段艷蕊 肖勇洪 李黔云

現(xiàn)代研究表明，惡性腫瘤患者失眠的發(fā)病率約為52.6%～67.4%，已然成為惡性腫瘤患者最常見并發(fā)癥之一，嚴重影響惡性腫瘤患者的生活質(zhì)量，且長期失眠還可導致免疫力下降及焦慮、抑郁等不良情緒的產(chǎn)生，對臨床抗腫瘤治療效果帶來負面影響[1-3]?，F(xiàn)階段西醫(yī)藥治療失眠療效確切，但長期應用往往帶來一定不良反應(如嗜睡、乏力、記憶力下降、藥物依賴性等)，故導致患者依從性較差，且部分患者對治療反應較差，聯(lián)合用藥亦難取效[4]；中醫(yī)藥治療失眠歷史悠久，在辨證論治理論的指導下論治失眠，具有較好的安全性及臨床療效。筆者以臨床實踐為出發(fā)點，基于“陽化氣，陰成形”“晝不精，夜不瞑”等中醫(yī)基礎理論，認為晝夜雙處方在腫瘤相關性失眠(cancer-related insomnia，CRI)的治療上具有重要意義，現(xiàn)整理如下，以期對CRI的中醫(yī)診療帶來一定的啟發(fā)。

1 陽虛寒凝、肝郁血虛為CRI的核心病機

中醫(yī)學文獻并無腫瘤、惡性腫瘤之病名記載，據(jù)其臨床表現(xiàn)，多將其歸屬于中醫(yī)學“積”“瘕”“巖”“瘤”等病范疇?！鹅`樞·百病始生》載：“積之始生，得寒乃生?！薄峨y經(jīng)·五十五難》云：“積者，陰氣也?！薄夺t(yī)宗必讀》曰：“積之成者，正氣不足，而后邪氣居之。”《景岳全書》謂：“風寒外感之邪，亦能成積”，均認為機體正氣虧虛、陰寒之邪凝集是導致腫瘤生成的關鍵病機，且提示腫瘤多屬陰寒之邪。

陰陽失衡、營衛(wèi)不和、五臟不安為失眠的主要病機。《靈樞·口問》云“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?，夜半則行于陰。陰者主夜，夜者臥……陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”，提示陰陽交會乃寤寐之要，若陰陽經(jīng)氣失衡，則直接影響到睡眠；《靈樞·營衛(wèi)生會》謂：“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營衛(wèi)之行不失其常，故晝精而夜暝；老者之血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少，而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不暝”，提示營衛(wèi)之行如常，方可晝精夜瞑?！端貑枴げ∧苷撈酚涊d：“人有臥而有所不安者何也?岐伯曰：藏有所傷，及精有所之寄則安，故人不能懸其病也”，表明五臟不安是導致失眠的原因所在[5]。

惡性腫瘤難以治愈，每易導致患者產(chǎn)生抑郁等不良情緒，郁久化火，則暗耗陰血，加之惡性腫瘤患者放療、化療或長期服藥，損及脾胃，以致氣血生化乏源，心神失養(yǎng)而發(fā)為失眠。筆者結(jié)合失眠及惡性腫瘤的基本病機及臨床特點，認為陰陽失調(diào)，陽虛寒凝，肝郁血虛乃CRI的核心病機，CRI證機錯綜復雜，以致臨床辨治頗為棘手。部分學者[6-7]研究CRI中醫(yī)證型，認為心脾兩虛證為臨床最常見之證，心、肝為其主要病變部位，氣虛、氣滯、熱邪、陰虛為主要病性證素，亦提示陰陽失調(diào)為CRI主要病機。

2 “陽化氣，陰成形”“晝不精，夜不瞑”理論與CRI

2.1 “陽化氣，陰成形”“晝不精，夜不瞑”理論溯源

“陽化氣，陰成形”理論首見于《素問·陰陽應象大論篇》，原文記載：“故積陽為天，積陰為地，陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏，陽化氣，陰成形。”明代張景岳解釋“陽化氣，陰成形”為：“陽動而散，故化氣；陰靜而凝，故成形(《類經(jīng)·陰陽類》)。”張志聰釋：“天主生物，地主成物。故陽化萬物之氣，而吾人之氣由陽化之；陰成萬物之形，而吾人之形由陰成之(《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注·卷二上》)?！薄瓣柣瘹?，陰成形”理論闡述了物質(zhì)氣化與凝聚、動與靜、分化與合成等相對運動的關系，進而說明物質(zhì)和能量之間相互轉(zhuǎn)化、相互依存的聯(lián)系。陽主動而彌散，具有促進萬物的氣化作用；陰主靜而凝滯，具有促進物質(zhì)成形的功能；自然界萬物的生成、發(fā)展及變化，均離不開陰陽的相互作用[8]。

