魏雁濤

大同市第五人民醫(yī)院，山西 037000

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是由丹麥Henrik Kehlet教授提出，指為使手術(shù)病人加速康復(fù)，在圍術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的、優(yōu)化的護(hù)理措施，從而減輕病人心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療費(fèi)用[1]。該理念是將術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方式、麻醉管理、疼痛控制等方面的新技術(shù)與傳統(tǒng)護(hù)理方法的改進(jìn)相結(jié)合，從術(shù)前、術(shù)中到術(shù)后對(duì)病人實(shí)施一系列干預(yù)措施，最大限度地減少病人術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后并發(fā)癥，從而加快病人術(shù)后康復(fù)。麻醉管理體現(xiàn)在ERAS各個(gè)環(huán)節(jié)中,包括術(shù)前宣教、術(shù)前評(píng)估、麻醉方式及用藥、液體治療、體溫監(jiān)測(cè)、術(shù)后鎮(zhèn)痛等方面［2］。麻醉復(fù)蘇室（postanesthesia care unit，PACU）病人的管理為ERAS麻醉管理的重要環(huán)節(jié)，在減少術(shù)后并發(fā)癥、改善麻醉蘇醒質(zhì)量、減少不良刺激、促進(jìn)病人康復(fù)、提高病人滿(mǎn)意度等方面起重要作用［3］。病人手術(shù)結(jié)束后麻醉藥物作用不能立即消失，加上手術(shù)造成的創(chuàng)傷，使得病人麻醉復(fù)蘇期容易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，從而影響病人的手術(shù)效果以及麻醉安全[4]。ERAS理念應(yīng)用于多專(zhuān)業(yè)全身麻醉病人術(shù)后麻醉恢復(fù)期的護(hù)理，均取得滿(mǎn)意的效果。我科自2019年3月開(kāi)始對(duì)全身麻醉術(shù)后病人在PACU應(yīng)用ERAS理念進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.1 人員培訓(xùn) 建立麻醉復(fù)蘇期ERAS理念管理流程，對(duì)PACU護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括ERAS相關(guān)知識(shí)、護(hù)理新理念、新思想、PACU護(hù)理常規(guī)、復(fù)蘇期并發(fā)癥的預(yù)防、心理護(hù)理等。建立ERAS理念下的PACU病人復(fù)蘇的管理體系，彈性排班，合理安排護(hù)理人員，保證手術(shù)高峰期人力充足，確保病人麻醉恢復(fù)期平穩(wěn)、安全地渡過(guò)。

1.2 病人準(zhǔn)備 基于ERAS理念的病人準(zhǔn)備包括：①非腸道手術(shù)術(shù)前無(wú)須進(jìn)行腸道準(zhǔn)備；②麻醉前12h進(jìn)食流質(zhì)清淡飲食，術(shù)前6h禁食，術(shù)后早期進(jìn)食、進(jìn)水；③避免或減少使用鼻胃管、尿管、引流管等[5]；④術(shù)前嚴(yán)格執(zhí)行戒煙、戒酒，時(shí)間4周[6]；⑤心理干預(yù)，病人術(shù)前多存在恐懼、焦慮心理，術(shù)前訪(fǎng)視要重點(diǎn)解除病人的疑慮，告知病人麻醉前和麻醉蘇醒后注意事項(xiàng)，緩解病人術(shù)前焦慮、不安等負(fù)性心理。

1.3PACU準(zhǔn)備 保持室溫22～25℃，濕度50%～60%，檢查呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、簡(jiǎn)易呼吸器、除顫儀等設(shè)備處于完好備用狀態(tài)，備齊各種一次性物品，如吸氧面罩、吸痰管、口咽通氣管、開(kāi)口器、氣管插管包、喉罩等。PACU各類(lèi)藥品應(yīng)標(biāo)識(shí)明確，分類(lèi)管理，定期檢查，確保藥品無(wú)過(guò)期、無(wú)變質(zhì)、標(biāo)簽無(wú)脫落，用后及時(shí)補(bǔ)充。

2 入PACU交接

病人手術(shù)結(jié)束后，麻醉醫(yī)生和巡回護(hù)士共同將病人送入PACU并將病人的既往史、過(guò)敏史、手術(shù)的詳細(xì)情況、病人隨身攜帶的物品告知PACU醫(yī)生及護(hù)士，完成病人交接。監(jiān)測(cè)病人的血壓、心率、呼吸、脈搏、血氧飽和度（pulse oxygen saturation,SpO2）、體溫。

