邱潤

云南省曲靖市會澤縣人民醫(yī)院感染性疾病科，云南會澤654200

肺結(jié)核疾病是當(dāng)今臨床中一種具有高度傳染性的呼吸系統(tǒng)疾病，患者發(fā)病的主要原因是感染結(jié)核分枝桿菌，該疾病可對人體臟器造成不同程度的侵害，主要以肺部結(jié)核感染最常見。肺結(jié)核疾病發(fā)病可急可緩，患者發(fā)病后主要臨床表現(xiàn)就是低熱、乏力、盜汗以及消瘦，女性患者會出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)的現(xiàn)象，發(fā)病后呼吸道癥狀主要存在咳痰、咯血、胸悶，并且患者還會出現(xiàn)不同程度的呼吸困難和胸悶等[1]。針對老年肺結(jié)核患者來說，由于肺結(jié)核組織和功能受到長期損害，而導(dǎo)致患者機體出現(xiàn)免疫功能下降的現(xiàn)象，容易出現(xiàn)肺部感染，如若沒有得到及時診斷和有效治療則會發(fā)展成重癥肺炎[2]。基于此，該文對該院在2018年1月—2019年4月接收的50例老年肺結(jié)核合并重癥肺炎患者進行研究，分析患者臨床特點以及治療方案，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對該院接收的50例老年肺結(jié)核合并重癥肺炎患者進行研究，對患者疾病臨床特點以及治療方案進行分析。所有患者均存在咳痰、咯血、胸悶，并且有著不同程度的呼吸困難和胸悶等現(xiàn)象。該次研究的30例老年肺結(jié)核合并重癥肺炎患者男18例，女12例，年齡64～76歲，平均年齡為（72.87±2.55）歲，病程為1～19月，平均病程（13.64±3.38）月。另外，30例老年肺結(jié)核合并重癥肺炎患者有26例，患者均有吸煙史，合并糖尿病患者19例，合并高血壓患者20例，合并高血脂癥患者15例。

所有患者均可與醫(yī)護人員正常溝通，且所有患者及家屬均掌握該次研究目的，自愿加入該研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤疾病患者；患有精神類疾病患者。醫(yī)院倫理委員會已批準(zhǔn)進行該實驗。

1.2 方法

根據(jù)患者最終檢查結(jié)果對其進行針對性治療，對患者進行相應(yīng)的營養(yǎng)治療，從而確保機體能夠獲取足夠的高蛋白和高維生素以及高營養(yǎng)食物，進而提升機體免疫能力，與此同時對患者使用免疫增強劑。由于患者存在重癥肺炎的現(xiàn)象，因此需要對患者進行抗生素類藥物注射治療，但是由于患者并中存在著反復(fù)性發(fā)作現(xiàn)象，因此，臨床治療中需要同時使用肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌以及葡萄球菌，從而降低患者出現(xiàn)病情反復(fù)發(fā)作概率。在針對肺結(jié)核治療過程中需要充分遵循相關(guān)原則，即早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律以及全程原則。在治療過程中首先需要殺滅機體內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌，以此改善患者臨床癥狀和達(dá)到最終治愈的效果。針對低氧血癥和Ⅰ型呼吸衰竭患者進行雙水平正壓無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療，針對存在感染性休克患者進行中心靜脈置管，同時對其快速補充有效的循環(huán)血容量，有大分子右旋糖酐、林格氏液以及人血白蛋白和生理鹽水的等，同時密切監(jiān)測患者中心靜脈壓，保持患者水電解質(zhì)平衡。

在實際用藥治療過程中，由于患者年齡相對較高，機體自身免疫能力出現(xiàn)下降，因此需要嚴(yán)格規(guī)范藥物使用量。初次治療肺結(jié)核患者需要采用2HREZ/4HR或者9HRE方法治療；針對復(fù)治肺結(jié)核患者需要采用3HREZ/6HRE方法治療。同時在進行實際治療過程中需要充分注意抗癆藥毒性和不良反應(yīng)，密切觀察毒副作用對肝腎功能和聽力功能具有損傷患者進行治療。