“晝不精，夜不瞑”一詞首見于《靈樞·營衛(wèi)生會》，其記載：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑?！庇盅浴盃I在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十而復大會，陰陽相貫，如環(huán)無端”，認為年老者陽氣虧虛、氣血不足，以致白天精力不足(晝不精)而夜間睡眠困難(夜不瞑)；并提示衛(wèi)陽行于脈外，營陰行于脈內(nèi)，衛(wèi)出營則寤，衛(wèi)入營則寐。

2.2 從“陽化氣，陰成形”“晝不精，夜不瞑”理論認識CRI

近現(xiàn)代中醫(yī)學者亦多認為腫瘤是機體陰陽失調(diào)，以致氣滯、血瘀、痰阻、毒聚等相互博結(jié)于虛處而產(chǎn)生的有形積塊，提示陰成形過度是腫瘤產(chǎn)生的關鍵病機；而現(xiàn)代醫(yī)學研究認為惡性腫瘤以機體細胞的生長失控及異常增生為主要病理特點，是機體內(nèi)外諸多因素交互作用而產(chǎn)生的最終結(jié)果，進一步佐證陰成形功能失調(diào)是腫瘤產(chǎn)生的核心病機[9-10]。楊必安等[11]學者研究結(jié)果表明，陽虛體質(zhì)、痰濕體質(zhì)、氣郁體質(zhì)、血瘀體質(zhì)腫瘤發(fā)病率較高，提示腫瘤的發(fā)生與陽虛類體質(zhì)密切相關。

《靈樞·大惑論》記載：“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?，夜行于陰。故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤。”《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜瞑?！薄额愖C治裁·不寐》亦謂：“陽氣自動而之靜，則寐。陰氣自靜而之動，則寤。不寐者病在陽不交陰。”均提示(營)陰(衛(wèi))陽失調(diào)、陽不入陰為失眠的關鍵病機；衛(wèi)陽虛不能鼓舞振奮精神故“晝不精”，營陰虧不能斂藏神志而“夜不瞑”[12]。

3 從“溫陽益氣”“解郁安神”論治CRI

基于以上論述，惡性腫瘤產(chǎn)生的核心病機為陽虛寒凝，而惡性腫瘤導致患者失眠的關鍵病機為肝郁血虛、心神失養(yǎng)，導致CRI的病機呈現(xiàn)陰陽兩虛之態(tài)(陽虛寒凝、肝郁血虛)?！端貑枴そ饏T真言論篇》謂：“平旦至日中，天之陽，陽中之陽也；日中至黃昏，天之陽，陽中之陰也；合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也；雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也。故人亦應之?！笔呖傆申庩柺Ы凰拢手委熓弋旐槕鞎r，據(jù)其陰陽失調(diào)、陽不入陰的關鍵病機，部分學者提倡夜滋陰、晝升陽擇時以治的臨床用藥思路[13-14]；亦有學者認為惡性腫瘤的主要病機是抑郁陽虛，治療惡性腫瘤每以溫陽解郁之藥并用、身心同調(diào)之法并舉，應用于臨床獲效頗佳[15]。針對惡性CRI的復雜病機，若一味溫陽益氣散瘤(晝精)，則耗傷陰血而致失眠更甚；純以解郁養(yǎng)血安神(夜瞑)，則陽虛更甚而腫瘤難除。

故針對CRI的治療,當遵“晝精、夜瞑”之旨,分別以“溫陽益氣散瘤邪”“解郁安神療失眠”為治。

3.1 晝以“溫陽益氣散瘤邪”

鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌穂16]中記載：“子不知人之所以立命者，在活一口氣乎，氣者陽也，陽行一寸，陰亦行一寸，陽停一刻，陰即停一刻，可知陽者陰之主也，陽氣流通，陰氣無滯，自然百病不作；陽氣不足，稍有阻滯，百病叢生?！弊Ｎ毒铡秱|(zhì)難》[17]指出：“陽不患多，其要在秘，及其治病，則當首重陽用；陽衰一分，則病進一分；正旺一分，則病卻一分，此必然之理也，得陽者生，失陽者死?！薄饵S元御醫(yī)學全書》[18]亦云：“人之衰也，火漸衰而水漸長，燥日減而濕日增，陽不勝陰，自然之理……扶陽抑陰為不易之道。”均認為陽氣為人生立命之根本，提示陽氣在機體生命活動占據(jù)重要地位。針對惡性腫瘤的中醫(yī)藥診治，歷代醫(yī)家多以清熱解毒、化痰散結(jié)等為主要治法，臨床獲效欠佳；基于前文所述陽化氣不足為腫瘤發(fā)病的內(nèi)在基礎，陰成形過度為腫瘤臨床表現(xiàn)的認識，結(jié)合臨床所見，筆者認為中醫(yī)藥論治腫瘤當不忘“溫陽益氣散瘤邪”之法，且溫陽之品具有振奮精神，以達恢復“晝精”之目的，有益于“夜瞑”。部分學者亦認為以攻伐解毒、清熱散結(jié)等藥治療惡性腫瘤，難以收到滿意的療效，臨證當重視“陽化氣，陰成形”失衡之機理，適量應用溫陽之品，恢復陽化氣、陰成形的動態(tài)平衡，并可適當?shù)鼐S持陽氣處于相對旺盛狀態(tài)，則陰成形的生長環(huán)境缺失，方能氣化“陰成形”之惡性腫瘤，使腫瘤逐漸溫化而縮小，達到治療腫瘤目的[19-21]。

