嚴(yán)玉嬌 王虹 丁娟 付沫

人工氣道的建立破環(huán)了氣道原有的解剖結(jié)構(gòu)和正常的生理功能,在一定程度上削弱了氣道的防御功能，若氣道管理質(zhì)量不佳會(huì)導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥,加重原有的病情，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用[1-3]。研究表明在重癥監(jiān)護(hù)病房行人工氣道的患者中，肺部感染的發(fā)生率為40.6%[4-5]。做好人工氣道的護(hù)理，能夠有效預(yù)防患者并發(fā)癥的發(fā)生，使人工氣道的治療效果得以最大限度的體現(xiàn)?，F(xiàn)通過(guò)收集近年來(lái)相關(guān)研究文獻(xiàn)，從氣道評(píng)估、氣道吸引、氣囊管理、氣道濕化、氣切傷口護(hù)理及口腔護(hù)理6個(gè)方面對(duì)危重癥患者人工氣道臨床管理和護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行了綜述，以期為臨床護(hù)理實(shí)踐提供參考。

1 氣道評(píng)估

有效的氣道評(píng)估是實(shí)行氣道管理的前提，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者氣道情況可以幫助護(hù)理人員根據(jù)具體病情制定合理的護(hù)理措施。氣道管理專家共識(shí)[6]中指出，必須對(duì)人工氣道進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)并定期評(píng)估，包括以下6點(diǎn)：

（1）人工氣道的通暢情況：發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)的調(diào)整避免發(fā)生嚴(yán)重的后果。

（2）固定是否妥善:隨著患者體位的變化，導(dǎo)管都有移位甚至脫出的風(fēng)險(xiǎn)，如有移位或脫出應(yīng)及時(shí)調(diào)整。

（3）氣囊壓力大小:應(yīng)定期監(jiān)測(cè)氣囊壓力以達(dá)到不漏氣的合適氣囊壓力。

（4）氣道濕化情況:通過(guò)定期評(píng)估調(diào)整氣道濕化情況避免氣道濕化不足或濕化過(guò)度。

（5）痰液性狀:通過(guò)觀察患者痰液性狀、量、顏色判斷病情改變情況。

（6）耐受程度：留置人工氣道的患者應(yīng)每日評(píng)估，并給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療和四肢約束等。學(xué)者在危重癥患者氣道管理上，都強(qiáng)調(diào)要注重氣道的評(píng)估，全面有效的氣道評(píng)估可以為患者制定個(gè)體化的氣道護(hù)理措施，提高治療質(zhì)量。

2 氣道吸引

2.1 吸痰指征及時(shí)機(jī)

氣道吸引是人工氣道管理中比較重要且復(fù)雜的護(hù)理操作，具有潛在的危險(xiǎn)性，有效、合理地吸引可以減少患者的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。成人氣道分泌物的吸引專家共識(shí)、美國(guó)AARC臨床實(shí)踐指南[7]及比利時(shí)氣管切開(kāi)臨床指南[8]中都表明氣道吸痰應(yīng)按需進(jìn)行，而不推薦常規(guī)吸痰。其中美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)[7](American Asociation Respiratory Care.AARC)研究建議有以下指征時(shí)需進(jìn)行吸痰。①床旁聽(tīng)到呼吸道痰鳴音或聽(tīng)診氣道內(nèi)有明顯的大水泡音。②容量控制的吸氣峰壓增高或壓力控制的潮氣量降低。③氧飽和度下降、血氧分壓下降。④出現(xiàn)頻繁嗆咳或呼吸窘迫綜合征時(shí)等。因此，在實(shí)踐中應(yīng)把握好患者的吸引指征及時(shí)機(jī)，避免不必要的操作，減輕患者的痛苦，提高護(hù)理質(zhì)量。

