(jié)，起居不時，妄作勞逸，及喜怒悲愉”[4]，飲食失節(jié)或勞倦內傷均可耗氣，致脾胃損傷；情志失調，肝膽春生之氣受擾，氣機運行失常。春生之令不行，脾氣不升，則升降失常，中焦精微之氣無法上承，上焦之氣不足，相火內動，疾病乃生。

“脾主五臟之氣”，治病必求于本，因此在調氣的維度上，李東垣提出：“升降浮沉法，隨證用藥治之?！蓖ㄟ^升脾氣降胃氣，恢復中焦的正常升降,究其根本原因，因勢利導，使氣機暢達，以平為期。東垣以補陽升陽為法開出的補脾胃瀉陰火升陽湯即是通過補脾胃之不足，升下陷的肝膽之氣，瀉上焦的相火，從而恢復升降出入的過程。用藥上東垣常選用升麻、葛根、柴胡等味之薄品，升發(fā)陰陽之氣，引清氣行于諸經(jīng)，以復中焦脾胃升清降濁的功能。李東垣使用甘溫之劑時常佐以火酒炮制后的黃芩、黃連等苦寒藥降陰火，升陽為主，沉降為伍，升陽以達沉降，即“陽升陰應”。

3.3 借藥食性味以舒元氣

“味厚則泄，薄則通；氣薄則發(fā)泄，厚則發(fā)熱”。按照陰陽劃分，味屬陰，其性沉降趨于下竅，味厚者為陰中之陰有泄下之用，味薄者為陰中之陽有通利之用；氣屬陽，其性升散趨上趨表，氣薄者為陽中之陰有發(fā)散之用，氣厚者為陽中之陽有發(fā)熱之用。藥物與食物和藥物均影響病情的變化，因此李東垣提出“宜薄滋味”[4]，即根據(jù)疾病的發(fā)展和需要，適當調整飲食。若脾胃不足，日?？蛇x用山藥、黃精、扁豆、芡實、蓮子等味之薄品以滋養(yǎng)胃氣，又因其性味平和，可長期食用，尤益調理之功。氣味溫和的藥食可補養(yǎng)人體的元氣，氣味峻猛的藥食則消蝕人體的元氣，因此日常應少食蔥、姜、蒜、辣椒等氣厚之品。清代葉天士完善脾胃理論并提出胃陰學說，認為胃喜潤勿燥，辛辣之物不僅損傷脾胃元氣影響脾主運化功能，亦損傷胃陰出現(xiàn)痞滿、納差等表現(xiàn)。同時要忌酒、濕面及大料物之類，因其化熱助火使陽氣更損。淡味藥食行陰道而瀉陽道，不助陽氣，反傷陽氣，因此應少食“白粥，粳米，綠豆，小豆，鹽豉之類”[4]。然有從權用之，出現(xiàn)“如渴，如小便不利，或閉塞不通”時要權衡病情的變化，靈活使用淡滲之品。合理的運用藥食，使少火生氣、陰火戢斂，元氣生發(fā)舒展，李東垣的性味立論說對疾病預防有重要的指導意義[7]。

3.4 少言養(yǎng)氣以治未病

“氣者精神之根蒂也”。人的形體由精氣構成，形體產(chǎn)生機能及功用表現(xiàn)在“神”上，五臟精氣充足，則形與神俱，耳聰目明。若五臟精氣不足，脾胃久衰則出現(xiàn)《脾胃論》所載“視聽半失”之癥，李東垣認為其原因為“多言之過”。多言則伐氣，陽衰則陰盛，陰盛乘陽，潛伏陰分之中，陽氣不得舒展，故見視聽半失。因此李東垣提出“慎言語” “安臥不語以養(yǎng)其氣”及“服藥訖,忌話語一二時辰許”的養(yǎng)氣調理之法。少言養(yǎng)氣亦修心養(yǎng)性，朱熹認為人“體靜而用動”，養(yǎng)生強調以“靜”為主，少言心靜，心不妄動方能微察萬物。氣為精神聯(lián)系的樞紐，通過少言以養(yǎng)天真之氣是李東垣養(yǎng)生理論的獨特之處，少言可防病益壽，除此之外少言也影響疾病的轉歸與預后[8]。

