董碩 周可林 陳家旭

《傷寒雜病論》成書(shū)于東漢末年時(shí)期，書(shū)中總結(jié)前人的醫(yī)學(xué)成就和豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、博采眾家之長(zhǎng)，開(kāi)創(chuàng)了六經(jīng)辨證的先河，奠定了中醫(yī)辨證論治理論體系的基礎(chǔ)。其針灸學(xué)術(shù)思想內(nèi)涵豐富，不僅繼承了《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》中的經(jīng)典針灸治療方法，還創(chuàng)造性的對(duì)六經(jīng)進(jìn)行針刺，并在著作中巧妙地融合了陰陽(yáng)五行、辨證論治、治未病等學(xué)術(shù)思想，包括對(duì)經(jīng)絡(luò)腧穴的基本認(rèn)識(shí)、對(duì)病因病機(jī)的闡述、各種針?lè)ǖ闹委熂搬樉慕?、失治誤治等相關(guān)內(nèi)容，對(duì)后世中醫(yī)及針灸學(xué)的理論發(fā)展和臨床應(yīng)用做出巨大貢獻(xiàn)。本文基于書(shū)中條文、結(jié)合現(xiàn)代臨床研究，詳述《傷寒雜病論》中穴位的選穴原理和臨床應(yīng)用。

1 風(fēng)池、風(fēng)府——風(fēng)邪在經(jīng)，解表祛風(fēng)

《傷寒論》第24條：“太陽(yáng)病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈?！?/p>

太陽(yáng)中風(fēng)證，理應(yīng)采用桂枝湯治療。而在本條中，患者第一次服用桂枝湯后，卻沒(méi)有汗出病減，而是出現(xiàn)了煩熱更重的癥狀。煩者，熱也。究其原因，則為太陽(yáng)經(jīng)邪氣過(guò)盛，單純服用桂枝湯藥力不夠，并不足以驅(qū)邪外出，反而使在經(jīng)之風(fēng)邪更為雍盛，從而出現(xiàn)煩熱不解的癥狀。此時(shí)張仲景認(rèn)為應(yīng)該先針刺風(fēng)池、風(fēng)府以祛風(fēng)解表，后再服用桂枝湯按法發(fā)汗將息則愈。

古代醫(yī)家對(duì)于穴位命名用詞精妙且富有深意[1]?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》中曰“氣穴所發(fā)，各有處名”，《千金翼方》卷二十八第九中也記載：“凡諸孔穴，名不徒設(shè)，皆有深意?！憋L(fēng)池和風(fēng)府兩穴均有一個(gè)“風(fēng)”字，說(shuō)明兩穴不僅是風(fēng)邪易于侵襲人體的關(guān)鍵部位，更是祛風(fēng)散風(fēng)之要穴。《內(nèi)經(jīng)·風(fēng)論》云：“風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也，至其變化，乃生它病也?！憋L(fēng)池、風(fēng)府兩穴相配既可以驅(qū)散外風(fēng)，又可平息內(nèi)風(fēng)，用于治療諸風(fēng)之證，例如頭痛、眩暈、頸項(xiàng)強(qiáng)痛、癲狂、癇證、中風(fēng)等，在臨床內(nèi)、外、急診、五官、兒各科中應(yīng)用廣泛?！杜R證指南醫(yī)案·頭風(fēng)》[2]云：“右偏頭痛，鼻竅流涕，仍不通爽，咽喉疳腐，寤醒肢冷汗出，外邪頭風(fēng)，已留數(shù)月……當(dāng)刺風(fēng)池風(fēng)府，投藥仍以通法，茍非氣血周行，焉望卻除宿病。”《針灸大成·傷寒》[3]曰：“惡風(fēng)有汗為中風(fēng)，傷衛(wèi)；無(wú)汗惡風(fēng)為寒，傷滎。先刺風(fēng)府、風(fēng)池，后飲桂枝葛根湯?！贝送?，在臨床應(yīng)用時(shí)，為達(dá)到更好的臨床療效，醫(yī)者常采用風(fēng)池橫刺透風(fēng)府的針刺方法[4-6]，此法可同時(shí)刺激風(fēng)池、風(fēng)府兩穴，且一針通三經(jīng)(少陽(yáng)經(jīng)、膀胱經(jīng)、督脈)，用于外感表證如惡寒發(fā)熱、頭項(xiàng)強(qiáng)痛、鼻塞流涕的治療，具有祛風(fēng)止眩、醒神開(kāi)竅的作用。孫璇[7]采用風(fēng)池穴透刺風(fēng)府穴的方法，進(jìn)針深度約1.5～2寸，證明此方法可有效改善腦部供血功能。