3 預(yù)防并發(fā)癥

3.1 低體溫 圍術(shù)期意外低體溫(inadvertent perioperative hypothermia，IPH)是指病人圍術(shù)期非計(jì)劃性核心體溫＜36℃，臨床上分為輕度IPH（核心溫度34～36℃）、中度IPH（核心溫度30～＜34℃）和重度IPH（核心溫度30℃以下）[7]。輕度IPH可導(dǎo)致病人蘇醒期延長(zhǎng)及術(shù)后寒戰(zhàn)、躁動(dòng)等不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生心腦血管疾病，甚至可能引起凝血機(jī)制障礙、電解質(zhì)紊亂、切口感染、肺部感染、機(jī)體免疫力降低等[8]。病人入PACU后如體溫低于36℃，可給予加熱毯等設(shè)備加溫，當(dāng)體溫恢復(fù)至37℃后停用，同時(shí)密切觀察體溫變化。

3.2 低氧血癥 大量文獻(xiàn)報(bào)道，低氧血癥是全身麻醉病人術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一。動(dòng)脈血?dú)夥治鲅醴謮海?0mmHg(1mmHg＝0.133kPa)或SpO2＜90%即可診斷為低氧血癥。低氧血癥大多數(shù)是由于手術(shù)創(chuàng)傷、失血、麻醉藥物作用、疼痛等因素造成的病人呼吸運(yùn)動(dòng)受限[9]，可誘發(fā)和加重麻醉手術(shù)后其他并發(fā)癥，增加術(shù)后致殘率和死亡率。如果術(shù)后發(fā)生持續(xù)低氧血癥，可導(dǎo)致代謝紊亂、心律失常、神經(jīng)認(rèn)知功能障礙等[10]。早期可表現(xiàn)為血壓增高、心率增快、呼吸急促（呼吸頻率＞30/min)、嗜睡，晚期則可表現(xiàn)為低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸淺慢、心力衰竭甚至呼吸、心搏驟停[11]。病人入PACU后應(yīng)密切觀察呼吸頻率和節(jié)律，保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保證充足的氧供，同時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度和生命體征，必要時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治?。?dāng)病人出現(xiàn)低氧血癥時(shí)，應(yīng)立即尋找原因，給予針對(duì)性處理，及時(shí)糾正缺氧。

3.3 喉痙攣 多種因素導(dǎo)致喉部肌肉反射性痙攣收縮，使病人出現(xiàn)不同程度的呼吸困難，甚至完全性的氣道梗阻[12]。喉痙攣按照嚴(yán)重程度可分為輕度、中度和重度。輕度喉痙攣表現(xiàn)為輕微吸氣性喘鳴；中度喉痙攣在吸氣和呼氣時(shí)都可出現(xiàn)喉鳴；重度喉痙攣時(shí)表現(xiàn)為完全性上呼吸道梗阻。預(yù)防措施：①術(shù)前給予抗膽堿藥，減少分泌物的形成；②及時(shí)清理呼吸道分泌物、胃內(nèi)嘔吐物、反流物；③嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征，防止出現(xiàn)缺氧。

3.4 躁動(dòng) 引起麻醉復(fù)蘇期躁動(dòng)原因很多，其中麻醉藥物影響、手術(shù)切口疼痛、氣管導(dǎo)管的刺激、導(dǎo)尿管的刺激、心理應(yīng)激比例較高，此外與術(shù)前的焦慮狀態(tài)、手術(shù)部位、病人年齡、文化程度、性格及社會(huì)背景密切相關(guān)[13]。全身麻醉復(fù)蘇期躁動(dòng)危害較大，可引起病人循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定、氣管痙攣、手術(shù)創(chuàng)面出血，嚴(yán)重者導(dǎo)致心腦血管意外的發(fā)生，也可因躁動(dòng)而引起不良事件發(fā)生，如非計(jì)劃拔管、墜床等[14]。躁動(dòng)護(hù)理除常規(guī)護(hù)理措施外，基于康復(fù)外科護(hù)理理念措施有：①遵醫(yī)囑使用拮抗劑及催醒劑；②合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物；③及時(shí)拔除氣管插管，減少不良刺激；④盡量減少尿管留置時(shí)間；⑤盡量減少吸痰次數(shù)。