2.2 吸痰方式及負(fù)壓的選擇

澳大利亞JBI學(xué)者在對(duì)氣道吸引研究[9]中強(qiáng)調(diào)吸痰時(shí)不應(yīng)常規(guī)使用鹽水滴注，專家共識(shí)[10]和美國(guó)AARC臨床實(shí)踐指南[7]中也提到過(guò)，因?yàn)樵诜磸?fù)吸引過(guò)程中鹽水滴注可能導(dǎo)致多種細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道，這會(huì)增加細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道定植和醫(yī)院肺炎感染的概率。李楠等[11]通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)吸痰前進(jìn)行生理鹽水滴注的RCT研究仍然是空白，缺乏實(shí)證性，其安全性和有效性需進(jìn)一步研究。在吸痰的深度上指南[12]推薦吸痰時(shí)吸痰管應(yīng)插入隆突，然后在吸痰前縮回1~2 cm，或通過(guò)測(cè)量相同的氣管導(dǎo)管估計(jì)吸痰管的長(zhǎng)度。但是對(duì)于深部吸痰還是淺部吸痰仍然存在爭(zhēng)議，目前尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。Irajpour等[13]研究和一項(xiàng)RCT研究[14]建議護(hù)士應(yīng)采取深部吸痰的方法，可以有效清除氣道分泌物，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。但梅彬彬等[15]在系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析中認(rèn)為，深吸痰與淺吸痰在VAP的發(fā)生率上暫沒(méi)有差異，且淺吸痰在改善氧飽和度、增加潮氣量、氣道黏膜損傷上更有優(yōu)勢(shì)。在吸痰的深度上未來(lái)需大樣本量的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)統(tǒng)一規(guī)范，提高臨床應(yīng)用效果。

在吸痰負(fù)壓的選擇上目前還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，在我國(guó)臨床實(shí)踐中，負(fù)壓通常采用的是50~400 mmHg，負(fù)壓值波動(dòng)相對(duì)較大[16]，而我國(guó)《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》教材上推薦成人吸痰負(fù)壓為300~400 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）[17]，相關(guān)研究表明ICU 護(hù)士符合指南吸痰操作要求的只有9.2%[18]，理論與實(shí)踐存在著一定的距離。指南[12,19]和專家共識(shí)[10]建議吸痰時(shí)成人負(fù)壓控制在80~120 mmHg，若痰液黏稠者可適當(dāng)增加負(fù)壓，吸痰負(fù)壓使用原則是在有效清除分泌物的前提下越小越好，可降低并發(fā)癥的發(fā)生率，從而減輕患者痛苦。

3 氣囊管理

氣囊對(duì)建立人工氣道的患者有著重要的意義,氣囊的基本作用是防止漏氣和誤吸。研究表明[20-22]，有效的氣囊管理是降低VAP發(fā)生的重要方法之一。氣囊壓力過(guò)大會(huì)壓迫患者氣道，導(dǎo)致氣道黏膜缺血性損傷甚至壞死，氣囊壓力不足患者發(fā)生誤吸風(fēng)險(xiǎn)的概率增大。人工氣道氣囊的管理專家共識(shí)[23]中推薦氣囊充氣后壓力維持在25~30 cmH2O（1 cmH2O=0.098kPa），每次測(cè)量時(shí)充氣壓力宜高于理想值2 cmH2O，每隔6~8 h需要手動(dòng)測(cè)量氣囊壓力1次，測(cè)量的同時(shí)應(yīng)及時(shí)清理測(cè)壓管內(nèi)的積水。國(guó)外一篇最高臨床決策[24]建議氣管導(dǎo)管的氣囊壓力理想情況下應(yīng)維持在20~30 cm H2O。對(duì)于氣管切開(kāi)管患者的氣囊壓力，應(yīng)維持在20~25 mmHg[25]。對(duì)于長(zhǎng)期行機(jī)械通氣治療的患者，宜采用聚氨酯制成的圓錐形氣囊導(dǎo)管[23]，有研究顯示[26-27]，聚氨酯或天然乳膠制成的氣囊較傳統(tǒng)聚氯乙烯制成的氣囊密閉性要好，可以降低VAP的發(fā)生率。臨床實(shí)踐中當(dāng)患者出現(xiàn)氣道壓低、自主呼吸弱或者是吸痰時(shí)，可適當(dāng)增加氣囊壓，當(dāng)患者因治療需要體位發(fā)生改變后，宜重新測(cè)量氣囊壓[23],使人工氣道氣囊壓力維持在合適的范圍內(nèi)，保證患者有效的治療。臨床實(shí)踐過(guò)程中由于臨床工作中護(hù)士較為繁忙，定期監(jiān)測(cè)氣囊壓力的執(zhí)行率不高，易于疏漏，且臨床工作者習(xí)慣采用指觸法經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷氣囊的壓力，此種方法既不科學(xué)也不嚴(yán)謹(jǐn)，指南不推薦使用指觸法判斷氣囊壓力,如果沒(méi)有自動(dòng)充氣泵維持氣囊壓可采用氣囊測(cè)壓表進(jìn)行手動(dòng)測(cè)量。袁麗榮等[28]研究發(fā)現(xiàn)適宜的氣囊壓力達(dá)標(biāo)率平均為35.29%，在氣囊監(jiān)測(cè)上還需加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)，提高其對(duì)氣囊管理的依從性。