在《傷寒論》第24條中，患者再次服用桂枝湯之前，先針刺風(fēng)池、風(fēng)府兩穴，其目的之一是先疏通太陽(yáng)經(jīng)脈并調(diào)和氣血，增強(qiáng)人身體的正氣，開(kāi)太陽(yáng)經(jīng)氣之閉塞；之二則是為了發(fā)散太陽(yáng)經(jīng)之風(fēng)邪，進(jìn)一步削弱邪氣之勢(shì)力。然后再服用桂枝湯，便可解除表邪，使患者痊愈。

2 大椎、肺俞、肝俞——太少并病，清瀉兩陽(yáng)之邪

《傷寒論》第142條：“太陽(yáng)與少陽(yáng)并病，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，或眩冒，時(shí)如結(jié)胸，心下痞硬者，當(dāng)刺大椎第一間、肺俞、肝俞，慎不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語(yǔ)?！?/p>

《傷寒論》第171條：“太陽(yáng)少陽(yáng)并病，心下硬，頸項(xiàng)強(qiáng)而眩者，當(dāng)刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之?！?/p>

此兩條文之所以選穴相同，是因?yàn)榫鶠樘?yáng)傳少陽(yáng)，兩經(jīng)并病。并病，是指一經(jīng)的病證未罷，而又出現(xiàn)另一經(jīng)的證候。柯韻伯[8]云：“合則一時(shí)并見(jiàn)，并則以次相乘”。張景岳[9]曰：“并病者，如太陽(yáng)先病不解，又并入陽(yáng)明、少陽(yáng)之類也。凡并病者，由淺而深，由此而彼?！蔽闹猩婕白闾?yáng)膀胱經(jīng)和足少陽(yáng)膽經(jīng)，文中的癥狀均為此二經(jīng)發(fā)病癥狀。其中142條為“或眩冒，時(shí)如結(jié)胸，心下痞硬”，有時(shí)眩冒，有時(shí)結(jié)胸，結(jié)胸疼痛時(shí)重時(shí)輕，說(shuō)明少陽(yáng)證尚不明顯；171條已為“心下硬而?！保瑒t為太陽(yáng)與少陽(yáng)并病之漸，證已偏于少陽(yáng)。

在治療時(shí)，142條言“不可發(fā)汗”，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云：“其有邪者，漬形以為汗；其在表者，汗而發(fā)之?！比粜皻庠诒?，則可采用發(fā)汗的方法，使汗出而解；而如今邪在半表半里之間，則禁用發(fā)汗之法。發(fā)汗不僅不能清解少陽(yáng)之邪，反而損傷胃中的津液，使兩陽(yáng)之邪乘燥入胃，從而發(fā)生譫語(yǔ)。正如《傷寒懸解》[10]所云：“蓋其胸膈痞硬，己是膽胃俱逆，再發(fā)其汗，火烈土焦，遂入陽(yáng)明，而為譫語(yǔ)。”

171條指出太少并病“慎勿下之”，并在原文第150條指出“下之”的結(jié)果：“太陽(yáng)少陽(yáng)并病，而反下之，成結(jié)胸，心下硬，下利不止，水漿不下，其人心煩。”下之亡失津液，致表陽(yáng)內(nèi)陷；攻少陽(yáng)之邪，致太陽(yáng)之邪乘虛入里，稱為結(jié)胸。

