王俊，劉瑋楚，肖明朝，趙慶華

身體約束常作為輔助性的醫(yī)療措施之一，以保護(hù)老年人安全和預(yù)防意外的發(fā)生。近年來身體約束預(yù)防跌倒、墜床等意外的有效性受到質(zhì)疑[1-2]，越來越多的證據(jù)表明，身體約束不僅對老年人的生理、心理、社會(huì)產(chǎn)生不良后果，還會(huì)給家屬、護(hù)理人員帶來負(fù)面影響[3-5]。護(hù)理人員是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人身體約束的主要執(zhí)行者，其知識、態(tài)度、臨床經(jīng)驗(yàn)在身體約束決策中起著重要作用[6]。然而，目前我國身體約束研究主要集中在ICU、精神科等住院患者，對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人關(guān)注不足。此外，大多數(shù)研究集中在知識、態(tài)度、行為及經(jīng)驗(yàn)的調(diào)查，較少使用完整的理論框架來了解護(hù)理人員實(shí)施身體約束行為過程中心理、社會(huì)等影響因素。計(jì)劃行為理論(Theory of Planned Behavior，TPB)是社會(huì)心理學(xué)領(lǐng)域中分析影響行為因素、預(yù)測行為意向并解釋人類行為決策過程的行為理論。TPB指出[7]預(yù)測行為的主要因素是改變行為意向，意向由態(tài)度(對行為的正面或負(fù)面評價(jià)與體驗(yàn))、主觀規(guī)范(采取行為所感受到的社會(huì)壓力)、知覺行為控制(對行為的自我效能與控制)3個(gè)因素決定，同時(shí)這3個(gè)因素受到相應(yīng)的行為信念、規(guī)范信念、控制信念的影響。TPB廣泛應(yīng)用于國內(nèi)外多種行為的研究，可解釋個(gè)人、心理及社會(huì)等因素對執(zhí)行某行為的影響，是分析態(tài)度和行為的最有效概念框架之一[8-9]。本研究從TPB視角，采用質(zhì)性研究方法，探討?zhàn)B老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員對老年人實(shí)施身體約束的影響因素，為規(guī)范護(hù)理人員使用身體約束提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2019年7～8月，綜合考慮性別、工作經(jīng)驗(yàn)等異質(zhì)性因素，采用目的抽樣法，選取重慶市2所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作的護(hù)理人員作為研究對象，進(jìn)行開放性問卷調(diào)查和半結(jié)構(gòu)式訪談。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有1年以上養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士或養(yǎng)老護(hù)理員；②有對老年人使用身體約束的經(jīng)歷；③同意參加本研究并愿意分享觀點(diǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①文化程度較低無法充分表達(dá)觀點(diǎn)；②在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)、實(shí)習(xí)的非正式護(hù)理人員。本研究發(fā)放開放性問卷20份，有效回收20份。男4人，女16人；年齡24～56(35.67±9.66)歲；護(hù)士4名，護(hù)師9名，主管護(hù)師2名及養(yǎng)老護(hù)理員5名；從事老年照護(hù)工作年限2～11(5.10±2.49)年。半結(jié)構(gòu)式訪談以信息飽和為原則[10]，共訪談3名護(hù)士(編碼為A1～A3)，9名養(yǎng)老護(hù)理員(編碼為A4～A12)；女8名，男4名；年齡23～54(44.08±10.56)歲；小學(xué)文化程度2名，初中4名，高中3名，大學(xué)3名；老年照護(hù)工作年限2～8(4.58±2.27)年。

1.2資料收集方法

1.2.1開放性問卷調(diào)查 根據(jù)Ajzen[11]基于TPB引出突顯信念的3類開放性問題編制問卷，共7個(gè)條目：Q1對老年人使用身體約束有哪些有利方面？Q2對老年人使用身體約束有哪些不利方面？Q3有哪些個(gè)人或團(tuán)體會(huì)贊同您對老年人使用身體約束？Q4有哪些個(gè)人或團(tuán)體反對您對老年人使用身體約束？Q5哪些因素或環(huán)境下會(huì)促使您對老年人使用身體約束？Q6哪些因素或環(huán)境可以減少您對老年人使用身體約束？補(bǔ)充條目Q7關(guān)于對老年人使用身體約束，您還有什么其他想要補(bǔ)充分享的觀點(diǎn)？Q1和Q2對應(yīng)行為信念，Q3和Q4對應(yīng)規(guī)范信念，Q5和Q6對應(yīng)控制信念。

