李秋慧 黃智斌 陳延

“調(diào)理”即通過多靶點(diǎn)、多途徑、多層次的作用方式，指導(dǎo)被調(diào)理對象認(rèn)識并修正不正確的生活態(tài)度及生活方式，并通過教育及各種技術(shù)手段，切斷致病因素，對病灶進(jìn)行對抗治療，幫助被調(diào)理者調(diào)動機(jī)體的正氣以重建自愈能力，以消解袪除疾病，重回健康狀態(tài)[1]。中醫(yī)藥目前在研究“治未病”或“調(diào)理”領(lǐng)域上，側(cè)重在具體實(shí)施方法上，但以學(xué)術(shù)流派的視角，對流派代表人物的“治未病”或“調(diào)理”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)整理的研究較為缺乏，特別在理論層面和認(rèn)識論層面。

李東垣在《內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》等理論指導(dǎo)下，著有《脾胃論》《內(nèi)外傷辨惑論》等，并創(chuàng)立脾胃學(xué)說提出了“形氣兩虛，脾胃不足，為百病之始”“善治斯疾者，惟在調(diào)和脾胃”的觀點(diǎn)，并以調(diào)理脾胃治療勞倦內(nèi)傷成為“調(diào)理說”的發(fā)端。本文以補(bǔ)土學(xué)術(shù)流派視角，通過歸納總結(jié)李東垣相關(guān)的脾胃調(diào)理觀點(diǎn)，提出了東垣“三維一體”的調(diào)理觀，強(qiáng)調(diào)從調(diào)形、調(diào)氣、調(diào)神三個維度對人體進(jìn)行協(xié)同調(diào)理，以達(dá)到“防未病”“治已病”的目的。

1 李杲“三維一體”調(diào)理觀的理論淵源

“正氣存內(nèi)，邪不可干”[2]，人體處于正氣旺盛的狀態(tài)，營衛(wèi)之行不失其常，五臟六腑皆安；人體處于正氣虛弱的狀態(tài)，營衛(wèi)失和，衛(wèi)外的機(jī)能不足，外邪乘虛而入而得病。在疾病的發(fā)生發(fā)展中，正氣起主導(dǎo)作用且決定發(fā)病與否，因此中醫(yī)調(diào)理的切入點(diǎn)在于扶助正氣，增強(qiáng)人體的免疫力對抗邪氣，達(dá)到驅(qū)邪外出，維持促進(jìn)健康的目的?！吧茷獒t(yī)者，必責(zé)其本”[3]，李中梓在《醫(yī)宗必讀》中提到其“本”有先天和后天之分，腎為人體的先天之本，北方之腎水為天一之源，先天之本有賴腎精的充養(yǎng)；脾為人體的后天之本，中宮之脾土為萬物之母，后天之本的頤養(yǎng)賴于脾胃運(yùn)化的水谷精氣，因此調(diào)理主要作用的靶點(diǎn)在脾腎。但補(bǔ)腎的藥物多溫燥或滋膩，且常需要醫(yī)者作為主導(dǎo)調(diào)整偏頗，而調(diào)補(bǔ)脾胃的藥物性味多平和，且常藥食同源(如薏苡仁、山藥)也更容易被大眾接受，因此調(diào)理脾胃成為重中之重。

李東垣作為補(bǔ)土派的創(chuàng)始人，師從易水學(xué)派張?jiān)?博采眾長,又專論脾胃，是中國醫(yī)學(xué)史“金元四大家”之一。東垣的調(diào)理觀繼承了《內(nèi)經(jīng)》的思想，在病因上提出了“百病皆上中下三者，及論形氣兩虛”[4]的觀點(diǎn)，治療上提出了“善治斯疾者，惟在調(diào)和脾胃”[4]，并根據(jù)病因從形、氣、神三個維度提出“安于淡薄，少思寡欲，少語養(yǎng)氣，不妄作勞養(yǎng)形，虛心維神”[4]的具體調(diào)理之法，通過調(diào)形、調(diào)氣、調(diào)神達(dá)到充實(shí)元?dú)獾哪康?，形與神俱，則“盡終其天年，度百歲乃去”[2]。