大椎穴總督全身之陽(yáng)氣，“督主諸陽(yáng)，刺大椎以泄陽(yáng)氣”[11]，針刺大椎穴不僅能夠激活太陽(yáng)之氣，又能瀉少陽(yáng)之熱。在內(nèi)可通行督脈，在外又與手足三陽(yáng)經(jīng)交會(huì)，陰陽(yáng)水火之氣外可流走于三陽(yáng)經(jīng)，既可調(diào)節(jié)督脈經(jīng)氣之通暢，又可調(diào)和五臟六腑之陰陽(yáng)，用于治療瘧疾、感冒、泄瀉、頸項(xiàng)強(qiáng)痛、虛勞、痹證等中醫(yī)內(nèi)科疾病[12-13]，療效顯著。因肺合于表，刺肺俞穴不但可解太陽(yáng)之表邪，瀉太陽(yáng)之郁，“以太陽(yáng)與肺通也”，還可通調(diào)肺氣，升達(dá)衛(wèi)氣，增強(qiáng)皮毛衛(wèi)表抵御外邪的能力，以防外邪再次入侵；因肝與膽相表里，刺肝俞可驅(qū)膽經(jīng)之邪，瀉少陽(yáng)之郁，調(diào)暢氣機(jī)。

綜觀以上2條原文，雖為太陽(yáng)表邪未罷，但邪已內(nèi)傳少陽(yáng)，故禁汗；然邪雖內(nèi)傳，卻未至陽(yáng)明燥實(shí)之證，故又禁下?？傊吧嫔訇?yáng)，湯藥不宜，仲景選用刺法，既可清瀉兩陽(yáng)之邪，又可避免藥物治療引起的汗、下的禁忌，這為現(xiàn)代臨床提供了更為豐富的診治思路。

3 期門(mén)——肝乘脾證、肝乘肺證、太少并病、熱入血室，瀉肝經(jīng)、血室邪熱，通調(diào)經(jīng)脈之氣

在《傷寒論》中明確指出具體穴位名稱的針灸條文共12條，其中期門(mén)穴所占條文為5條，其重要性及主治廣泛性不言而喻?！夺樉膯?wèn)對(duì)》[14]曰：“十二經(jīng)始于手太陰之云門(mén)，以次而傳，終于足厥陰之期門(mén)?！笔?jīng)之氣血循行始于手太陰肺經(jīng)之云門(mén)穴而終于足厥陰肝經(jīng)之期門(mén)穴，并循環(huán)周流。

3.1 肝乘脾證

《傷寒論》第108條記載：“傷寒，腹?jié)M譫語(yǔ)，寸口脈浮而緊，此肝乘脾也，名曰縱，刺期門(mén)。”

何為“縱”？《傷寒論·平脈法》云：“水行乘火，金行乘木，名曰縱?！眰?jié)M譫語(yǔ)，本是陽(yáng)明病燥熱里實(shí)的表現(xiàn)，其脈應(yīng)為沉實(shí)有力，而如今此條中脈象為“寸口脈浮而緊”。《辨脈法》中記載：“脈浮而緊者，名曰弦也?！薄睹}經(jīng)》亦載：“浮而緊者名曰弦，弦為肝脈?！币蚓o有弦象，脈浮而緊，就是脈見(jiàn)弦脈。腹?jié)M譫語(yǔ)的癥狀而見(jiàn)弦脈，這就稱為肝乘脾，亦名“縱”。根據(jù)五行學(xué)說(shuō)，肝屬木，脾屬土，此條的病機(jī)在于肝氣過(guò)盛，克犯脾土，脾胃運(yùn)化失職，故出現(xiàn)腹?jié)M；《內(nèi)經(jīng)》云“肝主語(yǔ)”“肝風(fēng)盛則多言”，肝藏血，血舍魂，肝氣盛則魂不歸肝，故出現(xiàn)譫語(yǔ)的癥狀[15]。