2 結(jié)果

患者入院后對其進行痰結(jié)核菌涂片檢查，經(jīng)檢查后顯示為陽性的患者有45例，陰性5例。在對患者進行結(jié)核抗體檢查后發(fā)現(xiàn)，最終結(jié)果顯示白細(xì)胞水平升高的患者有22例，血糖水平升高的患者有21例，紅細(xì)胞沉降率出現(xiàn)升高的現(xiàn)象有25例，低蛋白血癥患者有20例。在對患者進行X線照片檢查和CT檢查后發(fā)現(xiàn)單側(cè)肺野病灶患者共計19例，雙側(cè)肺野病灶患者31例。其中顯示空洞型陰影患者12例；點狀且密度不一致的陰影患者29例；胸腔積液患者4例；結(jié)節(jié)狀陰影患者2例；肺部張患者3例。另外，Ⅰ型呼吸衰竭患者共計29例,Ⅱ型呼吸衰竭患者共計11例,低氧血癥患者共計10例。

經(jīng)過治療后，50例患者中有40例患者病情明顯改善，9例患者出現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)，1例患者死亡，病死率為2%。

3 討論

肺結(jié)核是疾病屬于臨床中一種常見的慢性傳染性疾病，隨著當(dāng)今我國人口老齡化的逐漸加快，使得老年肺結(jié)核疾病患者數(shù)量逐漸增大，同時該疾病更是已經(jīng)成為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中需要解決的重點問題。肺結(jié)核疾病發(fā)病的主要原因是患者機體出現(xiàn)集合分枝桿菌，肺部真菌感染進而形成肺結(jié)核[1]。由于老年肺結(jié)核疾病患者自身免疫力不斷下降，細(xì)菌感染的防御功能逐漸降低，如若患者發(fā)病后沒有得到良好治療那么則容易出現(xiàn)藥物耐藥性的現(xiàn)象，進而引發(fā)重癥肺炎。

肺結(jié)核疾病可分為原發(fā)型肺結(jié)核、血行播散型肺結(jié)核、繼發(fā)型肺結(jié)核以及結(jié)核性胸膜炎。其中，原發(fā)型肺結(jié)核主要是一種肺部內(nèi)部滲出病變、淋巴管炎以及肺門淋巴結(jié)腫大的啞鈴狀態(tài)改變的原發(fā)綜合征，該疾病或者只是表現(xiàn)為肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大。血行播散型肺結(jié)核主要包括慢性或亞急性血行播散型肺結(jié)核以及急性栗粒性肺結(jié)核兩種。其中，急性栗粒性肺結(jié)核主要表現(xiàn)為兩肺散在的栗粒大小陰影，并且大小一致和密度相等，隨著患者病情的發(fā)展能夠相互融合[3]。慢性或亞急性血行播散型肺結(jié)核：兩肺會出現(xiàn)新舊病變和大小不一的差異性，并且分布不均勻，呈現(xiàn)出邊緣模糊或銳利的結(jié)節(jié)和索條陰影。繼發(fā)型肺結(jié)核：該種類型肺結(jié)核主要包括病變以增殖和浸潤病變、干酪病變或空洞為主的多種不同形式改變。結(jié)核性胸膜炎病側(cè)胸腔積液，小量為肋膈角變淺，中等量以上積液為致密陰影，上緣呈弧形。

老年肺結(jié)核合并重癥肺炎主要好發(fā)于冬春季節(jié)，該疾病臨床癥狀存在著不典型現(xiàn)象，甚至一部分患者無發(fā)熱現(xiàn)象。一部分患者會出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)輕微升高，還會存在患者無咳嗽和咳痰等表現(xiàn)。大部分患者會出現(xiàn)精神狀態(tài)差，甚至還會出現(xiàn)精神錯亂等，造成患者疾病治療和診斷延誤?；颊咴谶M行疾病就診過程中需要通過肺部X線或肺部CT檢查，同時結(jié)合實驗室相關(guān)檢查指標(biāo)進行臨床診斷[4]。根據(jù)相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，臨床中有超過80%的老年肺結(jié)核合并重癥肺炎患者會出現(xiàn)紅細(xì)胞沉降率上升的現(xiàn)象，因此其可作為臨床醫(yī)護人員疾病診斷的重要參考指標(biāo)之一[5]。