李東垣的調(diào)理觀是廣義的調(diào)理觀，是整體的調(diào)理觀。本文通過歸納總結(jié)東垣相關(guān)的脾胃調(diào)理觀點(diǎn)，提出東垣“三維一體”的調(diào)理觀，強(qiáng)調(diào)從調(diào)形、調(diào)氣、調(diào)神三個維度對人體進(jìn)行調(diào)理，以達(dá)到“防未病”“治已病”的目的。

2 調(diào)形以利正氣之復(fù)

形者，生之舍也；精者，生之本也。形體是精神和生命存在和變化的物質(zhì)基礎(chǔ)，精是構(gòu)成形體和維持人體生命活動的基本物質(zhì)，精氣充足，精變?yōu)樾?，則形體生長發(fā)育正常，肢體行動靈活。人體之精包括了根源于先天父母的生殖之精和充養(yǎng)于后天脾胃化生的水谷之精，先天之精以生身，后天水谷之精以養(yǎng)身。脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，化生精微物質(zhì)，形體乃成；精血調(diào)和,形體得養(yǎng)；反之精血不足，精傷臟乃病，臟病形乃應(yīng)，形體失養(yǎng)，諸病乃生。

保養(yǎng)生命需要重視養(yǎng)形，因此李東垣提出“不妄作勞以養(yǎng)形”及“小役形體”[4]的要求，輕微勞動，稍稍舒展形體，促進(jìn)脾胃的吸收和布散，從而恢復(fù)中焦的轉(zhuǎn)運(yùn)作用以復(fù)正氣，并且通過調(diào)形為調(diào)氣與調(diào)神打下基礎(chǔ)。其中“小役形體”最常用的方法為瑜伽、八段錦、太極拳等，通過對頭、肩、腰、膝、背、指等身體部位形態(tài)的調(diào)整，柔筋健骨，暢通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，因肝主筋為罷極之本，筋膜的鍛煉有利于調(diào)動肝經(jīng)的元?dú)?，土得木而達(dá)，脾胃得肝氣疏泄，氣機(jī)通暢，得以斡旋發(fā)揮其運(yùn)化之職，形體得養(yǎng)。但對于元?dú)獯髠撸贿m合此法，應(yīng)當(dāng)“安臥養(yǎng)氣，忌勞役”[4]，目的在于保養(yǎng)缺乏的元?dú)庖责B(yǎng)形體，防止脾胃元?dú)鈴?fù)傷。

而當(dāng)機(jī)體處于疾病狀態(tài)需要服藥時，李東垣言“服藥之時，宜減食，宜美食”[4]，即治病服藥應(yīng)知宜禁，適當(dāng)減少食量，防止妨礙脾胃的運(yùn)化；并適量服用美味、營養(yǎng)的食物，助藥力發(fā)揮，復(fù)胃氣轉(zhuǎn)運(yùn)；待胃氣得復(fù)，少覺強(qiáng)壯宜少量服用水果，幫助食物和藥物的消化與吸收。從運(yùn)動與飲食兩方面共同調(diào)理形體之法，李東垣開辟了當(dāng)時防治脾胃的新途徑。

3 調(diào)氣以復(fù)升降出入

“人之生，氣之聚也”，作為構(gòu)成和維持人體生命活動的基本物質(zhì)，氣的運(yùn)行可概括為“升降出入”四字，陽升陰降，升降相因，則萬物生化有序。李東垣根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“天以陽生陰長，地以陽殺陰藏”四時氣機(jī)運(yùn)行規(guī)律之說，提出人體生命活動是以氣機(jī)為基礎(chǔ)的升降運(yùn)動，且人體氣機(jī)的運(yùn)行規(guī)律與四季相吻合。正如《素問·六微旨大論篇》提道：“出入廢，則神機(jī)化滅；升降息，則氣立孤危。故非出入則無以生長壯老已，非升降則無以生長化收藏?！比梭w氣機(jī)運(yùn)行通暢，升降出入?yún)f(xié)調(diào)有序，則人體陰平陽秘而貴如常守；氣機(jī)運(yùn)行不暢，升降出入失常則災(zāi)害致疴疾起。關(guān)于東垣調(diào)氣的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)總結(jié)為以下四個方面。

