朱洪斌，于 君，張庚贊，畢翠敏，蘇韓娜，王曉悅，張文霞

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，山東 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院；3.山東大學(xué)第二醫(yī)院

根據(jù)聯(lián)合國定義，青少年指10～24歲的人群，這一群體正處于青春期，可能開始嘗試包括性和毒品等各種危險行為，因此容易感染病毒[1]。相關(guān)研究指出，全球范圍內(nèi)的人類免疫缺陷病毒（HIV）/艾滋?。ˋIDS）青少年約為390萬人[2]。而截至2017年上半年，我國新發(fā)現(xiàn)的HIV感染病人/AIDS病人共68 969例，其中15歲以下400例[3]。而高效的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(anti-retroviral therapy，ART)能夠改善HIV/AIDS病人的癥狀和提高其生命質(zhì)量；但這需要病人有積極的ART依從性[4]。因此，為了醫(yī)護人員制定有效的措施，提高HIV/AIDS青少年的ART依從性，本研究將HIV/AIDS青少年ART依從性的相關(guān)知識綜述如下。

1 HIV/AIDS青少年ART依從性現(xiàn)狀

Marta等[5]采用自陳報告法，通過詢問古巴21名HIV/AIDS青少年的照顧者，了解青少年病人在訪談前1周，特別是前3 d，按規(guī)定服用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物的情況，最終的結(jié)果為服藥依從性良好的病人占被調(diào)查總?cè)藬?shù)的80%。Okawa等[6]調(diào)查了179例HIV感染青少年病人，結(jié)果顯示服藥依從的青少年占總?cè)藬?shù)的72.8%。王慧群等[7]應(yīng)用自陳報告法，使用美國社區(qū)艾滋病臨床研究抗逆轉(zhuǎn)錄病毒用藥自陳式問卷（CPCRA）問卷調(diào)查正在進行抗病毒治療的148例南京HIV/AIDS青年學(xué)生后，結(jié)果顯示依從性好的病人占91%。而馮伊平等[8]查閱206例HIV/AIDS新疆青少年的復(fù)診及取藥記錄后，發(fā)現(xiàn)服藥期間按時復(fù)診、取藥的僅82例，占39.8%。徐夢嬌等[9]調(diào)查結(jié)果顯示，44.07%的青少年能及時啟動ART，而55.93%的病人未能及時啟動ART。目前，HIV/AIDS青少年服藥依從性水平的研究結(jié)果是不一致的，這與研究人員采用的研究方法不同有關(guān)，因此未來需要研究人員繼續(xù)探究最佳的研究方法，調(diào)查病人的服藥依從性，以獲得更加準確、客觀的結(jié)果。

2 ART依從性影響因素

2.1 HIV青少年病人的基線特征 青少年病人的服藥依從性與病人的年齡、性別和ART治療狀況等基線特征相關(guān)。Closson等[10]研究顯示，年齡[OR=1.18，95%CI(1.11,1.25)]和ART時間[OR=1.09，95%CI(1.05,1.13)]與最佳依從性呈正相關(guān)，而丙型肝炎病毒（HCV）陽性血清狀態(tài)與最佳依從性呈負相關(guān)。Brown等[11]的研究報道，診斷后未開始接受ART的805例非洲青少年病人中，女性病人占80%，而男性占20%，這說明ART服藥依從性會因性別的不同而存在差異，且這種現(xiàn)象在中低收入國家是較為常見的[12]。Berhe等[13]調(diào)查了411例青年病人的服藥依從性現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)藥物副作用[OR=6.9,95%CI(1.4,32.9)]、物質(zhì)濫用[OR=5.3,95%CI(1.4,20.0)]和低飲食多樣性[OR=2.0,95%CI(1.1,3.7)]與病人的服藥不依從顯著相關(guān)。

2.2 診斷告知 診斷告知會影響青少年病人的服藥行為。研究顯示，早期告知（12歲之前告知）與ART依從性是顯著相關(guān)的[OR=2.65,95%CI(1.34,5.22)][14]；而另有研究報道，相較于被有目的的逐步告知診斷的青少年病人，自己發(fā)現(xiàn)感染HIV真相的病人，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和內(nèi)在羞恥感得分均增加（P＜0.01）[15],這些不良的心理體驗會影響他們正常的服藥行為；此外，欺騙也會使青少年病人認為感染HIV是一件羞恥的事情，并且感到憤怒而采取拒絕服藥的抵抗行為[16]。所以,未來需要研究人員進一步采取適當(dāng)?shù)拇胧龠M青少年病人的診斷告知，以更好地發(fā)揮診斷告知在提高服藥依從性方面的作用。