在《傷寒論》第108條原文中，患者肝之邪熱內(nèi)盛，乘侮脾土，出現(xiàn)肝乘脾證，標(biāo)在脾而本在肝。在治療時(shí)應(yīng)選取足厥陰肝經(jīng)之募穴期門(mén)以瀉肝膽之有余，從而制肝之縱，使脾胃運(yùn)化得復(fù)，肝脾同治，邪氣出而陰陽(yáng)自和。以此病機(jī)類推，無(wú)論是肝木侮土，或是木火乘心，都屬于“縱”之五行順次相乘的范疇。在這種情況下，既不能予麻桂劑辛溫解表以治太陽(yáng)，也不能用承氣湯瀉熱攻下以治陽(yáng)明，更不能施四逆輩溫運(yùn)脾陽(yáng)以治太陰，而應(yīng)急瀉肝之邪熱，使之不能乘心侮土，以免加劇病情。此時(shí)，仲景提出刺期門(mén)之法。因期門(mén)為肝經(jīng)之募穴，針刺之可瀉肝膽之有余以制其縱，使脾運(yùn)得復(fù)，則腹?jié)M譫語(yǔ)自消，肝脾同治，邪氣出而陰陽(yáng)自和。之所以選用足厥陰肝經(jīng)的募穴，是因?yàn)椤澳肌庇芯奂?、匯合之意，募穴是臟腑經(jīng)氣匯集在胸腹部的穴位，而縱證屬于陽(yáng)證，從肝經(jīng)募穴期門(mén)治療，符合“從陰引陽(yáng)”的治療思路。正如《注解傷寒論》[16]釋曰：“腹?jié)M譫語(yǔ)者，脾胃疾也，浮而緊者，肝脈也……期門(mén)者，肝之募，刺之以瀉肝經(jīng)盛氣?！?/p>

3.2 肝乘肺證

《傷寒論》第109條記載：“傷寒發(fā)熱，嗇嗇惡寒，大渴欲飲水，其腹必滿，自汗出，小便利，其病欲解。此肝乘肺也，名曰橫，刺期門(mén)?！?/p>

《傷寒論·平脈法》言：“火行乘水，木行乘金，名曰橫?！狈沃髌っ?，“傷寒發(fā)熱，嗇嗇惡寒”為邪氣在表，肺氣受邪。肺主治節(jié)，通調(diào)水道，水道不利，津液停聚體內(nèi)，不能正常運(yùn)行輸布，中焦氣機(jī)阻滯，這就導(dǎo)致外有嗇嗇惡寒之感，內(nèi)有腹?jié)M、小便不利的癥狀?！秲?nèi)經(jīng)》云：“諸腹脹大皆屬于熱。”肝氣亢盛，陽(yáng)郁化熱，消灼津液，故大渴欲飲水?！端貑?wèn)·五運(yùn)行大論篇》曰：“氣有余，則乘其所勝而侮所不勝。其不及，則己所不勝侮而乘之，己所勝輕而侮之?！备文咎^(guò)而肺金不及，則肝氣橫逆，反侮肺金，從而導(dǎo)致肺主皮毛、通調(diào)水道的功能失司。正如《傷寒溯源集》云：“以肝木之旺氣乘克土制勝，賈其余勇，來(lái)侮困弱之肺金，于理為不順，故謂之橫?！比缃穹螝馐д{(diào)而又小便自利，說(shuō)明肺輸布津液的功能好轉(zhuǎn)，是其病將解的征象。此時(shí)，仲景給出的治療方法是針刺期門(mén)穴，《標(biāo)幽賦》[17]言：“太陰為始，至厥陰而方終；穴出云門(mén)，抵期門(mén)而最后?！逼陂T(mén)穴作為十二經(jīng)循行的最后一個(gè)腧穴，經(jīng)氣由此重歸于肺經(jīng)，針刺期門(mén)穴即“實(shí)則瀉之”，瀉肝之氣以平其橫，使木不侮金；又可通利肺氣，恢復(fù)肺的生理功能，使外能汗出，毛竅通暢。肝熱得瀉，肺氣化復(fù)常，則正勝邪卻。在臨床中，“橫”證也十分常見(jiàn)?；颊咄庖?jiàn)惡寒發(fā)熱，內(nèi)見(jiàn)口渴欲飲，此時(shí)既不能使用麻桂解表劑發(fā)汗，也不可以白虎湯清泄陽(yáng)明里熱，而是應(yīng)清解肝之郁熱，則病可解。