3.1 順?biāo)臅r以助升降出入

《內(nèi)外傷辨惑論》謂：“用藥若不本四時, 以順為逆?！弊匀凰臅r的春溫、夏熱、秋涼、冬寒分別對應(yīng)春生、夏長、秋收、冬藏。五臟應(yīng)四時，人體臟腑順應(yīng)時令的天地之機(jī)，春食涼，夏食寒，秋食溫，冬食熱，遵循自然時令的四季更迭變化，則氣機(jī)升降出入之道正常，陰陽平和。因此東垣強(qiáng)調(diào)根據(jù)四時的變化取舍用藥并提出四時用藥之法，即“春時有疾，所用藥內(nèi)可加入清涼風(fēng)藥；夏季有疾，所用藥內(nèi)可加入大寒之藥；秋季有疾，所用藥內(nèi)可加入溫氣之藥；冬季有疾，所用藥內(nèi)可加入大熱之藥”[4]。不問所病，在陽氣生發(fā)的春季，適食寒涼，辛助陽生發(fā)，甘養(yǎng)脾氣；在陽氣旺盛的夏季，適食寒涼，調(diào)理脾氣，但不可貪涼飲冷，防止出現(xiàn)陽氣外泄；在陽氣收斂的秋季，宜食辛甘之品，以復(fù)脾胃之靈動；在陽氣閉藏的冬季，宜食溫?zé)嶂芬责B(yǎng)陽氣，但要避免過熱傷陰之弊。

明代醫(yī)家張景岳將李東垣的四時用藥法則與患者體質(zhì)相結(jié)合提出“陽虛多寒者，宜補(bǔ)以甘溫；陰虛多熱者，宜補(bǔ)以甘涼”，并應(yīng)用于臨床增強(qiáng)療效，陽虛體質(zhì)者宜甘溫之藥，陰虛體質(zhì)者宜甘涼之藥。通過順應(yīng)四時，因時制宜，并切合患者的體質(zhì)，將變化的外環(huán)境與基礎(chǔ)的內(nèi)環(huán)境結(jié)合，深化了李東垣四時用藥的理論意義，也更明確了其現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義?！胺ㄌ靹t地，合以天光”，現(xiàn)代人根據(jù)“四象脾土和五臟”的理論，通過采取相應(yīng)的干預(yù)措施，順應(yīng)不同運(yùn)氣變化下脾主令的特性，調(diào)整失衡的脾土，達(dá)到時補(bǔ)防治的功效[5]。

3.2 因勢利導(dǎo)以復(fù)生化承制

黃元御在《四圣心源·天人解》提出：“中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也?！逼楹筇熘荆又醒脒_(dá)四方以灌四旁，上至心肺，下達(dá)肝腎，奉養(yǎng)生身，脾胃強(qiáng)健則充血生精養(yǎng)先天，飲食失節(jié)、勞倦內(nèi)傷及情志失調(diào)則可導(dǎo)致氣機(jī)逆亂，脾胃功能的盛衰影響著人體后天的生命過程[6]。李東垣在《脾胃論》后序中明確提出損傷脾胃元?dú)獾脑?，“或因飲食失?jié)，起居不時，妄作勞逸，及喜怒悲愉”[4]，飲食失節(jié)或勞倦內(nèi)傷均可耗氣，致脾胃損傷；情志失調(diào)，肝膽春生之氣受擾，氣機(jī)運(yùn)行失常。春生之令不行，脾氣不升，則升降失常，中焦精微之氣無法上承，上焦之氣不足，相火內(nèi)動，疾病乃生。

“脾主五臟之氣”，治病必求于本，因此在調(diào)氣的維度上，李東垣提出：“升降浮沉法，隨證用藥治之?！蓖ㄟ^升脾氣降胃氣，恢復(fù)中焦的正常升降,究其根本原因，因勢利導(dǎo)，使氣機(jī)暢達(dá)，以平為期。東垣以補(bǔ)陽升陽為法開出的補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯即是通過補(bǔ)脾胃之不足，升下陷的肝膽之氣，瀉上焦的相火，從而恢復(fù)升降出入的過程。用藥上東垣常選用升麻、葛根、柴胡等味之薄品，升發(fā)陰陽之氣，引清氣行于諸經(jīng)，以復(fù)中焦脾胃升清降濁的功能。李東垣使用甘溫之劑時常佐以火酒炮制后的黃芩、黃連等苦寒藥降陰火，升陽為主，沉降為伍，升陽以達(dá)沉降，即“陽升陰應(yīng)”。