2.3 自我效能 自我效能指個人對自己能否完成某項工作的行為能力的自信程度，一般反映人們應(yīng)對各種挑戰(zhàn)行動能力的一種總體的自信心，其已被證明是預(yù)測ART依從性的重要因素[17]，高水平自我效能的病人有高水平的ART依從性[OR=2.81,95%CI(1.94,4.05)][18]。有研究顯示，消極情緒對病人服藥依從性的影響受到病人自我效能的調(diào)節(jié)作用，自我效能水平高的病人較少受到負性情緒的影響而可以保持高水平的服藥依從性[19]。另外，準備度階段變化模型(Trans Theoretical Model,TTM)表明，一個人準備改變的動機或他們采取健康行為的可能性是實際行為的前兆，如服藥行為[20]；治療準備度可以獨立預(yù)測且直接影響病人的治療依從性；越高水平的治療準備度預(yù)示更高的依從性[21]；自我效能可以通過影響病人的服藥準備度而影響具體的服藥行為。唐建等[22]基于信息-動機-行為技巧模型開發(fā)了一款適用于HIV感染青少年病人的手機游戲，病人可以在游戲中消滅病毒而獲得成就感，從而增強其自我效能，進而促使其產(chǎn)生行為轉(zhuǎn)變動機，為今后維持積極的服藥依從性作準備；同時進行健康教育與強化訓(xùn)練，最終使病人在生活中堅持服藥。而且，信仰作為一種精神力量，能夠幫助病人找到自信，理解生命的意義和保持樂觀的生活態(tài)度[23]；而祈禱可以作為一種應(yīng)對方式，促使青少年病人克服治療過程中的困難，維持更高的服藥依從性[24]。

2.4 ART相關(guān)認知 缺乏ART相關(guān)知識影響青少年病人的服藥行為[25],這具體表現(xiàn)為青少年病人錯誤地將傳統(tǒng)、補充或替代藥物視為治療AIDS或與AIDS有關(guān)癥狀的一線藥物而用于治療HIV；如青少年會服用草藥、水果和茶來替代常規(guī)的ART藥物[16]，這些錯誤的認知會阻礙病人進行正常的ART。Kimera等[26]通過質(zhì)性訪談發(fā)現(xiàn)，有些青少年會將ART視為一種拯救自己的方式且將其與一些美好的事物聯(lián)系起來，認為當(dāng)他們堅持服藥后，他們會活下去而成就自己的夢想，這種對未來的期望會支持他們堅持服藥。但是失敗的治療會讓人產(chǎn)生錯誤的ART認知，在Shaib[27]的研究中，經(jīng)歷過自己的HIV感染子女因治療失敗而去世的老年人，會將ART視為一種巫術(shù)而不愿讓自己感染HIV的孫輩再接受正規(guī)的治療。其次，決策能力也是影響青少年病人服藥的重要因素，而做出正確決策的前提是病人能夠正確認識ART；有學(xué)者調(diào)查了72例13～24歲的HIV青少年的決策能力與ART依從性的關(guān)系，結(jié)果證實較好地理解治療方案的病人，能做出堅持治療的正確決策[28]。另外，病恥感的存在也會影響病人的服藥依從性，王瑩等[29-30]的研究指出，很多青少年認為感染HIV是一件可恥的事情，而服用ART藥物是自己感染HIV的標志；因此為了避免別人知道自己感染HIV的事實，他們寧可選擇不服藥也不能因為服藥而暴露自己感染HIV的事實。