4 調神以為立命之本

《靈樞·本神》提出：“故生之來謂之精，兩精相搏謂之神?！盵9]人之生始于精，精是生命的基礎，精化為形，而神生于形，依靠先天精氣和后天水谷精微的滋養(yǎng)不斷充實，又統(tǒng)馭血、氣、精的化生及功能活動。有諸于內者，必形諸外，神是一身的主宰，是臟腑氣血功能及形體生命活動的外在體現(xiàn)?！暗蒙裾卟裾咄觥盵2]，通過觀察神的變化可以間接反映內在臟腑的精氣盈虧及五臟的常變與虛實。

藏象之中，心為君主之官，故而對“神”的調整主要通過調心來完成。心主血脈，心血由脾胃輸送的精微物質運化而來，心之神，得血則生，血生則脈旺。五行之中，心為脾之母，心火養(yǎng)則脾土旺。心火即下焦離位陰火，是與元氣兩不立的病理之火。心生好惡，暴怒暴喜，七情為病，氣機不暢，資助心火，使脾胃元氣傷，脾胃虛無力御中，氣機失調，則心火亢勝上乘虛土而出現(xiàn)面赤、煩躁悶亂、煩熱等“心之脾胃病”[10]。東垣治療此類疾病強調“惟在調和脾胃”，心無凝滯，脾胃氣機升降如常，心慧然則無病。其用藥以甘溫為主，甘入脾，土實則御中之力強，可與心火爭其勝負；“心苦緩，急食酸以收之”[2]，酸味藥為臣佐，酸收以沉降心火；最后苦寒之藥為使以降瀉心火而收功。

從預防醫(yī)學的角度，李東垣提出“虛心以維神”[4]，虛心安于淡薄，少思寡欲，心神避免外界干擾，胃中元氣得以舒伸，陰火得瀉，嗜欲不能勞其目，淫邪不能惑本心，血氣諧和，神清氣爽，則身體安康。同時在服藥期間應“寧心絕思”以養(yǎng)神，精神專直則五臟不受邪。而從現(xiàn)代醫(yī)學的角度，李東垣所提出的“虛心以維神”及“寧心絕思”亦與大腦和胃腸道之間存在雙向調節(jié)通路的腦腸軸[12]有異曲同工之妙。

5 對李杲調理觀的繼承和發(fā)展

羅天益在《衛(wèi)生寶鑒》一書中繼承并完善了老師李東垣的調理觀，提出“時不可違”，如春初不宜服大黃、牽牛等苦寒宣藥損傷脾胃；但在臨床辨治強調詳細分析病機，不能拘泥于“時”，必要時可舍時從證。在病后調護方面，羅天益認為應忌油膩物、忌多言語，防治食復、勞復[13]。龔廷賢在養(yǎng)生專著《壽世保元》中主張飲食有節(jié)，藥食同用調脾胃養(yǎng)后天，氣機升降如常，卻病延年。當今社會對調理養(yǎng)生的需求不斷提高，除了通過五禽戲、八段錦及創(chuàng)新的“中醫(yī)運動保健處方”增強人體功能調理形體；人們亦應注重在日常生活中通過辨別藥食的四氣五味,選擇合適的藥食，來調整氣機的升降，調節(jié)機體的狀態(tài)；對于七情不安, 心生凝滯，心血無以生，心神無以養(yǎng)出現(xiàn)的一系列變癥，張伯禮院士強調應將治心調神的思想貫穿治未病的全過程[14]。縱觀現(xiàn)代的防治原則亦與李東垣“三維一體”的調理觀相吻合。

6 思考與展望

“形者生之舍也，氣者生之元也，神者生之制也”[11]。形氣神三要素相互影響，相互作用，共同構成人體的生命活動，形氣神并調則性命雙修。總觀李東垣的脾胃調理觀，其在脾胃立論繼承古訓而又獨具灼見，取法陰陽而立足升降，從調形、調氣、調神三個維度共同入手調理人體，在“三維一體”中又以調氣為重，而調氣的關鍵在于升陽。治病必求于本，李東垣根據(jù)病因提出從飲食、起居有常、勞作、情志等多方面調理脾胃，以實元氣。脾胃為氣血陰陽之根，探究李東垣的“三維一體”的調理觀不僅具有理論意義，通過形體鍛煉、四時用藥、養(yǎng)心維神對調形、調氣、調神的指導更具有現(xiàn)實意義。