3.3 借藥食性味以舒元?dú)?/h3>

“味厚則泄，薄則通；氣薄則發(fā)泄，厚則發(fā)熱”。按照陰陽劃分，味屬陰，其性沉降趨于下竅，味厚者為陰中之陰有泄下之用，味薄者為陰中之陽有通利之用；氣屬陽，其性升散趨上趨表，氣薄者為陽中之陰有發(fā)散之用，氣厚者為陽中之陽有發(fā)熱之用。藥物與食物和藥物均影響病情的變化，因此李東垣提出“宜薄滋味”[4]，即根據(jù)疾病的發(fā)展和需要，適當(dāng)調(diào)整飲食。若脾胃不足，日?？蛇x用山藥、黃精、扁豆、芡實(shí)、蓮子等味之薄品以滋養(yǎng)胃氣，又因其性味平和，可長期食用，尤益調(diào)理之功。氣味溫和的藥食可補(bǔ)養(yǎng)人體的元?dú)?，氣味峻猛的藥食則消蝕人體的元?dú)?，因此日常?yīng)少食蔥、姜、蒜、辣椒等氣厚之品。清代葉天士完善脾胃理論并提出胃陰學(xué)說，認(rèn)為胃喜潤勿燥，辛辣之物不僅損傷脾胃元?dú)庥绊懫⒅鬟\(yùn)化功能，亦損傷胃陰出現(xiàn)痞滿、納差等表現(xiàn)。同時要忌酒、濕面及大料物之類，因其化熱助火使陽氣更損。淡味藥食行陰道而瀉陽道，不助陽氣，反傷陽氣，因此應(yīng)少食“白粥，粳米，綠豆，小豆，鹽豉之類”[4]。然有從權(quán)用之，出現(xiàn)“如渴，如小便不利，或閉塞不通”時要權(quán)衡病情的變化，靈活使用淡滲之品。合理的運(yùn)用藥食，使少火生氣、陰火戢斂，元?dú)馍l(fā)舒展，李東垣的性味立論說對疾病預(yù)防有重要的指導(dǎo)意義[7]。

3.4 少言養(yǎng)氣以治未病

“氣者精神之根蒂也”。人的形體由精氣構(gòu)成，形體產(chǎn)生機(jī)能及功用表現(xiàn)在“神”上，五臟精氣充足，則形與神俱，耳聰目明。若五臟精氣不足，脾胃久衰則出現(xiàn)《脾胃論》所載“視聽半失”之癥，李東垣認(rèn)為其原因?yàn)椤岸嘌灾^”。多言則伐氣，陽衰則陰盛，陰盛乘陽，潛伏陰分之中，陽氣不得舒展，故見視聽半失。因此李東垣提出“慎言語” “安臥不語以養(yǎng)其氣”及“服藥訖,忌話語一二時辰許”的養(yǎng)氣調(diào)理之法。少言養(yǎng)氣亦修心養(yǎng)性，朱熹認(rèn)為人“體靜而用動”，養(yǎng)生強(qiáng)調(diào)以“靜”為主，少言心靜，心不妄動方能微察萬物。氣為精神聯(lián)系的樞紐，通過少言以養(yǎng)天真之氣是李東垣養(yǎng)生理論的獨(dú)特之處，少言可防病益壽，除此之外少言也影響疾病的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后[8]。

4 調(diào)神以為立命之本

《靈樞·本神》提出：“故生之來謂之精，兩精相搏謂之神?！盵9]人之生始于精，精是生命的基礎(chǔ)，精化為形，而神生于形，依靠先天精氣和后天水谷精微的滋養(yǎng)不斷充實(shí)，又統(tǒng)馭血、氣、精的化生及功能活動。有諸于內(nèi)者，必形諸外，神是一身的主宰，是臟腑氣血功能及形體生命活動的外在體現(xiàn)?！暗蒙裾卟?，失神者亡”[2]，通過觀察神的變化可以間接反映內(nèi)在臟腑的精氣盈虧及五臟的常變與虛實(shí)。

