勾圣樂 許芳

閾下抑郁被定義為臨床存在相關(guān)抑郁癥狀，卻又不符合抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床狀態(tài)[1]。有學(xué)者認(rèn)為閾下抑郁是從無(wú)抑郁到抑郁癥的中間過渡[2]，閾下抑郁現(xiàn)已非常普遍，不僅會(huì)影響生活質(zhì)量，還可能發(fā)展為抑郁癥[3]。一項(xiàng)研究表明老年期閾下抑郁合并焦慮癥狀可達(dá)67%，其不同于混合性焦慮抑郁障礙，亦不同于焦慮抑郁共病，可解釋為存在抑郁癥狀但不符合抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)具有焦慮癥狀，但抑郁比焦慮程度更重的一種疾病狀態(tài)，該閾下抑郁合并焦慮癥狀與導(dǎo)致更嚴(yán)重的抑郁和功能殘疾相關(guān)[4]。

抑郁、焦慮癥狀散見于中醫(yī)多種病、證以及癥的論述中，如百合病、不寐、臟躁、情志之郁、善悲憂、怔忡、驚悸恐等。從中醫(yī)理論探討該病病因病機(jī)主要為：年老體虛，病后體虛，多為心虛、腎虛，虛既是該病病因亦是病機(jī)根本，因虛致情志之郁，遂致心肝氣機(jī)不暢，從而導(dǎo)致更多臟腑氣血陰陽(yáng)失衡。治法則應(yīng)以補(bǔ)心氣血、開心氣，補(bǔ)腎疏肝為主，辨證調(diào)整五臟陰陽(yáng)氣血平衡。

1 從心論治老年閾下抑郁合并焦慮癥狀

1.1 心為抑郁之本

古代對(duì)心與神的論述頗多，《素問·靈蘭秘典論篇》言：“心者，君主之官，神明出焉。主明則天下安，以此養(yǎng)生則壽。主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷，其宗大危?！薄端貑枴ち?jié)臟象論篇》言：“心者，生之本，神之變也?！睆?qiáng)調(diào)心在人生理特性中占有最重的位置，且與精神活動(dòng)相關(guān)。心藏神，心為神之居所，心陰陽(yáng)平衡，氣血充足，神方可安。神可理解為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的腦的部分作用，是意識(shí)活動(dòng)的總稱。腦可支配運(yùn)動(dòng)，接受和處理感覺信息，但在大腦上沒有發(fā)現(xiàn)與喜怒哀樂這些基本情緒相關(guān)聯(lián)的特定位置，迄今為止還不能解釋大腦如何產(chǎn)生感覺和情緒。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心藏神，主神志，影響人體的各種思維活動(dòng)及情緒變化。正如《靈樞·本神》中言：“任物者謂之心?！碧热粜牡臍庋庩?yáng)失衡則會(huì)出現(xiàn)一系列不良情志表現(xiàn)，如悲憂、驚悸等，當(dāng)這些不良情緒反復(fù)出現(xiàn)，持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間才可被稱為郁，即張景岳提出的情志之郁，其言“情志之郁，總由乎心”，這些不良情志的反復(fù)持久出現(xiàn)正是對(duì)應(yīng)抑郁癥的核心癥狀及焦慮癥狀。孫文軍等[5]認(rèn)為張景岳提出的情志之郁與抑郁癥關(guān)系密切，臨床可參考論治。

1.2 心之功能失調(diào)與郁證

早在《靈樞·本神》就言：“心藏脈，脈舍神，心氣虛則悲，實(shí)則笑不休?！毙奶搫t悲，悲則憂，心主于憂，變而生憂也?！睹}訣匯編·手少陰心經(jīng)》言：“心主火。四臟皆系于心。心氣旺，則能運(yùn)其神明也?！薄稊z生消息論》中云：“心氣通則知五味，心病則不知五味也。其性禮，其情樂。人年六十，心氣衰弱……舌無(wú)味者，心虛也……多悲者心傷也?！薄吨T病源候論》中對(duì)心病有專門論述：“心氣盛，為神有余……心氣不足，驚悸，恍惚，少顏色，善憂悲，是為心氣之虛也?！狈治錾鲜龉偶?，考慮與該病有相通之處，與抑郁癥核心癥狀相似，筆者認(rèn)為心氣虛即為該病最重要的病因及病理基礎(chǔ)。心藏神，心氣虛，神機(jī)失司，氣血推動(dòng)乏力，致全身機(jī)能活動(dòng)減弱；氣虛日久可致心肝兩臟氣郁、情志之郁(悲郁、憂郁)，因情志之郁亦反作用于心腎，致兩者虛損更重，此為因郁而病，從而表現(xiàn)出抑郁癥的核心癥狀，如情緒低落、興趣喪失、精力減退、精神運(yùn)動(dòng)遲滯及周邊癥狀[6]。