4 氣道濕化

人工氣道的建立，患者鼻咽部加溫加濕功能消失，氣道內(nèi)水分和熱量也在不斷的丟失，只有保證充分的加溫加濕才能維持氣道黏膜-纖毛系統(tǒng)正常生理功能。美國(guó)AARC臨床實(shí)踐指南[29]建議，所有通過(guò)人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣的患者都需要加濕，當(dāng)為有創(chuàng)通機(jī)械通氣的患者提供主動(dòng)濕化時(shí)，濕化水平在33~44 mg /L的濕度水平，Y型口處氣體溫度在34~41℃，相對(duì)濕度為100%。 當(dāng)為有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者提供被動(dòng)濕化時(shí)，建議HME提供至少30 mg/L的濕度。專家共識(shí)[6]建議濕化過(guò)程中Y型口處氣體溫度處保持在37℃,相對(duì)濕度100%。對(duì)于濕化的最佳溫度和濕度目前沒(méi)有統(tǒng)一的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)。在濕化液的選擇上學(xué)者焦瑞娟等[30]通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)0.45%氯化鈉液（NaCl）更適合用于氣道濕化，與滅菌注射用水比較其不良事件發(fā)生率低，對(duì)于0.9%氯化鈉液濕化，在氣道蒸發(fā)后易形成高滲溶液，不利于痰液的排除。蘇鑫陽(yáng)等[31]和王靜等[32]研究表明持續(xù)氧氣霧化吸入的氣道濕化效果優(yōu)于微量泵或輸液泵持續(xù)滴注濕化液,且持續(xù)性氣道濕化可以降低氣管切開(kāi)患者的肺炎發(fā)生率。

5 氣管切開(kāi)傷口護(hù)理

氣管切開(kāi)患者氣道分泌物及周圍皮膚常成為氣切傷口的感染源，臨床實(shí)踐中護(hù)理不規(guī)范是引起氣切傷口感染的主要原因，而切口感染是誘發(fā)呼吸道感染的重要因素之一[33-34]。因此，規(guī)范的氣切傷口護(hù)理對(duì)人工氣道治療療效是非常重要。國(guó)外指南[35]及證據(jù)總結(jié)[25]中強(qiáng)調(diào)，氣管切開(kāi)術(shù)傷口必須保持清潔和干燥，以防止切口感染,氣切處敷料污染了應(yīng)隨時(shí)更換。評(píng)估吻合口的顏色和分泌物的量，以及任何感染跡象，如膿性分泌物、周圍疼痛、氣味、膿腫、蜂窩織炎或變色，如懷疑感染，應(yīng)報(bào)告并進(jìn)行拭子分析，建議提供培養(yǎng)/敏感性標(biāo)本，并對(duì)感染部位用0.9%的鹽水清洗周圍，保持清潔干燥[36]。更換敷料時(shí)，不建議將紗布剪成方塊，有研究表明[36]經(jīng)過(guò)剪裁后的紗布磨損邊緣可能是潛在的感染源,應(yīng)盡量使用專用的氣切紗布。學(xué)者鄭肖林等[34]對(duì)普通紗布、水膠體敷料、泡沫敷料襯墊進(jìn)行了干預(yù)研究，對(duì)比觀察3種敷料預(yù)防氣管切開(kāi)頸部皮膚損傷的臨床效果，發(fā)現(xiàn)泡沫敷料襯墊能有效預(yù)防氣管切開(kāi)患者頸部皮膚損傷，更適用于氣切患者，但經(jīng)濟(jì)成本偏高。對(duì)于氣切換藥我國(guó)臨床實(shí)踐中使用普通無(wú)菌紗布居多，而國(guó)外研究推薦使用水膠體敷料有利于氣切周圍皮膚炎性物質(zhì)的吸收，在敷料的選擇上臨床護(hù)理人員可根據(jù)患者具體病情及經(jīng)濟(jì)情況進(jìn)行選擇。