另有部分學者[22]結(jié)合現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤細胞可借自噬以克服細胞毒藥物、低營養(yǎng)、電離輻射壓力等作用而避免死亡；且自噬可通過介導細胞內(nèi)能量和代謝產(chǎn)物的循環(huán)而促進腫瘤發(fā)展；基于陰成形理論認為可應用溫陽化氣之品，以抑制自噬而達到治療惡性腫瘤的目的。正如張元素所言：“蓋積聚癥瘕，必由元氣不足不能運化流行而致之，欲其消散，必借脾胃氣旺，能漸漸消磨開散，一收平復之功。如一味克消，則脾胃愈弱，后元氣愈虧，故見故者不去，新者復生矣！戒之哉！”人體陽氣有先天與后天之別，后天之陽在脾胃，先天之陽在于腎，所以補骨脂、鹿茸、肉蓯蓉、菟絲子等溫腎之品及人參、黨參、干姜等溫補脾胃之藥在惡性腫瘤地治療中應用頗多[18]。

3.2 夜則“解郁安神療失眠”

《景岳全書》謂：“心虛則神不守舍，故或為驚惕，或為恐畏，或有所系戀，或無因而偏多妄思，以致終夜不寐，及忽寐忽醒，而為神魂不安等證?！泵鞔栋Y因脈治》亦謂：“或因惱怒傷肝，肝氣怫郁，或盡力謀慮，肝血有傷，肝主藏血，陽火擾動血室，則夜臥不寧矣?！薄杜R證指南醫(yī)案·不寐》云：“不寐之故，雖非一種，總是陽不交陰所致?！睈盒阅[瘤患者每因恐畏、妄思而氣機郁滯、久郁化火、陰血暗耗，以致后期發(fā)展至陰陽失調(diào)、陽不入陰而出現(xiàn)失眠。結(jié)合陰陽變化之規(guī)律，故提倡夜則“解郁安神療失眠”之治法，抑郁得解則陰陽交通無滯，陰血得養(yǎng)則斂藏神志以安；早期肝郁化火證為失眠主要病機者可選用丹梔逍遙散，久病郁火傷陰則可選用酸棗仁湯、天王補心丹等類方劑，以達恢復“夜瞑”之目的。

4 討論

CRI發(fā)病率較高，給患者帶來巨大的痛苦，使惡性腫瘤的臨床治療更為艱難。西醫(yī)針對失眠的治療雖療效明確，但不可忽視其長期服用后的不良反應；中醫(yī)辨證論治失眠，雖具備悠久的歷史源流及臨床療效，但針對CRI缺乏系統(tǒng)性理論探討及臨床應用。

筆者結(jié)合CRI臨床特點，提出陰陽失調(diào)，陽虛寒凝、肝郁血虛為CRI的核心病機，并在此基礎上結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》“陽化氣，陰成形”及“晝不精，夜不瞑”理論及歷代醫(yī)家觀點，提出晝以“溫陽益氣散瘤邪”、夜則“解郁安神療失眠”之晝夜兩方以診治CRI，進一步充實了CRI的中醫(yī)診療理論，為中醫(yī)藥更好地論治CRI提供可能。晝以“溫陽益氣散瘤邪”之思想指導白天處方用藥，可促進陽氣的升發(fā)，更好的氣化“陰成形”之腫瘤，且陽氣升發(fā)亦可振奮精力而達“晝精”之效；夜間以“解郁安神療失眠”為處方用藥的核心理念，則符合夜間“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑”的陰陽生理變化，有益于“夜瞑”；如是晝夜兩方以分治陰陽，則調(diào)和陰陽而不傷生命之本的陽氣，達到“陰陽調(diào)和”“晝精—夜瞑”目的，但診治失眠亦不可拘泥于疏肝養(yǎng)血安神之法，當謹記辨證論治為中醫(yī)藥處方遣藥的核心理念，若病變早期以實證為主，則當以瀉實為處方原則。

綜上，晝以“溫陽益氣散瘤邪”、夜則“解郁安神療失眠”之晝夜兩方以治CRI的中醫(yī)藥防治研究具有一定價值，可進一步開展相關臨床及實驗室研究。