縱橫學(xué)說(shuō)始于《傷寒論》，并經(jīng)后世醫(yī)家豐富發(fā)展。近代經(jīng)方大家岳美中基于縱橫學(xué)說(shuō)辨證分析濕熱黃疸的證治方法。臨床上常以茵陳蒿湯治療癥見(jiàn)一身面目俱黃，黃色鮮明發(fā)亮，發(fā)熱，口渴欲飲，惡心嘔吐，腹?jié)M，小便短赤，大便不爽或秘結(jié)，舌紅苔黃膩，脈沉數(shù)或滑數(shù)有力的陽(yáng)黃之癥。對(duì)此，岳美中解釋為：茵陳蒿湯中大黃梔子并用，能導(dǎo)濕熱從小便出，是中下焦藥，為豎降法；小陷胸湯，取瓜蔞甘潤(rùn)，不用大黃之苦寒，因中上焦只宜緩解，而黃連與半夏同用，辛開(kāi)苦泄，是亦協(xié)同瓜蔞成緩解之功，為橫拓法[18]?，F(xiàn)代名醫(yī)時(shí)振聲亦善以小陷胸湯加枳實(shí)治療濕熱黃疸。當(dāng)濕熱蘊(yùn)結(jié)于中下焦，以便秘腹脹為主癥者，應(yīng)使用茵陳蒿湯以清熱利濕退黃，此即為岳老所言之豎降法亦曰縱；若濕熱蘊(yùn)結(jié)于中上焦，以心下痞滿、按之疼痛為主癥者，則使用小陷胸湯加枳實(shí)以清熱化痰、寬胸散結(jié)，辛開(kāi)苦降，此即為橫拓法亦曰橫。一縱一橫，辨治分明，證之臨床，療效確鑿，行之有效。

3.3 太少并病

《傷寒論》第142條：“太陽(yáng)與少陽(yáng)并病，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，或眩冒，時(shí)如結(jié)胸，心下痞硬者，當(dāng)刺大椎第一間、肺俞、肝俞，慎不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語(yǔ)。脈弦，五六日，譫語(yǔ)不止，當(dāng)刺期門(mén)?！?/p>

仲景強(qiáng)調(diào)，太陽(yáng)與少陽(yáng)并病不可發(fā)汗，發(fā)汗則亡津液，損傷胃氣?！吧訇?yáng)之邪，因干于胃，土為木刑，必發(fā)譫語(yǔ)”[16]。脈弦，至五六日傳經(jīng)盡時(shí)，邪熱去而譫語(yǔ)當(dāng)止；而如今譫語(yǔ)不止，則為少陽(yáng)邪熱甚，膽胃之津益耗。此時(shí)仲景根據(jù)“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的原則選擇針刺期門(mén)穴。隨其實(shí)而瀉之，瀉肝膽之氣、祛胸中之邪熱，瀉少陽(yáng)而救陽(yáng)明。

3.4 熱入血室

《傷寒論》第143條：“婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來(lái)，得之七八日，熱除而脈遲身涼，胸脅下滿，如結(jié)胸狀，譫語(yǔ)者，此為熱入血室也。當(dāng)刺期門(mén)，隨其實(shí)而取之?！薄秱摗返?16條：“陽(yáng)明病，下血、譫語(yǔ)者，此為熱入血室。但頭汗出者，刺期門(mén)，隨其實(shí)而瀉之，濈然汗出則愈?！币陨蟽蓷l亦同時(shí)見(jiàn)于《金匱要略·婦人雜病脈證病治第二十二篇》。第143條論述婦人熱入血室證治，第216條論述陽(yáng)明病熱入血室證治。

第143條由表邪之熱，因經(jīng)水適來(lái)，乘虛入于血室，瘀熱內(nèi)擾肝經(jīng)所致。足厥陰肝經(jīng)是多血少氣之經(jīng)，具有藏血、調(diào)節(jié)血量的功能，肝經(jīng)募穴期門(mén)為肝之經(jīng)氣匯聚之處，針刺期門(mén)穴可針引陽(yáng)氣出，從肝經(jīng)瀉血室之邪熱，使肝氣條達(dá)而脅痛自除，血室之熱得瀉而譫語(yǔ)自止。

