王偉峰，周偉杰，趙英波，丁懷榮，孟元

（聊城市人民醫(yī)院，山東 聊城 252000）

0 引言

近年來，日益頻繁的手工操作以及各種其他原因而導(dǎo)致的拇指軟組織缺損增加。拇指功能具有極其重要的作用，約占一半以上的手功能。因此，拇指創(chuàng)傷后的功能重建是外科醫(yī)生研究的重點(diǎn)，故選擇合適的方法修復(fù)，最大限度修復(fù)其功能和外形是整形外科的重要工作[1-2]。因此，選取可用于拇指缺損軟組織的修復(fù)，尤其適合用于拇指掌側(cè)的缺損，成為臨床研究的重點(diǎn)。我院應(yīng)用各種皮瓣對拇指受損軟組織進(jìn)行修復(fù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取從2015年2月至2019年2月于我院修復(fù)的拇指軟組織缺損100例，其中男73例，女27例；年齡19-50歲，平均31.5歲?；颊叩膫蛴须娕賯?、電鋸傷、擠壓傷、切割傷。指端缺損患者41例，指腹缺損患者53例，指背缺損患者6例。最大的皮瓣面積為4.1 cm×2.8 cm，最小0.8 cm×1.5 cm；采用交腹皮瓣修復(fù)的患者20例，食指背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)的患者20例，拇指橈背側(cè)皮瓣患者20例，大魚際橈側(cè)逆行島狀瓣修復(fù)的患者20例，游離趾腹皮瓣患者20例。

1.2 修復(fù)方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計(jì)：采取臂叢麻醉后，不進(jìn)行驅(qū)血上止血帶，對受損部位進(jìn)行清創(chuàng)，依據(jù)受損軟組織的形狀及面積，制成布樣皮瓣。將皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)設(shè)置在拇指的近節(jié)橈側(cè)的中點(diǎn)位置，不超過指間關(guān)節(jié)的掌側(cè)橫紋。依據(jù)拇指缺損大小設(shè)定皮瓣范圍，不超過腕橫紋，遠(yuǎn)端可到達(dá)遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)，橈側(cè)到手掌背的交界處。

1.2.2 手術(shù)的具體步驟：①清創(chuàng)：徹底清除周圍污染及損傷組織，對創(chuàng)口創(chuàng)緣進(jìn)行修整，創(chuàng)建干凈創(chuàng)面。②皮瓣切?。阂罁?jù)術(shù)前的皮瓣設(shè)計(jì)狀況，在橈掌側(cè)做一鋸齒形的切口，將皮膚及皮下組織向兩側(cè)掀起，使患者的橈側(cè)指血管及神經(jīng)束顯露，勿使橈掌側(cè)動(dòng)脈的皮支出現(xiàn)受損，同時(shí)確認(rèn)動(dòng)脈來源調(diào)整皮瓣到合適的位置。依據(jù)患者的橈掌側(cè)固有動(dòng)脈的來源，分別結(jié)扎血管，使其與橈側(cè)神經(jīng)束、血管中分離，將神經(jīng)保留至原位。向遠(yuǎn)端掀起皮瓣，并分離至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的附近位置。

1.3 隨訪情況

1.3.1 外形：觀測術(shù)后拇指外形，并同健側(cè)正常拇指比較，詢問有無凍瘡、開裂、脫屑等恢復(fù)不佳情況。

1.3.2 出汗：強(qiáng)光下，觀察修復(fù)后，皮紋內(nèi)有無汗水。

1.3.3 拇指的觸覺、痛覺、辨別覺及質(zhì)地覺：①用大頭針、棉絮檢查痛覺、觸覺：②辨別覺：用圓規(guī)測定；③采用王澍寰法對質(zhì)地覺進(jìn)行測定：鑒別金屬、木質(zhì)；鑒別橡皮、木塊；鑒別棉布、呢絨；辨別尖圓。

1.4 觀察指標(biāo)。觀察并比較拇指的出汗情況、色澤、質(zhì)地、外形及綜合感覺，拇指指腹觸覺、痛覺、兩點(diǎn)辨別覺以及運(yùn)動(dòng)功能等，以及手術(shù)時(shí)間及出血量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。選用SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料以率表示，計(jì)算采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間及出血量對比。皮瓣全部成活，皮片全部成活。游離趾腹皮瓣的手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中出血量也較多，與其他方法相比，有明顯差異（P＜0.01），詳見表1。