正式調(diào)查前選取4名護(hù)理人員預(yù)調(diào)查以修改語句、措辭，以保證條目表述清楚、無歧義、易理解；調(diào)查時(shí)征求護(hù)理人員同意后說明研究目的及問卷填寫方法，一對一發(fā)放問卷；調(diào)查完成后，當(dāng)場回收問卷并確認(rèn)資料合格。每個(gè)條目回答字?jǐn)?shù)無限制，調(diào)查時(shí)間8～10 min。

1.2.2半結(jié)構(gòu)式訪談方法 根據(jù)研究目的，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，基于TPB初步確定訪談提綱，咨詢2名老年護(hù)理專家、1名碩士研究生和2名養(yǎng)老機(jī)構(gòu)臨床護(hù)士修訂訪談提綱；選取符合本研究納入排除標(biāo)準(zhǔn)的3名護(hù)理人員進(jìn)行預(yù)訪談，最終訪談提綱如下：①請您談?wù)剬ι眢w約束的認(rèn)識與理解；②您如何看待對老年人使用身體約束？③您對老年人使用身體約束時(shí)的感受？④您對老年人使用身體約束時(shí)面臨哪些困境？訪談前向受訪者說明訪談的目的、方法、內(nèi)容、意義及承諾訪談錄音僅用于學(xué)術(shù)研究，并承諾不會(huì)暴露個(gè)人隱私，征求同意并簽署知情同意書；訪談中記錄受訪者表情、語調(diào)、語氣等非語言信息。訪談地點(diǎn)為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的個(gè)人辦公室，訪談時(shí)間為40～60 min。

1.3資料整理與分析 訪談結(jié)束后48 h內(nèi)將錄音逐字逐句轉(zhuǎn)錄為文字，并記錄受訪者語氣停頓、聲調(diào)變化等，轉(zhuǎn)錄后雙人核對轉(zhuǎn)錄資料。借助質(zhì)性分析軟件Nvivo11.0進(jìn)行資料整理和分析，開放性問卷與訪談資料均采用Colaizzi 7步法提煉主題[12]。

2 結(jié)果

結(jié)合TPB框架，將開放性問卷資料和半結(jié)構(gòu)式訪談資料歸類總結(jié)為行為信念、規(guī)范信念、控制信念3部分，包括認(rèn)知、態(tài)度、情感體驗(yàn)、團(tuán)體壓力、道德壓力、責(zé)任壓力、外在促進(jìn)因素、外在阻礙因素8個(gè)主題。具體如下。

2.1行為信念

2.1.1認(rèn)知 護(hù)理人員對老年人身體約束的認(rèn)知分為保障老年人安全、影響老年人身心健康和約束不能避免不良事件。①使用身體約束是為保障老年人安全。A5：“把老年人綁起來主要是為了他的安全，怕他跌倒、墜床，還有就是傷害自己?！盦1答案有：身體約束有利方面包括防止老年人受傷、跌倒、拔管等意外發(fā)生，保護(hù)老年人安全。②約束會(huì)造成老年人身心傷害。A8：“有意識的老年人會(huì)反抗、抵觸約束，掙扎擺脫約束而導(dǎo)致受傷、皮膚壓紅?！盇6：“有些老年人比較配合，但說別人來看望的時(shí)候不要約束，很沒有面子，像個(gè)犯人一樣。”Q2問題的回答：長期身體約束會(huì)造成生理傷害(如壓瘡、肺部感染、下肢深靜脈血栓、肌肉萎縮、營養(yǎng)失調(diào)等)、心理傷害(孤獨(dú)感、性格怪異、失去尊嚴(yán))和社會(huì)傷害(社交隔離、低社會(huì)價(jià)值感)等。③約束不能避免不良事件。A7：“我當(dāng)班時(shí)就遇到過雙手約束還是拔除了胃管的事件?！盇5：“出現(xiàn)過坐在輪椅上的一個(gè)爺爺綁了腰帶還是跌倒了，還好沒有出現(xiàn)大的問題?！?/p>