第216條為陽(yáng)明病證見(jiàn)譫語(yǔ)、下血，此為陽(yáng)明經(jīng)之熱邪內(nèi)迫血室，與熱相結(jié)，從而形成熱入血室證。此條的辨證要點(diǎn)為“但頭汗出”。陽(yáng)明病本應(yīng)見(jiàn)全身自汗出，而此條為“但頭汗出”，即陽(yáng)明里熱蒸騰而上之頭汗出，而非全身汗出。究其原因則為婦人月經(jīng)期間血虛津虧液少，不足以通身作汗。細(xì)微差距，當(dāng)詳細(xì)分辨。該證雖始于陽(yáng)明病，但最終卻發(fā)展為熱入血室，即由氣分之熱傳為血分之熱。故治療當(dāng)刺肝之募穴期門(mén)，隨其實(shí)而瀉之，疏利肝膽，瀉血分之熱，調(diào)和陰陽(yáng)，待血中實(shí)熱隨周身汗出而外泄后，便濈然汗出而解。

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，有學(xué)者提出“熱入血室”證與西醫(yī)之急性或亞急性盆腔炎為同一范疇，包括子宮炎、輸卵管卵巢炎、盆腔結(jié)締組織炎、盆腔腹膜炎及在本炎癥各病中所并發(fā)的敗血癥等[19]。然而仲景所載之熱入血室證又不能與這些現(xiàn)代疾病完全等同。無(wú)論湯藥亦是針灸，均須辨清患者體質(zhì)，分析每例“熱入血室”的具體病機(jī)，以清透血室邪熱為治則，依據(jù)熱勢(shì)輕重、邪陷深淺、病機(jī)虛實(shí)，辨證論治。

4 關(guān)元——心火氣盛，瀉心火、利水道

4.1 關(guān)元的診斷作用

《傷寒論》第340條：“病者手足厥冷，言我不結(jié)胸，小腹?jié)M，按之痛者，此冷結(jié)在膀胱關(guān)元也。”

此條將排除法運(yùn)用到疾病的診斷當(dāng)中?；颊呤肿阖世洌?dāng)醫(yī)生按照結(jié)胸的癥狀問(wèn)診時(shí)，患者言“我不結(jié)胸”，排除了結(jié)胸證。從“小腹?jié)M、按之痛”可排除蓄水證和蓄血證的可能性。由此可判斷本條為寒邪凝結(jié)在膀胱和關(guān)元之處。此處的膀胱關(guān)元泛指少腹部，足厥陰肝經(jīng)“循股陰，入毛中，過(guò)陰器，抵小腹”，因此“小腹?jié)M、按之痛”的病機(jī)為寒凝肝脈，少腹部筋脈拘急痙攣所致。

4.2 關(guān)元的治療作用

《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治第二十》記載：“婦人傷胎，懷身腹?jié)M，不得小便，從腰以下重，如有水氣狀，懷身七月，太陰當(dāng)養(yǎng)不養(yǎng)，此心氣實(shí)，當(dāng)刺瀉勞宮及關(guān)元。小便微利則愈。”(見(jiàn)《玉函》)

分經(jīng)養(yǎng)胎學(xué)說(shuō)認(rèn)為，懷胎七月屬肺經(jīng)，“七月、八月，金氣收之”[20]。《濟(jì)陰綱目》云：“妊娠七月，始受木精，以成其骨，為手太陰脈養(yǎng)?！毙暮托∧c相表里，心火亢盛下移小腸，使小腸泌別清濁的功能失常，膀胱濕熱蘊(yùn)結(jié)，則小便不利?！吨T病源候論》載：“熱結(jié)于小腸，則小便不通。”此外，由于心火氣盛，火乘肺金，導(dǎo)致肺失斂降，通調(diào)水道功能失職，水道不通則水停氣滯，“從腰以下重，如有水氣狀”。氣不行津，氣血津液輸布異常，最終胎失所養(yǎng)。治宜瀉心火，利水道，法當(dāng)針刺勞宮、關(guān)元穴。因心和小腸相表里，心火灼傷陰液，使小腸的泌清別濁功能失調(diào)，膀胱濕熱內(nèi)蘊(yùn)，故小便不利。關(guān)元穴為小腸募穴，心與小腸相表里，可導(dǎo)心火下行，行氣利水，治療小便不通。兩穴合用，清心瀉火，利尿通淋，標(biāo)本兼治，則水道通，小便利，水氣去也。