《醫(yī)學(xué)心悟·心神驚悸》中言：“心之所主者血，心血一虛，神氣不守，驚悸所由來?！碧迫荽ㄔ凇堆C論》中對(duì)驚悸、怔忡有專門論述，認(rèn)為“無(wú)血以養(yǎng)之則火氣沖動(dòng)，是以怔忡；血不養(yǎng)心則神浮而悸”?！夺t(yī)學(xué)心悟·驚悸恐》認(rèn)為：驚悸恐三者皆發(fā)于心，而肝腎因之?！额惤?jīng)·情志九氣》中云：“又若憂本屬肺，而有曰心之變動(dòng)為憂者，有曰小心則亦傷以憂者，蓋憂傷則神傷，故傷心也?！睉n即擔(dān)憂、憂慮。心氣血虛，神機(jī)失養(yǎng)，神不守舍，故出現(xiàn)驚悸恐憂等不良情志，情志失常日久即成該癥，此種不良情志因心病而得，亦加重心病，形成惡性循環(huán)，《靈樞》中早有論述即：愁憂恐懼則傷心?！斗顣r(shí)旨要》對(duì)張景岳的情志之郁延申和發(fā)揮，提出七情之郁，郁者抑而不通之義，筆者認(rèn)為郁亦可理解為時(shí)間久長(zhǎng)之意，其中的恐郁與焦慮癥狀關(guān)系密切，上述皆因心氣血不足所致。綜上所述，心的氣血不足是該病的始動(dòng)因素，是該病的病因亦是核心病機(jī)。

2 從肝論治老年閾下抑郁合并焦慮癥狀

2.1 肝為抑郁之調(diào)

《辨證錄·內(nèi)傷門》云：“人有懷抱素郁，悶悶昏昏……知是肝氣不舒。夫肝氣最喜條達(dá)，一遇憂郁之事，則澀滯而不可解……方用逍遙散加味治之?！备螝庥魷乔橹臼СＨ站脤?dǎo)致，夫憂愁之人必有氣郁，肝主疏泄，木喜調(diào)達(dá)，氣郁日久，則肝氣不舒，肝氣不舒進(jìn)而肝血虛耗，子病及母，腎陰亦耗。此肝郁是因虛致郁，是情志之郁而病。唐啟盛教授總結(jié)焦慮障礙的核心病機(jī)即是肝郁化火，擾動(dòng)神明，可引起情志的異常變化，致驚惕不安、煩躁易怒失眠多夢(mèng)等焦慮癥狀的發(fā)生[7]。肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實(shí)則怒。肝氣郁滯可化分兩端，一則化火傷陰，二則損傷肝氣，兩者皆可傷魂，魂傷則狂妄、恐。

2.2 肝之功能失調(diào)與郁證

肝的功能主要表現(xiàn)在調(diào)暢氣機(jī)、情志及藏血等方面。肝疏泄功能正常，氣機(jī)升降功能自如、氣血調(diào)和、升降通利、精神意識(shí)活動(dòng)正常。若情志不遂、肝失疏泄、氣機(jī)郁滯不舒，則表現(xiàn)為精神抑郁，喜噯氣嘆息，情緒低落；若肝氣郁滯化火，可見煩躁易怒、耳鳴、口干口苦；肝郁太過克傷脾土，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，氣血生化不足，營(yíng)血耗失，使神失之所藏，出現(xiàn)健忘、失眠、多夢(mèng)、躁煩等癥狀，肝郁日久可影響五臟氣機(jī)升降，出現(xiàn)脾虛、腎虛等諸多證候。肝藏血，人動(dòng)則血運(yùn)諸經(jīng)，肝臟調(diào)節(jié)血量保證各個(gè)器官精血供應(yīng)，《諸病源候論》云“肝氣不足，善悲恐，如人將捕之”，該肝氣即肝血之意。由于肝具體病變的多樣化，其治療方法也較為豐富。如：肝氣郁結(jié)，則宜疏肝理氣解郁，肝火亢盛則宜清肝瀉火；肝陰虧虛或肝血不足則宜滋補(bǔ)肝陰，養(yǎng)補(bǔ)肝血。