肺結(jié)核合并重癥肺炎在影像學(xué)方面需要與肺結(jié)核播散和肺結(jié)核惡化進行鑒別，已經(jīng)確診的肺結(jié)核患者需要與其近年多次影像學(xué)資料進行詳細(xì)動態(tài)觀察，例如在原結(jié)合病變基礎(chǔ)上短期內(nèi)所出現(xiàn)的新型滲出性；空洞內(nèi)出現(xiàn)的液平或崆峒那球形病灶破潰擴散；或者雙側(cè)肺部出現(xiàn)的炎性滲出物性病早都能夠促進合并肺炎的相關(guān)診斷[6]。

由于患者自身基礎(chǔ)狀態(tài)差同時加之免疫力下降，因此患者入院前往往會使用大量抗生素，這在一定程度上就會導(dǎo)致患者病原學(xué)檢查會出現(xiàn)陰性現(xiàn)象。同時，病原學(xué)在培養(yǎng)過程中時間方面存在著一定滯后性，所以一旦確診后，針對病情較為危重的患者來說，通常情況下會選擇聯(lián)合用藥的方法治療。肺結(jié)核患者產(chǎn)超廣普β2內(nèi)酰胺酶菌株的分離綠與肺結(jié)核患者相比會出現(xiàn)顯著性身高現(xiàn)象。因此，肺結(jié)核合并重癥肺炎患者初期在進行經(jīng)驗性治療后會選擇使用第三代頭孢菌素和第三代青霉素以及β2內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合。針對病情危重的患者來說，大部分患者在進行治療過程中會選擇聯(lián)合用藥，覆蓋G+菌、G-菌以及真菌[7-9]。

肺結(jié)核患者合并重癥肺炎時，一旦出現(xiàn)感染加重現(xiàn)象就會對原有的肺功能造成損傷，肺部炎性滲出物性病變會造成患者出現(xiàn)加重肺通氣和換氣功能障礙，并發(fā)呼吸衰竭[10]。在治療呼吸衰竭過程中常用方法就是合理機械通氣，針對低氧血癥和Ⅰ型呼吸衰竭患者來說需要盡早使用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，目的是為了能夠增加患者氧合，降低患者出現(xiàn)呼吸肌疲勞現(xiàn)象，盡量規(guī)避氣管插管。但是針對已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重的二氧化碳潴留的患者來說，或者已經(jīng)存在意識障礙的患者需要盡快采取氣管插管和又創(chuàng)呼吸機輔助通氣，進而通過合理的綜合治療提升患者疾病救治成功率[11]。

通過該文研究發(fā)現(xiàn)，白細(xì)胞水平升高的患者有22例，血糖水平升高的患者有21例，紅細(xì)胞沉降率出現(xiàn)升高的現(xiàn)象有25例，低蛋白血癥患者有20例。在對患者進行X射線照片檢查和CT檢查后發(fā)現(xiàn)單側(cè)肺野病灶患者共計19例，雙側(cè)肺野病灶患者31例。其中顯示空洞型陰影患者12例；點狀且密度不一致的陰影患者29例；胸腔積液患者4例；結(jié)節(jié)狀陰影患者2例；肺部張患者3例。另外，Ⅰ型呼吸衰竭患者共計29例,Ⅱ型呼吸衰竭患者共計11例,低氧血癥患者共計10例。初次治療肺結(jié)核患者需要采用2HREZ/4HR或者9HRE方法治療；針對復(fù)治肺結(jié)核患者需要采用3HREZ/6HRE方法治療。經(jīng)過治療后，50例患者中有40例患者病情明顯改善，9例患者出現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)，1例患者死亡，病死率為2%。這與寧洪葉等[12]學(xué)者對40例患者研究中，28例患者病情明顯改善，10例患者出現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)，2例患者死亡，病列率為5%的結(jié)果類似。

綜上所述，臨床中老年肺結(jié)核合并重癥肺炎患者的臨床表現(xiàn)存在不典型現(xiàn)象，因此醫(yī)護人員在進行疾病診斷中，容易出現(xiàn)漏診或誤診現(xiàn)象，從而導(dǎo)致臨床治療效果不佳。同時，老年肺結(jié)核合并重癥肺炎患者容易出現(xiàn)較多并發(fā)癥，治療后容易出現(xiàn)較大的疾病復(fù)發(fā)率，嚴(yán)重的甚至直接導(dǎo)致患者死亡，臨床治愈率相對較低。