在現(xiàn)代針灸學(xué)教材中，勞宮穴未被列為妊娠禁用穴，而關(guān)元穴因穴下應(yīng)精室胞宮，內(nèi)藏元陰元陽(yáng)，部位十分特殊，且具有活血化瘀的功效，因此被列為妊娠禁用或慎用穴。仲景卻提出針刺關(guān)元以治妊娠小便不利，實(shí)則含“急則治其標(biāo)”之意，充分體現(xiàn)了《素問(wèn)》中“有故無(wú)殞，亦無(wú)殞也”的治療原則。婦人妊娠出現(xiàn)癃閉為危重癥，此時(shí)便不應(yīng)拘泥于是否為妊娠禁用穴，而應(yīng)迅速解除癃閉之患，當(dāng)“小便微利”時(shí)則不必繼續(xù)行針，中病即止，使病去胎安。這同時(shí)也體現(xiàn)了內(nèi)經(jīng)中“衰其大半而止”的治療思想?，F(xiàn)代針灸教材中關(guān)元穴的針刺方法為直刺1～1.5寸。在古代文獻(xiàn)中，關(guān)元穴的針刺深度大多記載為八分或兩寸，而八分到兩寸的跨度較大，說(shuō)明關(guān)元的針刺深度應(yīng)因人因時(shí)因病制宜，要根據(jù)孕婦的實(shí)際情況，辨證施治，靈活運(yùn)用，方可使病情向愈。

5 討論

東漢建安時(shí)期，針灸風(fēng)潮流行?！秱s病論》中針灸相關(guān)內(nèi)容上承《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》，下啟百家，在針灸學(xué)的發(fā)展歷史上起著承前啟后的作用。書(shū)中雖記載簡(jiǎn)略，但其辨證準(zhǔn)確、取穴精妙、治法多樣，其中所體現(xiàn)出的針灸治療原則、指導(dǎo)思想、治療方法等，至今仍具有較高的臨床意義和價(jià)值。筆者總結(jié)《傷寒雜病論》中具體取穴的特點(diǎn)為：

5.1 辨證取穴，異病同治

《傷寒論》第108條和第109條雖臨床表現(xiàn)不同，但其病機(jī)均為肝木過(guò)于旺盛，一乘土，一侮金，故治療時(shí)均應(yīng)瀉肝的募穴期門(mén)以平肝木。第143和216條前為婦人熱入血室，后為陽(yáng)明熱入血室，但病機(jī)均為邪熱趁虛入侵血室，與血互結(jié)之證，異病同治，治療時(shí)均取肝之期門(mén)穴以瀉肝熱、調(diào)和陰陽(yáng)。

5.2 選穴少而精妙，善用特定穴

《傷寒雜病論》中指出的具體穴位名稱僅8個(gè)，但此8穴皆內(nèi)涵豐富、富有深意且均為特定穴。風(fēng)池是足少陽(yáng)、陽(yáng)維之會(huì)；風(fēng)府是足太陽(yáng)、督脈、陽(yáng)維之會(huì)；肺俞和肝俞為背俞穴；大椎是手足三陽(yáng)、督脈之會(huì)；期門(mén)是肝之募穴，又是足太陰、足厥陰、陰維之會(huì)；關(guān)元是小腸募穴，足三陰、任脈之會(huì)。

5.3 針灸藥并用，相得益彰

自古以來(lái)，傷寒醫(yī)家多重經(jīng)方而輕針灸，然《傷寒雜病論》并非單論方藥，仲景博采眾長(zhǎng)，總結(jié)先秦時(shí)期單一療法的缺陷，提出針灸藥相結(jié)合的新方法。正如孫思邈所云：“若針而不灸，灸而不針，非良醫(yī)也；針灸而不藥，藥而不針灸，亦非良醫(yī)也?！薄秱摗返?4條云：“太陽(yáng)病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈?！碧?yáng)經(jīng)邪氣亢盛，先針刺風(fēng)池、風(fēng)府以疏通太陽(yáng)經(jīng)脈，然后再服桂枝湯，針?biāo)幉⒂?，祛邪力量倍增而使病向愈?/p>