2.5 家庭支持 家庭支持與青少年病人的ART依從性呈正相關(guān)[31]。Damulira等[32]通過調(diào)查證實，可利用的家庭財產(chǎn)與病人的ART依從性呈正相關(guān)，這歸功于經(jīng)濟狀況好的照顧者可以提供各種便利條件，促進青少年病人堅持治療。Ashaba等[33]的質(zhì)性訪談結(jié)果表明，來自父母等家人的支持可以幫助青少年病人重拾生活的希望和增強病人的心理復(fù)原力，進而應(yīng)對感染HIV帶來的歧視等心理負擔(dān)，從而保持良好的服藥依從性。另外，家庭氛圍可以影響青少年獲得的家庭支持而間接影響其服藥行為，家庭氛圍是指家庭成員之間的共同感情、支持、幫助和關(guān)心[34]，生活在和諧家庭氛圍中的青少年通過與家庭成員之間的頻繁互動，接受家庭成員的關(guān)愛與支持，從而克服治療與生活的壓力并堅持治療[35]。此外，家庭結(jié)構(gòu)也會通過影響病人的社會支持而影響其服藥行為，研究表明，由叔叔、阿姨、繼母等照顧的青少年病人，不僅會接受較少的家庭支持，甚至更可能遭受家庭暴力，如不允許觸碰碗、筷，被送去較差的學(xué)校以及剝奪他們受教育的權(quán)利等[26]；這些家庭暴力與病人的服藥不依從顯著相關(guān)。另外，Sarah等[36]通過質(zhì)性訪談發(fā)現(xiàn)，與其他照顧者一起生活的孤兒難以獲得父母般的陪伴，且容易經(jīng)歷不斷變化的家庭監(jiān)護關(guān)系，這使得患兒難以在有效的監(jiān)管下而保持良好的服藥依從性。因此，穩(wěn)定家庭結(jié)構(gòu)、營造和諧的家庭氛圍，以及加強積極的家庭支持和盡量減少消極的家庭互動對于提高服藥依從性至關(guān)重要；所以未來研究人員可以考慮在這些方面制定并實施有效的措施。

3 評估量表

3.1 HIV治療依從性自我效能感量表（HIV Treatment Adherence Self-Efficacy Scale，HIV-ASES） 病人的自我效能可以反映病人堅持服藥的能力，由此可以判斷病人的依從性。原量表[37]由美國疾病預(yù)防與控制中心發(fā)布，包括2個維度，分別為融合（9個條目）和毅力（3個條目）。該量表由我國學(xué)者孫亮等[37]進行了漢化和修訂，漢化版的HIV-ASES仍然由2個維度組成，分別為融合（共6個條目）和毅力（共6個條目）；每個條目按完成程度從“完全做不到”到“完全能做到”賦值0～10分，可用于評估與堅持治療相關(guān)的行為，以此判斷病人的ART依從性。中文版HIV-ASES的總體Cronbach'sα系數(shù)為0.930，重測信度為0.807，分半信度為0.858，表明量表有較高的信度；融合和毅力維度累計方差貢獻率為63.642%，量表具有較好的效度。該量表的每個條目能夠用于測量未來某種假設(shè)情況下，病人堅持服藥的信心，如“即使您的CD細胞水平在未來3個月內(nèi)顯著下降，您仍會堅持治療”，并且Johnson等[38]在研究中進一步證實，該量表可以準確反映病人未來3個月甚至15個月的服藥依從性。

3.2 ART依從性自我效能期望量表（Scale of Self-Efficacy Expectations of Adherence to Antiretroviral Treatment,SEA-ART Scale） 該量表于2002年編制而成，包括環(huán)境情況和治療方案、非支持社會關(guān)系、情緒和心理問題3個方面內(nèi)容，共21個條目[39]；量表采用Likert 5級評分法，每個條目根據(jù)病人自信程度計分，完全沒有自信計1分，非常自信計5分，總分為1～5分。研究顯示，該量表的每個條目可以用于判斷在下個月病人能夠在該條目描述的高危情況下，完全按照醫(yī)囑服用抗HIV藥物的自信程度，病人得分越高，說明其在未來更可能克服障礙而保持高水平的服藥依從性[40]；并且受試者工作特征曲線（ROC）分析顯示，曲線下面積（AUC）=0.8，說明該量表能夠準確地預(yù)測病人未來的ART依從狀況。