3 從腎論治老年閾下抑郁合并焦慮癥狀

3.1 腎精在神志功能中的作用

《素問·上古天真論篇》對(duì)年老腎衰早有定義：“天癸竭，精少，腎臟衰，腎者主水，受五臟六腑之精而藏之。”五臟皆衰，腎精匱乏。腎氣盛為志有余，腎主骨生髓，腦為髓海，腦的發(fā)育及功能的發(fā)揮都必須通過腎精的充養(yǎng)，腎精虧，腦髓失養(yǎng)。李時(shí)珍言腦為元神之府，具有支持機(jī)體精神和行為活動(dòng)的功能，當(dāng)腎經(jīng)不足，難以滋補(bǔ)腦髓時(shí)，勢(shì)必對(duì)機(jī)體的精神和行為活動(dòng)造成影響，如《靈樞·海論》中提到：“髓海有余則輕勁多力，自過其度；髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見，懈怠安臥?！彼炀澘芍滤枋у︷B(yǎng)，神機(jī)失司，情志失調(diào)。

3.2 腎之功能失調(diào)與郁證

唐容川在《血證論》中言：“蓋神即心火，得腎陰濟(jì)之，而心中湛然，神明出焉，故曰心藏神?！薄恶T氏錦囊秘錄·臟腑心腎貴賤論》中亦云：“心腎猶一家中之主人、主母，水火互為其根，益神明之用?！毙幕鸨刭嚹I水之滋，腎水必靠心火之溫煦，此為心腎相交，夫心腎交而智慧生。唐啟盛教授在治療抑郁癥時(shí)重用補(bǔ)腎之品，以頤神醒腦[8]。腎精虧虛可以是年老體虛之病因，亦是病理變化，肝郁氣滯日久化火傷陰或因肝氣郁滯致肝血不足，子病及母，腎水亦虛；腎在志為恐，恐傷腎。老年不寐，多為腎精虧虛，心腎不交所致。

4 治則治法

4.1 治則

《靈樞·本神》云：“愁憂者，氣閉塞而不行；心怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼自失?！薄端貑枴じ怪姓撈吩疲骸跋矂t氣和志達(dá)，榮衛(wèi)通利?！币虿∫虿C(jī)總屬因虛致郁，后因郁致虛，故治則為補(bǔ)虛疏郁。但在疾病發(fā)展的過程中，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況判斷補(bǔ)虛疏郁各占比重，以防虛虛實(shí)實(shí)之弊。

4.2 治法方藥

早在《針灸甲乙經(jīng)》中即對(duì)情志致病有了十分詳細(xì)的癥狀描述及治法總結(jié)：“心澹澹而善驚恐，心悲，內(nèi)關(guān)主之；心如懸，哀而亂，善恐，心惕惕恐……然谷主之；驚，善悲不樂，如墮墜……照海主之。”《濟(jì)生方》是古代記載情志病較多的古書之一，其中怔忡、驚悸論治及心小腸虛實(shí)論治，均有與抑郁癥、焦慮癥相似的癥狀描述及治法方藥；怔忡屬心血虛多用補(bǔ)心血治療；驚悸者屬心虛膽怯用寧心壯膽法；憂愁思慮過度多用補(bǔ)心法。根據(jù)古文記載及該病病因病機(jī)闡釋，該病治法主要為補(bǔ)心之氣血，開心氣，疏肝補(bǔ)腎，然該病病機(jī)復(fù)雜，且患者素體及疾病轉(zhuǎn)歸不同，臨床應(yīng)辨證施治，但從心肝腎論治應(yīng)貫穿始終，且根據(jù)癥狀及疾病持續(xù)時(shí)間側(cè)重補(bǔ)虛或疏郁。世有所謂七情，即《內(nèi)經(jīng)》所云五志，心在志為喜、肝在志為怒、脾在志為思、肺在志為悲、腎在志為恐，故各種情志失常終傷五臟，根據(jù)抑郁及焦慮的不同癥狀分型給予不同治法如健脾益肺、清熱安神等。臨床常用此方作為基礎(chǔ)方加減，炙甘草、桂枝補(bǔ)心氣；熟地、當(dāng)歸 、炙黃芪養(yǎng)心血；石菖蒲、遠(yuǎn)志開心氣；柴胡、青皮、陳皮、郁金疏肝；刺五加、女貞子、淫羊藿補(bǔ)腎；首烏藤交通心腎，據(jù)此加減藥量及藥味。

5 小結(jié)

《淮南子》云：“木葉落，長(zhǎng)年悲。”老年閾下抑郁合并焦慮癥狀臨床常見，但研究較少，因其不能診斷為抑郁癥故不受臨床重視，但卻與抑郁癥一樣會(huì)造成老年人生活質(zhì)量下降及增加死亡率，應(yīng)對(duì)閾下抑郁及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，防止其向抑郁癥轉(zhuǎn)化，同時(shí)防止其基礎(chǔ)病的加重，使更多老年人獲益。抑郁癥焦慮癥及閾下抑郁的成因及發(fā)病機(jī)制至今不能明確，從中醫(yī)角度探討該病有助于臨床的診斷和治療。