表1 手術(shù)時(shí)間及其出血量對比

2.2 修復(fù)后的綜合質(zhì)地感覺比較。大魚際橈側(cè)逆行島狀瓣修復(fù)的質(zhì)地感覺明顯優(yōu)于食指背側(cè)皮瓣及交腹皮瓣（P＜0.05），詳見表2。

表2 修復(fù)后綜合質(zhì)地感覺比較

2.3 隨訪結(jié)果。隨訪發(fā)現(xiàn)，食指背側(cè)皮瓣及交腹皮瓣修復(fù)的皮膚色澤、質(zhì)地較差，其余方法各方面較為滿意。

3 討論

3.1 設(shè)計(jì)皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)及手術(shù)的注意事項(xiàng)。拇指大部分血供由橈動(dòng)脈供給，少數(shù)由尺動(dòng)脈供給[3-4]。橈動(dòng)脈在手背經(jīng)拇長展肌與拇短伸肌深面，穿行出解剖學(xué)的鼻咽窩，經(jīng)第一掌骨間隙近端的第一骨間背側(cè)肌，兩頭中間進(jìn)入手掌，穿間隙進(jìn)入手掌側(cè)后，分出拇主要?jiǎng)用}，在拇收肌斜頭的深面分成兩支。在近節(jié)指骨頸、甲根部形成形成指掌弓[5-6]。所以，拇指掌側(cè)動(dòng)脈及與兩條指背動(dòng)脈之間，形成的廣泛血管筋膜網(wǎng)是進(jìn)行手術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。據(jù)研究，拇指橈掌側(cè)動(dòng)脈主要來源分兩種[7-8]。I型占13.33%，來源于橈動(dòng)脈掌淺弓或掌淺支，在大魚際肌的淺面，向大魚際區(qū)發(fā)出5-9支皮支。Ⅱ型占86.67%，來源于拇主要?jiǎng)用}，穿過大魚際肌，從拇長屈肌腱與拇指橈側(cè)籽骨中間淺出，而后立刻向內(nèi)上方的位置，發(fā)出一粗大的返支。

正中神經(jīng)掌支外側(cè)支支配大魚際區(qū)皮膚內(nèi)側(cè)的感覺，橈神經(jīng)淺支和前臂外側(cè)皮神經(jīng)支配橈側(cè)。橈動(dòng)脈Ⅰ型來源患者的皮瓣可在大魚際近端靠近拇指尺側(cè)緣的延長線設(shè)計(jì)，多可攜帶正中神經(jīng)的掌支。Ⅱ型時(shí)應(yīng)偏向橈側(cè)，可攜帶神經(jīng)淺支及橈前臂外側(cè)皮神經(jīng)。

3.2 適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)?？捎糜谀粗溉睋p軟組織的修復(fù)，尤其適合用于拇指掌側(cè)的缺損[9]。最大的皮瓣4.1×2.8 cm，最小2.2×1.5 cm。特點(diǎn)：①皮膚厚度、外觀、色澤、質(zhì)地與指腹相似，綜合質(zhì)地感覺僅次于游離趾腹皮瓣；②皮瓣內(nèi)均帶皮神經(jīng)，將皮神經(jīng)和指神經(jīng)斷端吻合，感覺良好；③供區(qū)隱蔽，影響外觀及功能較??；④不需體位固定，不需斷蒂，術(shù)后10 d開始功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬，隨訪發(fā)現(xiàn)屈伸功能良好；⑤操作簡便，手術(shù)的時(shí)間短，且出血量少，成功率高。缺點(diǎn)：①不能重建指甲；②皮瓣位于遠(yuǎn)端或皮瓣切取較小的情況攜帶皮神經(jīng)困難。本研究選取帶血管神經(jīng)蒂大魚際橈側(cè)逆行島狀瓣對拇指軟組織缺損進(jìn)行修復(fù)，取得良好的效果，皮瓣的外形、質(zhì)地明顯改善。