3.3 ART依從性感知障礙量表（The Perceived Barriersto Antiretroviral Therapy Adherence，PEDIA Scale） Celline等[41]基于感知障礙與病人服藥依從性的關(guān)系，于2019年編制了PEDIA量表，以此來評估病人的ART依從性。該量表包括3個維度，分別為認知和常規(guī)（4個條目）、藥物和健康問題（6個條目）、病人的恐懼和感覺（8個條目），采用Likert 3點計分法，各條目得分為1（不同意）～3分（同意）。該量表各維度的內(nèi)部一致性得分為0.35～0.44，量表的McDonald'sω總得分為0.97，維度一的McDonald'sω得分為0.92，維度二和維度三的McDonald'sω得分均為0.94；IRT（Item Response Theory）模型檢驗結(jié)果顯示，條目得分為0.73～2.13分；因此該量表具有良好的時間穩(wěn)定性，能反映病人的潛在心理特征。Celline等[41]在研究中指出，由于量表是從“是什么會使你很難接受藥物”的角度來評估感知障礙的，而不是評估“某一特定障礙阻止你服用藥物的頻率或程度”；因此從這個角度分析，該量表可以用于評估未來一段時間病人的服藥依從性。

總之，在HIV治療方面的堅持可能要比使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物更廣泛，因此需要從多種角度理解病人的服藥行為；而以上量表均可以反映病人在假定的某種心理狀態(tài)、社會支持和臨床狀況等因素影響下堅持服藥的可能性，所以可以用于全面且準確地評估病人的服藥行為。因此，未來醫(yī)護人員評估病人的服藥依從性時，不能只關(guān)注病人的服藥行為與醫(yī)囑是否一致，而是應(yīng)當(dāng)評估在不同影響因素下，病人服藥行為是否依從，這樣評估結(jié)果會更準確和客觀。

4 未來我國青少年病人ART依從性的研究方向

①關(guān)注自我效能、告知、ART認知和家庭支持對病人服藥依從性的影響，全面認識和準確理解病人的服藥依從性。②開發(fā)適合我國國情的ART依從性感知障礙量表、ART依從性自我效能期望量表和HIV治療依從性自我效能感量表。病人服藥行為受到諸多因素的影響，而這些量表可以評估在諸多因素影響下病人的服藥依從性，因此不僅可以了解其依從性水平，更有助于發(fā)現(xiàn)問題和制定解決措施。另外，研究人員評估病人開始治療前感知到的障礙和自我效能，可以預(yù)測未來病人的依從性，并且根據(jù)評估情況制定措施以促進其開始治療[39-41]，因此未來我國護理人員可考慮開發(fā)適合我國國情的此類量表。③重視青少年病人向成人過渡階段的服藥依從性。青少年時期是一個向成人過渡的時期，在這個時期保持長期、高水平的依從性是十分必要的，因此需要持續(xù)的關(guān)注。有研究顯示，15～24歲的青少年的失訪概率是10～14歲或25歲及以上的青少年的兩倍，且服藥依從性比這兩個年齡階段的青少年差，而死亡率高[42-43]。另外，Weijsenfeld等[44]的研究表明，由于服藥行為多由自己負責(zé)，在過渡期（18～19歲）的青少年病人，與12～13歲兒童相比，抗病毒治療失敗率顯著增加[OR=4.26，95%CI(1.12,16.28)]，并且就診預(yù)約次數(shù)也較少。另外，也有研究指出，超過18歲的青少年依然需要較多的支持來維持高水平的依從性[45]。因此，為了保證較好的服藥依從性，處于過渡期的青少年的服藥行為需要被關(guān)注，并被給予適當(dāng)?shù)闹С帧?/p>

5 小結(jié)

HIV/AIDS青少年病人服藥依從性受病人基線特征、告知狀況、自我效能、ART相關(guān)認知以及家庭支持的影響，因此未來研究人員可以針對這些因素制定并實施有效措施以提高病人的服藥依從性，如在準確評估青少年病人ART依從性的基礎(chǔ)上，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)積極開展各種形式的健康教育，糾正他們錯誤的ART認知，改善其服藥行為；同時，加強隨訪和監(jiān)督，以保證病人能夠堅持ART。其次，聯(lián)合社會相關(guān)人員積極宣傳、普及關(guān)于HIV的健康知識，消除群眾對HIV青少年的歧視，進而包容和接納青少年病人，鼓勵青少年病人主動尋求社會支持，并促進青少年病人的診斷告知。另外，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)動員青少年與其家庭成員之間進行積極的家庭互動，營造和諧的家庭氛圍；并加強與社會力量的合作，幫助病人形成穩(wěn)定的家庭結(jié)構(gòu)和監(jiān)護關(guān)系?？傊?，有效干預(yù)方案的制定與實施是必要的，這將改善病人的服藥依從性，進而使病人受益終身。