3.5 疼痛護(hù)理《中國(guó)快速康復(fù)外科圍術(shù)期管理專(zhuān)家共識(shí)(2016)》指出，手術(shù)后疼痛控制是ERAS管理中非常重要的環(huán)節(jié)。隨著ERAS理念逐漸得到相關(guān)人員的重視和認(rèn)可，多模式鎮(zhèn)痛作為ERAS的重要組成部分，已被大家公認(rèn)為緩解疼痛的最佳方案[15]，主要方式包括周?chē)窠?jīng)阻滯、硬膜外鎮(zhèn)痛、病人自控鎮(zhèn)痛、關(guān)節(jié)周?chē)⑸滏?zhèn)痛藥物等[16]。良好的鎮(zhèn)痛效果不但可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，維護(hù)較好的器官功能，還能提高病人的舒適度和滿(mǎn)意度，有利于病人術(shù)后康復(fù)。

3.6 呼吸遺忘和呼吸抑制 呼吸遺忘多與使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥有關(guān)。呼吸抑制最先表現(xiàn)為呼吸節(jié)律不規(guī)則、呼吸頻率減慢，繼而出現(xiàn)外周性或中樞性呼吸抑制。病人入PACU后應(yīng)觀察病人的呼吸和意識(shí)狀態(tài)，如病人意識(shí)模糊、自主呼吸差，可給予輔助呼吸。發(fā)現(xiàn)呼吸頻率過(guò)低時(shí)應(yīng)立即呼叫病人，囑病人做一些簡(jiǎn)單動(dòng)作來(lái)判斷病人是否清醒，必要時(shí)給予納美芬等拮抗藥[17]。

4 特殊病人的管理

4.1 老年病人 隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程加快，老年手術(shù)病人的比例越來(lái)越高。老年人因其生理特點(diǎn)，各系統(tǒng)器官功能逐漸減退，代償能力逐漸降低，麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加。PACU護(hù)士應(yīng)全面了解病人手術(shù)和麻醉詳細(xì)情況，詢(xún)問(wèn)病人的既往史和用藥史，適當(dāng)延長(zhǎng)老年病人拔管前觀察時(shí)間和PACU停留時(shí)間，確保病人圍術(shù)期安全。

4.2 小兒病人 小兒病人呼吸系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，分泌物較多，配合度較差，需特別注意保持患兒呼吸道通暢，及時(shí)清除分泌物，嚴(yán)格掌握拔管指證，防止低氧血癥、嘔吐、誤吸、呼吸道梗阻等情況發(fā)生。床旁備小兒吸氧面罩、喉鏡、氣管導(dǎo)管、吸痰管等急救物品。

5 氣管導(dǎo)管管理

研究證明，全身麻醉蘇醒期1/3的并發(fā)癥與呼吸和氣道相關(guān)，并發(fā)癥的發(fā)生主要與氣管導(dǎo)管拔除操作有關(guān)[18]。嚴(yán)格掌握拔管的指證及方法，做好拔管前的準(zhǔn)備，選取合適的拔管方式，拔管后嚴(yán)密觀察病人呼吸情況，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，預(yù)防低氧血癥。

6 小結(jié)

ERAS是隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展以及醫(yī)療成本的增加于20世紀(jì)90年代初提出的理念[19]，它顛覆了傳統(tǒng)的診療觀念，以病人為中心，通過(guò)外科、麻醉、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)等多學(xué)科的合作，優(yōu)化了手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后護(hù)理路徑。術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行個(gè)體化的評(píng)估，實(shí)施個(gè)體化的術(shù)前準(zhǔn)備，重視術(shù)前宣教和心理輔導(dǎo)，不常規(guī)留置胃管、尿管，避免不必要的灌腸，減輕病人的緊張和焦慮情緒。術(shù)中盡量選擇微創(chuàng)的外科手術(shù)方式，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，選用短效和不良反應(yīng)小的麻醉藥物，減少術(shù)后惡心、嘔吐等副反應(yīng)。根據(jù)病人手術(shù)情況，盡量不放置各種引流管，通過(guò)保溫毯、加溫輸液等措施保暖，避免低體溫，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。麻醉蘇醒期應(yīng)全程保持呼吸道通暢，嚴(yán)格掌握拔除氣管插管的指證及方法，及時(shí)清除呼吸道分泌物，預(yù)防呼吸道梗阻。術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛方法進(jìn)行充分鎮(zhèn)痛，合理運(yùn)用各項(xiàng)護(hù)理措施，最大限度地減輕手術(shù)應(yīng)激，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，提高病人舒適度和滿(mǎn)意度，促進(jìn)病人早日康復(fù)[20]。