藏象之中，心為君主之官，故而對“神”的調(diào)整主要通過調(diào)心來完成。心主血脈，心血由脾胃輸送的精微物質(zhì)運(yùn)化而來，心之神，得血則生，血生則脈旺。五行之中，心為脾之母，心火養(yǎng)則脾土旺。心火即下焦離位陰火，是與元?dú)鈨刹涣⒌牟±碇?。心生好惡，暴怒暴喜，七情為病，氣機(jī)不暢，資助心火，使脾胃元?dú)鈧?，脾胃虛無力御中，氣機(jī)失調(diào)，則心火亢勝上乘虛土而出現(xiàn)面赤、煩躁悶亂、煩熱等“心之脾胃病”[10]。東垣治療此類疾病強(qiáng)調(diào)“惟在調(diào)和脾胃”，心無凝滯，脾胃氣機(jī)升降如常，心慧然則無病。其用藥以甘溫為主，甘入脾，土實(shí)則御中之力強(qiáng)，可與心火爭其勝負(fù)；“心苦緩，急食酸以收之”[2]，酸味藥為臣佐，酸收以沉降心火；最后苦寒之藥為使以降瀉心火而收功。

從預(yù)防醫(yī)學(xué)的角度，李東垣提出“虛心以維神”[4]，虛心安于淡薄，少思寡欲，心神避免外界干擾，胃中元?dú)獾靡允嫔?，陰火得瀉，嗜欲不能勞其目，淫邪不能惑本心，血?dú)庵C和，神清氣爽，則身體安康。同時在服藥期間應(yīng)“寧心絕思”以養(yǎng)神，精神專直則五臟不受邪。而從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度，李東垣所提出的“虛心以維神”及“寧心絕思”亦與大腦和胃腸道之間存在雙向調(diào)節(jié)通路的腦腸軸[12]有異曲同工之妙。

5 對李杲調(diào)理觀的繼承和發(fā)展

羅天益在《衛(wèi)生寶鑒》一書中繼承并完善了老師李東垣的調(diào)理觀，提出“時不可違”，如春初不宜服大黃、牽牛等苦寒宣藥損傷脾胃；但在臨床辨治強(qiáng)調(diào)詳細(xì)分析病機(jī)，不能拘泥于“時”，必要時可舍時從證。在病后調(diào)護(hù)方面，羅天益認(rèn)為應(yīng)忌油膩物、忌多言語，防治食復(fù)、勞復(fù)[13]。龔?fù)①t在養(yǎng)生專著《壽世保元》中主張飲食有節(jié)，藥食同用調(diào)脾胃養(yǎng)后天，氣機(jī)升降如常，卻病延年。當(dāng)今社會對調(diào)理養(yǎng)生的需求不斷提高，除了通過五禽戲、八段錦及創(chuàng)新的“中醫(yī)運(yùn)動保健處方”增強(qiáng)人體功能調(diào)理形體；人們亦應(yīng)注重在日常生活中通過辨別藥食的四氣五味,選擇合適的藥食，來調(diào)整氣機(jī)的升降，調(diào)節(jié)機(jī)體的狀態(tài)；對于七情不安, 心生凝滯，心血無以生，心神無以養(yǎng)出現(xiàn)的一系列變癥，張伯禮院士強(qiáng)調(diào)應(yīng)將治心調(diào)神的思想貫穿治未病的全過程[14]?？v觀現(xiàn)代的防治原則亦與李東垣“三維一體”的調(diào)理觀相吻合。

6 思考與展望

“形者生之舍也，氣者生之元也，神者生之制也”[11]。形氣神三要素相互影響，相互作用，共同構(gòu)成人體的生命活動，形氣神并調(diào)則性命雙修?？傆^李東垣的脾胃調(diào)理觀，其在脾胃立論繼承古訓(xùn)而又獨(dú)具灼見，取法陰陽而立足升降，從調(diào)形、調(diào)氣、調(diào)神三個維度共同入手調(diào)理人體，在“三維一體”中又以調(diào)氣為重，而調(diào)氣的關(guān)鍵在于升陽。治病必求于本，李東垣根據(jù)病因提出從飲食、起居有常、勞作、情志等多方面調(diào)理脾胃，以實(shí)元?dú)?。脾胃為氣血陰陽之根，探究李東垣的“三維一體”的調(diào)理觀不僅具有理論意義，通過形體鍛煉、四時用藥、養(yǎng)心維神對調(diào)形、調(diào)氣、調(diào)神的指導(dǎo)更具有現(xiàn)實(shí)意義。