2.1.2態(tài)度 護(hù)理人員對老年人使用身體約束的態(tài)度分為傾向使用，減少使用和無明確態(tài)度。①傾向使用。A6：“約束老年人利大于弊，絕大多數(shù)情況下是安全、有必要的?！盇9：“那些意識不清楚的老人，你不約束他怎么辦，又不可能24小時(shí)守著他，約束還是蠻重要的?！盇10：“對老年人使用身體約束就是機(jī)構(gòu)里面的常規(guī)手段，大家都在用?！雹跍p少使用。A3：“現(xiàn)在都提倡零約束，所以我覺得應(yīng)該盡最大努力不給老年人約束?！盇11：“有個(gè)婆婆，細(xì)心地講叫她不要拔鼻胃管，然后用棉簽給她潤濕鼻腔，協(xié)助她鼻部撓癢，沒有約束她也沒發(fā)生拔管事件，也不是非要約束才是最好的方法。”③無明確態(tài)度。A7：“約不約束老年人我沒有什么想法，入住時(shí)，醫(yī)生護(hù)士評估老年人情況，簽了同意書需要約束就用，家屬不同意我們肯定就不用?！盇8：“我沒有什么傾向，根據(jù)老人情況評估后，大家都覺得需要約束那就用。”

2.1.3情感體驗(yàn) 護(hù)理人員對老年人使用身體約束的情感體驗(yàn)分為正性、負(fù)性和沒有什么感覺。①正性情感體驗(yàn)。A12：“有些活動(dòng)能力很差的老年人，坐在椅子上的時(shí)候，我們把他固定在椅子上就會(huì)放心些，萬一我們沒有留神跌倒了怎么辦？”②負(fù)性情感體驗(yàn)。A2：“看到有些不愿意約束的老年人大喊大叫還罵人，心里很不是滋味，有點(diǎn)不好受。”A4：“經(jīng)常感覺到很無奈，沒辦法，不約束，我又害怕發(fā)生不良事件?！雹蹧]有什么感受。A8：“對老年人使用身體約束沒有什么感受，都是為了老年人著想?！盇9：“平時(shí)沒有關(guān)注這方面的感受，都是覺得怕老年人發(fā)生意外才用約束?！?/p>

2.2規(guī)范信念

2.2.1團(tuán)體壓力：贊成與反對的分歧 Q3、Q4回答顯示，護(hù)理人員對老年人使用身體約束過程中會(huì)感受到多方的壓力。老年人和家屬經(jīng)常反對使用身體約束，但也有部分家屬贊同；醫(yī)生、護(hù)士或機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)也有不支持使用身體約束的情況。A1：“要看老年人和家屬的態(tài)度，我們只能告訴他們相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，家屬不同意也沒有辦法，不能強(qiáng)制使用身體約束，但是絕大部分家屬在聽完風(fēng)險(xiǎn)告知后會(huì)選擇同意使用?！?/p>

2.2.2道德壓力：尊嚴(yán)與安全的矛盾 護(hù)理人員對老年人使用身體約束的過程中常面臨保護(hù)老年人的安全還是維護(hù)老年人尊嚴(yán)的矛盾。A6：“被約束的老年人有時(shí)說綁住他就是在虐待他，我也時(shí)常感到心里過不去……但是不約束可能會(huì)對他造成更大的傷害?！盇10：“約束老年人讓他失去了尊嚴(yán)，經(jīng)常會(huì)覺得不道德，但最終為了安全還是選擇了約束?！?/p>

2.2.3責(zé)任壓力：零約束與高風(fēng)險(xiǎn)的沖突 護(hù)理人員在實(shí)踐中減少身體約束與防范高風(fēng)險(xiǎn)難以兼顧。A4：“護(hù)士也會(huì)給我們講現(xiàn)在倡導(dǎo)零約束，但是在減少約束或者不約束的改變中，我們常常擔(dān)心不約束發(fā)生意外事件由誰負(fù)責(zé)，給機(jī)構(gòu)帶來糾紛就比較難處理了?！盇2：“以前教導(dǎo)我們要隨時(shí)進(jìn)行保護(hù)性約束，身體約束已經(jīng)成為常規(guī)，現(xiàn)在突然改變這種思維還是需要時(shí)間，最重要老年人確實(shí)存在很多風(fēng)險(xiǎn)啊?！?/p>