6 口腔護(hù)理

人工氣道的存在為口咽部定植菌進(jìn)入下呼吸道提供了機(jī)會(huì)，增加了患者肺部感染的發(fā)生率。Vilela等在系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析中表明有效的口腔護(hù)理可以減少醫(yī)院肺炎的發(fā)生[37]。對(duì)于人工氣道患者進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，首先是要對(duì)患者口腔情況進(jìn)行有效評(píng)估，由于評(píng)估工具的缺乏及使用率低，導(dǎo)致臨床口腔評(píng)估的結(jié)果缺乏科學(xué)性，目前在使用的評(píng)估工具多是從國(guó)外翻譯過(guò)來(lái)的，國(guó)外已經(jīng)有比較完善的評(píng)價(jià)工具，如Beck口腔評(píng)估表、口腔評(píng)估指南(OAG)、BRUSHED評(píng)估模型等多種類型的評(píng)估量表，而目前運(yùn)用最為廣泛的是Beck口腔評(píng)估表，此量表從評(píng)估到干預(yù)已是比較完整的體系了。溫淼淼等[38]結(jié)合BRUSHED評(píng)估量表及我國(guó)臨床實(shí)踐情況設(shè)計(jì)出了對(duì)氣管插管患者口腔評(píng)估的量表，即是BRUSHED-T評(píng)估量表，并在臨床實(shí)踐中進(jìn)行測(cè)評(píng)，其臨床適用性較好。一項(xiàng)現(xiàn)況調(diào)查發(fā)現(xiàn)在選擇口腔護(hù)理液進(jìn)行口腔護(hù)理最多的是生理鹽水（73.5%），其次才是洗必泰(56.8%)[39]。洗必泰無(wú)論是漱口液還是凝膠劑，都可以將VAP的風(fēng)險(xiǎn)從24%降低到18%[40]。Hua等[41]研究和加拿大呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的綜合循證臨床實(shí)踐指南[42]中也建議使用含有氯己定漱口水清潔口腔可有效減少重癥監(jiān)護(hù)室成人呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，這種干預(yù)的安全性、可行性和成本考慮都是非常適宜的。

總之，對(duì)于氣道管理近年來(lái)已有很多相關(guān)的指南頒布，且國(guó)家也有相應(yīng)的政策文件出臺(tái)，對(duì)于臨床護(hù)理實(shí)踐有很好的指導(dǎo)作用，但是醫(yī)務(wù)人員在氣道管理方面的依從性并不高，導(dǎo)致理論與實(shí)踐存在很大的距離。因此，有必要開(kāi)展循證實(shí)踐研究，加強(qiáng)臨床執(zhí)行力度。目前，對(duì)于氣道管理還沒(méi)有統(tǒng)一的管理標(biāo)準(zhǔn)，在未來(lái)的研究中還需要大量高質(zhì)量、多中心等研究來(lái)規(guī)范危重癥患者氣道管理流程，提高患者的質(zhì)量質(zhì)量，改善護(hù)理質(zhì)量。