在《傷寒雜病論》中共有兩條條文涉及針刺方法，分別是《金匱要略·趺蹶手指臂腫轉(zhuǎn)筋陰狐疝蛔蟲(chóng)病脈證治第十九》“師曰：病趺蹶，其人但能前，不能卻，刺腨入二寸，此太陽(yáng)經(jīng)傷也”、《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治第二十》“婦人傷胎，懷身腹?jié)M，不得小便，從腰以下重，如有水氣狀，懷身七月，太陰當(dāng)養(yǎng)不養(yǎng)，此心氣實(shí)，當(dāng)刺瀉勞宮及關(guān)元”。第一條寫(xiě)明針刺深度“刺腨入二寸”，“腨”指的是小腿后側(cè)肌群的位置，此處主要肌群為腓腸肌和比目魚(yú)肌，肌肉比較豐厚，故進(jìn)針宜深入才可以刺激到深層的穴位，筆者推測(cè)此處針刺的穴位可能是承山穴，現(xiàn)代研究認(rèn)為承山穴可以直刺1～1.2寸，所以此處寫(xiě)“刺腨入二寸”是說(shuō)明此處穴位應(yīng)深刺；第二條文中明確指出補(bǔ)瀉手法“刺瀉勞宮及關(guān)元”，妊娠后期由于心火氣盛，火乘肺金，導(dǎo)致肺失斂降，通調(diào)水道功能失職，水道不通則水停氣滯，氣不行津，氣血津液輸布異常，最終胎失所養(yǎng)。勞宮穴為手厥陰心包經(jīng)之滎穴，心包代心受邪，具有清心火、安心神的作用；關(guān)元穴為小腸募穴，能導(dǎo)心火下行，利尿通淋，治療小便不利。所以當(dāng)瀉勞宮、關(guān)元穴以瀉心火，利水道。

文中涉及艾灸法的條文共有兩條，均出現(xiàn)在少陰病篇，分別是“少陰病，吐利，手足不逆冷，反發(fā)熱者，不死。脈不至者，灸少陰七壯”“傷寒六七日，脈微，手足厥冷，煩躁，灸厥陰。厥不還者，死”，少陰病是以心腎兩臟虛衰為主要特征的疾病，由于心腎陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)勝，故而出現(xiàn)“脈微細(xì)，但欲寐”，惡寒蜷臥，下利清谷，四肢逆冷，甚至汗出亡陽(yáng)的癥狀，此時(shí)針刺和藥物治療已經(jīng)不足以維持患者體內(nèi)虛弱的陽(yáng)氣，所以采用艾灸的方法補(bǔ)充患者體內(nèi)的虛陽(yáng)，如果艾灸方法仍不能溫補(bǔ)陽(yáng)氣，患者仍然四肢厥逆，則證明患者心腎陽(yáng)虛已盡，因此則是死證。

從上述條文中可以發(fā)現(xiàn)，在張仲景的年代，已經(jīng)對(duì)針刺治療有很深入的研究，對(duì)于取穴的定位、解剖學(xué)知識(shí)、針刺深淺、補(bǔ)瀉手法都有一定程度的研究，同時(shí)對(duì)于艾灸治療的原則和病程進(jìn)展都有比較準(zhǔn)確的了解，進(jìn)一步證明中國(guó)針灸治療的歷史悠久。仲景采百家之古訓(xùn)，集醫(yī)學(xué)之精粹，辨證論治準(zhǔn)確靈活，湯藥針灸方論精巧得當(dāng)。其針灸學(xué)術(shù)思想內(nèi)容宏富、博大精深，為針灸學(xué)的發(fā)展提供了多樣化的指導(dǎo)原則和治療方法，并亟待進(jìn)一步完善與挖掘。