2.3控制信念

2.3.1外在促進(jìn)因素 促進(jìn)護(hù)理人員對老年人使用身體約束的外在因素主要包括老年人自身情況、組織政策因素和缺乏有效約束替代措施等方面。①老年人自身情況。A3：“跌倒風(fēng)險(xiǎn)高、認(rèn)知功能障礙、有拔管行為、攻擊行為的老年人容易使用身體約束?！盦5：老年人不合作，干擾操作，打醫(yī)護(hù)人員、吐口水等行為會(huì)促使護(hù)理人員對其使用身體約束。②組織政策因素：護(hù)理人員配置不足、約束規(guī)范缺乏和知情同意書的簽署。A2:“當(dāng)機(jī)構(gòu)事情比較多、工作量大、人手不足的時(shí)候，會(huì)有更多的老年人被約束?！盇3：“目前沒有身體約束使用規(guī)范，做不到正確評估，護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)決策占多數(shù)?！盦5：“我國沒有身體約束的相關(guān)規(guī)范也是導(dǎo)致身體約束使用頻繁的重要原因之一，沒有嚴(yán)格的制度規(guī)范就會(huì)導(dǎo)致身體約束的濫用?！雹廴狈τ行Ъs束替代措施。A3:“在實(shí)踐中常常難以找到有效且可行的約束替代措施，改善環(huán)境、增強(qiáng)溝通、分散注意力等都不能完全替代約束?！?/p>

2.3.2外在阻礙因素 減少護(hù)理人員對老年人使用身體約束的外在因素包括團(tuán)隊(duì)合作決策、組織干預(yù)、老年人自身情況及家屬的影響。①增加團(tuán)隊(duì)合作決策。A3：“應(yīng)該由醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員、營養(yǎng)師、社工人員以及老年人和家屬共同參與決策，避免護(hù)理人員個(gè)人主觀決定出現(xiàn)偏倚?！盇11：“如果大家坐在一起商量這個(gè)老年人到底要不要約束，這樣的話就嚴(yán)謹(jǐn)多了?！雹诮M織干預(yù)：開展培訓(xùn)與增加配比。A12：“現(xiàn)在我們會(huì)經(jīng)常參加機(jī)構(gòu)內(nèi)組織的身體約束培訓(xùn)，了解身體約束不良后果后，不像以前那樣隨便使用約束了?！盦7：加強(qiáng)護(hù)理人員身體約束理論知識和實(shí)際操作技能的培訓(xùn)，提高其知識、態(tài)度和技能，有利于規(guī)范身體約束使用。③老年人自身情況。Q6：不使用身體約束的情況，如能夠正常交流、合作的老年人；昏迷、沒有行動(dòng)能力的老年人；使用鎮(zhèn)靜藥物的老年人。④家屬的影響。A2：“家屬不同意，我們肯定不會(huì)使用身體約束?！?/p>

3 討論

3.1開展身體約束培訓(xùn)，改善護(hù)理人員對身體約束的認(rèn)知與態(tài)度 行為信念結(jié)果表明，護(hù)理人員對身體約束使用的利弊和態(tài)度不盡相同，實(shí)踐過程中正面和負(fù)面情緒共存。多數(shù)護(hù)理人員認(rèn)為對老年人使用身體約束利大于弊，是安全、可接受的，傾向使用，也有護(hù)理人員開始認(rèn)識到身體約束并不能避免不良事件，與Kong等[13]研究一致。研究顯示，護(hù)理人員對身體約束的認(rèn)知、態(tài)度是影響身體約束使用的重要主觀因素，在身體約束決策中起著重要作用[14-15]。提高身體約束知識、態(tài)度的主要方式是教育培訓(xùn)。德國一項(xiàng)研究基于TPB制定以培訓(xùn)為主的多組分干預(yù)措施，6個(gè)月后干預(yù)組身體約束率從31.5%下降到22.6%[16]。在情感體驗(yàn)方面，多數(shù)受訪者表示對老年人使用身體約束能夠確保自己在工作中有安全感，避免意外事件發(fā)生承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，與Mohler等[17]研究結(jié)果一致。因此，護(hù)理管理者應(yīng)積極開展相關(guān)培訓(xùn)，充分把握護(hù)理人員的認(rèn)知與態(tài)度轉(zhuǎn)變契機(jī)，關(guān)注護(hù)理人員情感上的恐懼、道德上的矛盾及減少身體約束承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)等影響因素，對規(guī)范身體約束行為、減少身體約束具有重要意義。

3.2組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，提供身體約束決策支持 從規(guī)范信念角度看，護(hù)理人員的身體約束使用決策面臨來自醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員及家屬等社會(huì)團(tuán)體的壓力及自身道德和責(zé)任沖突的壓力。本研究中醫(yī)生和護(hù)士對老年人綜合評估，告知家屬風(fēng)險(xiǎn)并簽署約束知情同意書，以后每次的身體約束，主要由養(yǎng)老護(hù)理員決定與執(zhí)行。莘秀芳等[18]研究發(fā)現(xiàn)，身體約束決策過程包括風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見、替代方案選擇、身體約束意向、身體約束實(shí)施、身體約束反思、身體約束合理化6個(gè)階段，受到患者、護(hù)士、家屬、管理等因素影響。黃德欽等[19]認(rèn)為身體約束關(guān)乎被約束者、家屬、醫(yī)護(hù)人員的心理及倫理等問題，建議由醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬共同參與身體約束決策。本研究顯示，護(hù)理人員認(rèn)為醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員、營養(yǎng)師、社工人員以及老年人和家屬共同參與決策，可以避免護(hù)理人員個(gè)人主觀偏倚，減少身體約束，但在實(shí)際臨床工作中很少進(jìn)行公開討論、團(tuán)隊(duì)決策。因此，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)該組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，從老年人自理能力、認(rèn)知、營養(yǎng)、活動(dòng)、精神、社會(huì)參與、老年綜合征等多方面評估，兼顧老年人需求及家屬心理感受等，提升身體約束決策的合理性。此外，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與身體約束使用的動(dòng)態(tài)評估、解除身體約束、身體約束護(hù)理等方面的決策是合理化使用身體約束的重要措施。

3.3制定身體約束規(guī)范，打破身體約束實(shí)施困境 本研究控制信念與老年人自身情況、替代約束措施的可用性、文化氛圍及組織因素等有關(guān)。研究顯示，老年人自身情況是使用身體約束最重要的因素，對某些特殊老年人使用身體約束已經(jīng)成為傳統(tǒng)、慣例的決定[20]。本研究中受訪者表示，跌倒風(fēng)險(xiǎn)高、認(rèn)知功能障礙、有拔管行為、攻擊行為且簽署身體約束知情同意書的老年人更容易使用身體約束。當(dāng)老年人煩躁并試圖拔出胃管時(shí)，護(hù)理人員常難以找到有效的約束替代措施，從而選擇約束雙手。即使在使用身體約束存在道德沖突的情況下，護(hù)理人員通常也會(huì)決定使用身體約束，選擇保護(hù)他人和自身安全、避免意外傷害責(zé)任[17]。一方面可能因?yàn)轲B(yǎng)老機(jī)構(gòu)已經(jīng)形成身體約束作為常規(guī)護(hù)理措施以保護(hù)老年人安全的文化氛圍，另一方面目前尚無身體約束使用相關(guān)規(guī)范及法律法規(guī)來指導(dǎo)和管理老年人身體約束。國外許多國家制定了身體約束使用相關(guān)規(guī)范及指南，我國僅在精神衛(wèi)生法中提到身體約束使用要求[21-22]。數(shù)據(jù)顯示，美國于1987年頒布綜合預(yù)算調(diào)節(jié)法后，護(hù)理院身體約束使用率從35%(1991年)顯著下降到3.3%(2010年)[15]?？梢姡瑥闹贫确ㄒ?guī)上規(guī)范身體約束使用對減少身體約束、實(shí)現(xiàn)身體約束最小化目標(biāo)有重要意義。同時(shí)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)打破傳統(tǒng)、常規(guī)思維，構(gòu)建縮減身體約束的文化氛圍；加強(qiáng)身體約束實(shí)施過程中的監(jiān)督管理，規(guī)范身體約束使用。

4 小結(jié)

本研究采用質(zhì)性研究方法，以TPB為框架，提煉了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員對老年人使用身體約束的認(rèn)知、態(tài)度、情感體驗(yàn)、團(tuán)體壓力、道德壓力、責(zé)任壓力、外在促進(jìn)因素、外在阻礙因素8個(gè)主題，并歸納為行為信念、規(guī)范信念、控制信念3部分。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員對老年人使用身體約束的認(rèn)知、態(tài)度及情感體驗(yàn)存在矛盾的心理，同時(shí)還面臨決策壓力及組織環(huán)境的阻礙，應(yīng)開展規(guī)范的身體約束教育，改善護(hù)理人員對老年人身體約束的認(rèn)知與態(tài)度；制定身體約束規(guī)范及干預(yù)措施并提供決策與實(shí)踐支持，以減少老年人使用身體約束。